Классификация ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет

(CDC, 1994)

 

Категория В – умеренно выраженные симптомы, категория С – тяжелая симптоматика (СПИД-индикаторные болезни, исключая лимфоцитарную интерстициальную пневмонию), состояния, определяющие диагноз СПИД.

На основании существующих классификаций нетрудно убедиться в том, что ВИЧ-инфекция чаще не имеет своего собственного, клинически очерченного статуса, ее клиническая картина в развернутой фазе болезни – это проявления тех, преимущественно вторичных, инфекций или опухолей, которые наслаиваются на организм с иммунологическим дефицитом. Поэтому сформировалось понятие «СПИД-ассоциированные заболевания», куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные, паразитарные, микотические или неопластические процессы, которые чаще всего являются клиническим проявлением ВИЧ-индуцированного вторичного иммунодефицита.

Клиническая картина . ВИЧ-инфекция, как и любое другое инфекционное заболевание, имеет фазовое развитие ( рис. 22), проходя стадии острого и хронического периода, будучи, по сути, медленной инфекцией (медленные вирусные инфекции – группа вирусных заболеваний человека и животных, характеризующихся продолжительным инкубационным периодом, своеобразием поражений органов и тканей, медленным течением со смертельным исходом).

 

Рис. 22 . Стадии развития ВИЧ-инфекции:

по осям ординат: содержание Т-лимфоцитов в 1 мл крови и вирусная нагрузка (копий/мл плазмы крови)

 

Инкубационный период , т. е. время от момента инфицирования до появления клинических симптомов, в традиционном понятии неприемлем для медленных инфекций. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Острая фаза болезни при ВИЧ-инфекции диагностируется крайне редко, поэтому, если клиническая картина острой фазы не выявляется, инкубационный период исчисляют от времени инфицирования до появления антител к ВИЧ.

Острая форма болезни может развиться через неделю после заражения ВИЧ, что, как правило, предшествует появлению антител в крови (фаза сероконверсии). Инкубационный период при развитии острой стадии чаще составляет 2 – 4 нед., хотя описаны наблюдения, когда антитела появляются через 6 – 8 нед., а иногда и через 8 мес. после инфицирования. При анализе длительности инкубационного периода у медицинских работников, инфицированных в случаях заражения уколом контаминированным ВИЧ инструментарием, выявлены колебания инкубационного периода от 3 нед. до 11 мес.

В типичных случаях антитела выявляются через 2 мес. после инфицирования. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставят на основании эпидемиологических данных, он может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот.

Острая инфекция (начальная стадия, стадия II, стадия первичных проявлений). В этот период активная репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и (или) выработки антител. Клиническую картину острой стадии ВИЧ-инфекции определяет сам вирус, проникающий в макрофаги. Проникая в них, он распространяется в регионарные лимфатические узлы, где выявляется через 2 дня, и в отдаленные органы (головной мозг, селезенку) спустя следующие 3 дня после инфицирования. Клинические проявления острой фазы ВИЧ-инфекции длятся от нескольких дней до 2 мес., и часто она остается нераспознанной вследствие сходства ее проявлений с симптомами гриппа и других распространенных инфекций. Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ-инфекции в течение 12 мес. после сероконверсии (появления антител к ВИЧ).

Острая стадия может протекать бессимптомно, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют (единственным проявлением развивающегося инфекционного процесса является образование антител к ВИЧ), с клиническими проявлениями без развития вторичных инфекций или с развитием вторичных инфекций. Когда острая фаза протекает без вторичных инфекций, ее картину характеризуют увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, уртикарные, папулезные, петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках. Иногда присоединяются увеличение печени, селезенки, диарея, асептический или серозный менингит.

Поскольку клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных с острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная или краснухоподобная картина отмечается у 15 – 30 % больных с острой ВИЧ-инфекцией. У большинства же развивается 1 – 2 перечисленных симптома в любых сочетаниях.

У отдельных больных могут возникать поражения аутоиммунной природы.

В целом, острую стадию ВИЧ-инфекции регистрируют у 50 – 90 % инфицированных лиц в первые 3 мес. после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ.

В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение содержания CD4+-лимфоцитов.

В случаях острой ВИЧ-инфекции с вторичными заболеваниями у больных на фоне формирующегося иммунодефицита, как следствие снижения количества CD4-клеток, развиваются вторичные заболевания: ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция, протекающие обычно легко и поддающиеся лечению, но могут развиться такие тяжелые варианты, как кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония и в редких случаях даже наступить смертельный исход.

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2 – 3 нед. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. У подавляющего большинства пациентов стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции переходит в субклиническую стадию, однако у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Субклиническая стадия (стадия III) характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4-клеток.

В крови обнаруживают антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутствовать.

Длительность субклинической стадии варьирует от 2 до 20 лет и более, составляя в среднем 6 – 7 лет. Так как инфекционный процесс прогрессирует, идет постепенное уменьшение количества CD4-клеток в среднем со скоростью 50 – 70 кл./мкл в год.

Стадия вторичных заболеваний (стадия IV) – продолжается репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4-клеток и истощением их популяции.

Клиническую картину этой стадии характеризуют развивающиеся на фоне стойкого и прогрессирующего иммунодефицита вторичные инфекции, в том числе обусловленные онкогенными вирусами злокачественные опухоли. Большинство вторичных инфекций относятся к группе оппортунистических, хотя в силу особенностей эпидемиологии ВИЧ-инфекции (в нашей стране среди инфицированных ВИЧ – большое число потребителей инъекционных наркотиков) у больных часто имеет место сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитами В и особенно С,3часто встречается туберкулез (в 1/3 случаев) как ре– или суперинфекция (у /4 больных с ВИЧ-инфекцией и картиной легочной инфекции она обусловлена микобактериями).

Риск развития туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией повышается в 6 – 26 раз.

В нашей стране туберкулез относится к наиболее частому патологическому состоянию у больных с ВИЧ-инфекцией. При этом на фоне развития острой фазы туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекицей репликация вируса возрастает в 160 раз, утяжеляя течение болезни.

С учетом спектра и тяжести вторичных инфекций стадию IV подразделяют следующим образом:

– стадия IV А (обычно развивается через 6 – 7 лет от момента заражения), для которой характерны бактериальные, микотические и вирусные поражения слизистых оболочек и кожи, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, количество CD4-лимфоцитов – около 350 клеток/мкл;

– стадия IV Б , (развивается через 7 – 10 лет от момента заражения), при которой поражения кожи носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению, в процесс вовлекаются внутренние органы, может развиться локализованная саркома Капоши, туберкулез, присоединяется лихорадка, появляется дефицит массы тела, возможно поражение периферической нервной системы; количество CD4-лимфоцитов – в пределах 200 – 350 кл./мкл;

– стадия IV В обычно развивается через 10 – 12 лет от момента заражения и характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, которые приобретают генерализованный характер, в процесс вовлекается ЦНС; количество CD4-лимфоцитов менее 200 кл./мкл.

Характерные для стадии IV вторичные заболевания могут исчезать, по крайней мере, на какое-то время. Поэтому в течение стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ или на фоне АРВТ при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

Терминальная стадия  (стадия V), под которой подразумевалось состояние, когда и больной, и врач не сомневались в финале болезни, была введена в клиническую классификацию ВИЧ-инфекции в 1989 г., т. е. в период ограниченных возможностей лечения болезни. В настоящее время в период, когда внедрена высокоактивная антиретровирусная терапия, даже у больных с количеством CD4-клеток, близким к нулю, и тяжелыми вторичными заболеваниями, лечение ВИЧ-инфекции не является бесперспективным, поэтому формулировка диагноза «ВИЧ-инфекция, терминальная стадия» не рекомендуется.

Согласно принятым принципам, при формулировке диагноза констатируют наличие ВИЧ-инфекции, указывают стадию и фазу болезни с указанием вторичных заболеваний.

Диагностика. Диагностику проводят только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов. Современные методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции включают в себя три подхода:

1) серологический:

– иммуноферментный анализ;

– иммуноблот;

2) генодиагностика:

– качественная ПЦР;

– количественная ПЦР (определение вирусной нагрузки);

– генотипирование;

3) иммунологический:

– количественное определение CD4– и CD8-клеток.

Использование указанных методов преследует 3 цели:

1) безопасность донорской крови;

2) эпидемиологический надзор;

3) диагностика ВИЧ-инфекции.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности: независимо от того, инфицирован ребенок или нет, у него в первые 6 – 12 (иногда до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения.  Спустя этот временной период у незараженных детей антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Поэтому о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте старше 18 мес. Но если ребенок не получал грудного кормления, отсутствие антител к ВИЧ в возрасте старше 12 мес. свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции.

 

«Золотой стандарт» лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции

 

Прогноз всегда серьезный, без лечения больные погибают в основном от вторичных инфекций или опухолей.

Лечение направлено на увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов. В основе лечения больных ВИЧ-инфекцией лежат:

1) базисная терапия, которую определяют стадия болезни и маркеры ее прогрессирования (содержание РНК ВИЧ и количество CD4-лимфоцитов), проводится она пожизненно, за исключением терапии в период острой ВИЧ-инфекции и при «аварийных» ситуациях;

2) терапия вторичных и сопутствующих заболеваний.

Помимо этого, лечение преследует цель снижения контагиозности пациента, что приводит к снижению риска передачи ВИЧ-инфекции при половых контактах и от инфицированной ВИЧ женщины ребенку во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Она также проводится в условиях риска передачи вируса от ВИЧ-инфицированного пациента медицинским работникам при возникновении аварийной ситуации во время оказания больному медицинской помощи. АРВТ уменьшает финансовые затраты, связанные с госпитализацией, лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента, наконец, снижает демографические потери, связанные со снижением репродуктивной способности и сокращением репродуктивного периода жизни больных.

Базисная терапия включает в себя АРВТ и химиопрофилактику вторичных заболеваний. АРВТ проводится по схемам так называемой высокоактивной терапии, когда больному одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов.

В современную практику высокоактивной АРВТ внедрены следующие группы противоретровирусных препаратов (в порядке внедрения в клиническую практику):

1) НИОТ ВИЧ; они блокируют процесс обратной транскрипции (синтез вирусной ДНК на матрице вирусной РНК); это измененные молекулы нуклеозидов или нуклеотидов;

2) ингибиторы протеазы ВИЧ, блокирующие процесс формирования полноценных белков ВИЧ, останавливая сборку новых вирусов;

3) ННИОТ, блокирующие необходимую для репликации обратную транскриптазу ВИЧ;

4) препараты, воздействующие на рецепторы, используемые вирусом для проникновения ВИЧ в клетку хозяина – ингибиторы фузии, или слияния, и ингибиторы хемокиновых рецепторов (CCR5);

5) препараты, блокирующие процесс встраивания провирусной ДНК в ДНК человека, с помощью фермента ВИЧ – интегразы – ингибиторы интегразы ВИЧ.

Из разработанных в мире препаратов с антиретровирусной активностью в России в настоящее время разрешены к применению 24 препарата (их список постоянно пополняется), в том числе 8 ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ из группы НИОТ (абакавир, диданозин, зидовудин, ламивудин, ставудин, тенофовир, фосфазид, эмтрицитабин, последний – в составе комбинированного препарата с тенофовиром), 4 – из группы ННИОТ (невирапин, рилпивирин, этравирин, эфавиренз), 9 препаратов из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (атазанавир, дарунавир, индинавир, лопинавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, типранавир, фосампренавир), 1 ингибитор слияния (энфувиртид), 1 ингибитор CCR5-рецепторов (маравирок) и 1 ингибитор интегразы ВИЧ (ралтегравир).

Разработано несколько схем АРВТ: схемы первого, второго и т. д. ряда и схемы резерва. По схеме первого ряда назначают препараты, которые ранее больной не получал, по схемам второго ряда назначают препараты в случае неэффективности терапевтической схемы первого ряда. Схемы третьего ряда назначают при неэффективности схем второго ряда. Помимо того, разработаны альтернативные схемы, которые назначают особым категориям больных или при непереносимости предпочтительной схемы. Это схемы резерва – нестандартные схемы, включающие препараты разных групп и применяемые при неэффективности схем второго и последующих рядов.

Также дифференцируют предпочтительные, альтернативные и приемлемые схемы АРВТ. Предпочтительные и альтернативные схемы включают в себя препараты с доказанной вирусологической эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью. Предпочтительные схемы, оптимальные по эффективности, более безопасны, экономичны и удобны для приема. Им уступают альтернативные схемы, но некоторым больным они более показаны, чем предпочтительные схемы терапии.

Определены показания для начала АРВТ:

1) наличие клинической симптоматики вторичных заболеваний, которая свидетельствует о наличии иммунодефицита;

2) снижение количества CD4-лимфоцитов в крови;

3) наличие и выраженность репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови (вирусная нагрузка). Обычно речь идет о пациентах со стадией заболевания IIВ, IV и V независимо от количества CD4 и РНК ВИЧ в крови;

о пациентах с числом CD4-лимфоцитов менее 350/мкл вне зависимости от стадии и фазы болезни. Помимо того, АРВТ проводят пациентам с количеством CD4-лимфоцитов (350…500)/мкл (В2) при вирусной нагрузке больше 100 000 копий/мл; лицам старше 50 лет, больным ХГС, больным с хроническим заболеванием почек, больным туберкулезом.

Пример предпочтительной схемы АРВТ первого ряда: 2 НИОТ (фосфазид или абакавир, или тенофовир, или зидовудин + ламивудин, или тенофовир/эмтрицитабин в сочетании с 1 ННИОТ (эфавиренз).

Подбор схемы лечения больных, ее замена при отсутствии эффекта или токсичности препаратов, а следовательно, в целом эффективность терапии во многом зависят от опыта врача-специалиста, его квалификации. Поэтому в нашей стране лечение больных проводят специалисты территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Диспансеризация. Своевременно начатое лечение и приверженность к нему в дальнейшей жизни больного во многом определяют характер течения болезни. Поэтому диспансеризации отводится важная роль, осуществляет ее у взрослых инфекционист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а наблюдение за детьми осуществляет педиатр Центра СПИДа или педиатр первичного звена под методическим руководством врача Центра СПИДа. При этом проводятся плановые консультации врача-инфекциониста и врачей других специальностей, лабораторные и инструментальные исследования.

Учет по поводу ВИЧ-инфекции включает в себя:

– определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции;

– выявление показаний к АРВТ;

– выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;

– выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;

– выявление сопутствующих заболеваний (в том числе связанных с ВИЧ-инфекцией), определение их тяжести и необходимости лечения;

– психосоциальную адаптацию пациента.

Лабораторные исследования включают в себя определение абсолютного количества CD4-лимфоцитов в крови, определение количества РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови, клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула); анализ крови биохимический (общий белок, креатинин, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, глюкоза, лактатдегидрогеназа, g-глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды, панкреатическая амилаза или липаза, общий (клинический) анализ мочи, серологическое исследование на гепатит В (HВsAg, антитела IgG к HBcor), серологическое исследование на гепатит С (антитела IgG к ВГС); серологическое исследование на сифилис.

 

Глава 10

⇐ Предыдущая36373839404142434445Следующая ⇒

Поделиться: