ВРОЖДЕННАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

 

Как отмечали участники 16-го Съезда педиатров России в 2009 г., в стране, хотя и имеет место тенденция к улучшению, но сохраняется кризисная демографическая ситуация, особенно в отношении детей, прежде всего в возрасте до 5 лет, что в значительной степени обусловлено факторами риска перинатального характера и инфекционных болезней, в том числе внутриутробного инфицирования. По данным многих авторов, в стране в период 2001 – 2009 гг. заболеваемость перинатальной инфекцией колебалась в пределах 24,3 – 18,8 на 1000 новорожденных.

Парадоксальная реакция складывается в России в настоящее время: наметившаяся тенденция к увеличению рождаемости и снижению перинатальной смертности сочетается с ухудшением качества здоровья новорожденных, увеличением доли врожденных пороков и инфекционных болезней среди причин младенческой смертности. Во многом это связано с высокой инфицированностью взрослого населения вирусами, бактериями и простейшими, что определяет значительную распространенность внутриутробного инфицирования новорожденных. К счастью, в большинстве случаев внутриутробное инфицирование не сопровождается развитием инфекционного заболевания.

В Санкт-Петербурге на протяжении ряда десятилетий проводится детальный анализ результатов патологоанатомических вскрытий в детских и перинатальных прозектурах со специальным анализом инфекционных болезней у разных контингентов плодов и детей (работы патоморфологов А. В. Цинзерлинга и его учеников, совместные работы В. А. Цинзерлинга и В. Ф. Мельниковой, работы 90-х гг. ХХ в. сотрудников НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта С. А. Селькова, Т. В. Беляевой, Г. Н. Веденеевой и др.). С 2008 г. в НИИ детских инфекций функционирует отдел врожденной инфекционной патологии (возглавляет проф. В. В. Васильев).

Врожденная инфекция – инфекционные заболевания, развившиеся в перинатальный период, т. е. инфекции эмбриона (до 9-й недели беременности), плода (с 9-й недели беременности до родов) и новорожденного в первые 7 дней жизни, так как понятие «перинатальный период» включает в себя антенатальный (дородовый), интранатальный (непосредственно роды) и постнатальный (7 дней после родов) периоды.

Наряду с перинатальной заболеваемостью учитывают перинатальную смертность – статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорожденного в период от 22-й недели беременности до 7 сут после рождения (перинатальный период) на 1000 родившихся. Перинатальная смертность включает в себя случаи мертворождения, а также ранней младенческой смерти, т. е. до 7 полных суток от рождения. Следует акцентировать внимание на то, что в России до 2012 г. перинатальная и младенческая смертность рассчитывалась иначе, а именно: включались только дети, умершие до рождения, массой более 1000 г, и сроком гестации от 28 нед. Регистрация младенцев, родившихся с более низкими показателями, осуществлялась только после того, как они проживут 7 дней. С 2012 г. в стране введены критерии, рекомендованные ВОЗ, согласно которым, в статистике перинатальной смертности учитываются все плоды массой от 500 г или сроком от 22 полных недель гестации, а также новорожденные до 7 дней жизни. После перехода на новые правила регистрируемая младенческая смертность в России выросла на 18,3 %.

Перинатальная смертность в России постоянно снижается, но она выше, чем в развитых странах: в 2002 г. она составляла 12,1 ‰, в 2003 г. – 11,2 ‰, в 2004 г. – 10,6 ‰, в 2005 г. – 10,2 ‰, в 2006 г. – 9,7 ‰. В связи с вступлением в силу в 2012 г. новых медицинских критериев живорождения, которые предполагают регистрацию детей с массой тела более 500 г, зафиксировано повышение показателей младенческой смертности за январь – апрель 2012 г. до 8,4 на 1000 родившихся живыми (8,4 ‰) против 7,1 ‰ в 2011 г.

Снижение перинатальной смертности в России в 2002 – 2006 гг. сопровождалось неблагоприятными изменениями ее структуры, а именно устойчивым ростом доли антенатально погибших плодов, достигшей в 2005 г. 80,3 % среди всех родившихся мертвыми, что отражает дефекты пренатальной медицинской помощи. Увеличение доли мертворожденных при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода, недочеты в ведении родов и реанимационной помощи новорожденным.

В структуре всей перинатальной смертности удельный вес антенатальных потерь в стране увеличился с 34,5 % в 1991 г. до 50,1 % в 2005 г., что свидетельствует о снижении качества наблюдения за беременными. Важно, что в большинстве случаев гибель плода до начала родовой деятельности наступает в условиях акушерского стационара, что свидетельствует о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных в родильных домах.

В период беременности выделяют критические периоды внутриутробного развития человека, т. е. периоды внутриутробной жизни зародыша и плода, когда повышена чувствительность развивающегося организма к воздействиям факторов внутренней и внешней среды (алкоголю, никотину, наркотикам, рентгеновскому облучению, лекарственным препаратам и др.):

1) время развития половых клеток – овогенез и сперматогенез;

2) момент слияния половых клеток – оплодотворение;

3) имплантация зародыша (6 – 7-е сутки эмбриогенеза);

4) время усиленного роста и развития головного мозга (15 – 20-я неделя беременности);

5) момент рождения ребенка.

Этими периодами определяется и исход случившегося инфицирования: выкидыш, врожденные пороки развития или острый инфекционный процесс у новорожденного.

Внутриутробная инфекция является основной причиной перинатальной смерти. Так, 80 % инфекционных фетопатий заканчиваются летально, а у выживших детей обычно отмечаются тяжелые поражения различных органов, прежде всего головного мозга и печени. Около 60 – 70 % зародышей погибают и элиминируются еще до диагностики беременности, т. е. почти 2/3 случаев зачатий завершаются гибелью гамет и бластоцист. Около 90 % спонтанных абортов происходят в I триместре беременности.

Хотя врожденные инфекции существуют десятки тысяч лет, достигнуты значительные успехи в различных областях медицины, проблема остается весьма актуальной и в наше время. Это обусловлено высокой частотой врожденных инфекций (до 25 % всех живорожденных), нередкой инвалидизацией детей, перенесших врожденные инфекции (до 30 – 33 %), значительным экономическим ущербом (до 10 – 12 млрд рублей ежегодно), связанным с затратами на диагностику, лечение, динамическое диспансерное наблюдение за такими детьми, их социальную адаптацию. Врожденные инфекции характеризуются полиэтиологичностью, полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием патогномоничных признаков. Эти особенности определяют необходимость применения комплексного подхода к диагностике вирусных инфекций на разных этапах развития ребенка, что особенно важно в случаях микст-инфекций, частота которых достигает 80 %.

За последние 50 лет, благодаря научным достижениям, внедренным в практику, удалось существенно повысить качество антенатальной диагностики, разработать и внедрить способы медикаментозной профилактики и антенатальной терапии врожденных инфекций.

Введение ревакцинации против краснухи для девочек пубертатного возраста позволило не только резко снизить заболеваемость в этой группе населения, но и свести частоту врожденной краснухи до единичных регистрируемых случаев.

Широкое применение методов визуализации (УЗИ с высоким разрешением, КТ, МРТ), инвазивных методик получения биологических образцов плода, плодных оболочек, последа (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кордоцентез) в сочетании с применением высокочувствительных методов детекции инфекций (ПЦР, хемилюминесцентный анализ, иммуногистохимические исследования и т. д.) позволяет сегодня реально осуществлять раннюю диагностику врожденных инфекций.

Расширение диагностических возможностей привело к дальнейшему развитию способов антенатальной профилактики и лечения врожденных инфекций. Появление на рынке значительного количества иммуномодулирующих средств расширило возможности лечения беременных с острыми (обострениями хронических) заболеваниями, вызванными герпесвирусами, тем самым в определенной степени снизив риск этих врожденных инфекций.

Вместе с тем существует ряд аспектов проблемы, нуждающихся в дальнейшем изучении. В первую очередь это относится к прогнозу риска развития врожденных инфекций, так как именно степень риска определяет тактику ведения беременности, родов, послеродового периода, перечень диагностических и лечебных мероприятий у ребенка раннего возраста.

На адекватность прогноза риска развития врожденных инфекций, раннюю этиологическую верификацию диагноза негативно влияет недостаточное взаимодействие и отсутствие преемственности между системой оказания акушерско-гинекологической помощи и службой инфекционистов. Объем и порядок обследования беременных, определенный в действующих нормативных документах, нередко не позволяет достоверно выявлять факторы риска врожденных инфекций в пренатальном периоде, даже при участии в этом процессе инфекциониста.

Эти обстоятельства в сочетании с недостаточно разработанными критериями диагностики врожденных инфекций у детей раннего возраста обусловливают факты поздней диагностики и, как следствие, неблагоприятное течение заболеваний.

Существует серьезная проблема и в терминологии. Широко распространенный термин «внутриутробная инфекция», с точки зрения семантики, имеет одно значение – инфекция, приобретенная (или проявившаяся) в период пребывания плода в полости матки. Однако известно, что в целом ряде случаев заражение плода наступает при прохождении через родовые пути, т. е. вне полости матки (вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция, хламидийная инфекция и др.). При наступившем заражении у ребенка разовьется инфекционное заболевание, являющееся врожденным (заражение произошло до родов, ребенок с ним родился), но не внутриутробным. В отечественной практике все инфекции по способу заражения делятся на приобретенные и … врожденные (не внутриутробные!). Поэтому представляется более правильным внутриутробные инфекции рассматривать как составную часть врожденных инфекций.

Довольно часто используются такие термины, как «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». При этом под внутриутробным инфицированием рекомендуется понимать только проникновение микроорганизмов к плоду и его заражение при отсутствии признаков и проявлений инфекционной болезни плода. Диагноз внутриутробного инфицирования у новорожденного в этом случае ставят на основании выделения возбудителя из организма новорожденного, выявления антител IgM и низкоавидных антител IgG к возбудителям инфекции в пуповинной крови. Внутриутробное инфицирование плода не означает неизбежного развития инфекционного заболевания с соответствующими клиническими проявлениями. Некоторые авторы считают, что существует некая «быстрая элиминация инфекционного агента», вообще не сопровождающаяся реакцией макроорганизма.

Внутриутробную инфекцию предлагается понимать как реализацию внутриутробного инфицирования в виде клинического проявления инфекционного заболевания, которое может быть выявлено у плода и новорожденного.

Такой подход совершенно не соответствует современным представлениям об иммунитете и инфекционном процессе.

Если заражение вызвало реакцию иммунной системы в виде выработки специфических антител, то пациент (при отсутствии клинически значимых проявлений) переносит инаппарантную форму инфекционного заболевания. Следует также понимать, что любая форма врожденной инфекции, в том числе инаппарантная в раннем периоде жизни, может в определенных условиях манифестировать с весьма серьезными последствиями. Типичный пример – реактивация врожденного латентного токсоплазмоза в пубертатном периоде с развитием хориоретинита.

То, что мы не видим «значимой» реакции на внедрение инфекционного агента, не означает, что ее нет. В этой ситуации следует предполагать (допускать), что имеющийся сегодня уровень развития средств и методов детекции реакций макроорганизма недостаточен для решения этих задач.

Ряд авторов, помимо «быстрой элиминации инфекционного агента», предлагают выделять «инфекционную болезнь» (протекающую в манифестной, инаппарантной и субклинической формах) и «носительство». Иммунологи и инфекционисты давно доказали (в частности, на примере «носительства антигена HBs»), что за этим термином, как правило, скрывается хроническое заболевание в стадии ремиссии.

Причины недостаточного понимания особенностей инфекционного процесса обусловлены существующими организационно-методическими подходами: уровень подготовки по специальности «инфекционные болезни» лиц, организующих и реализующих борьбу с врожденными инфекциями (в соответствии с руководящими документами), не соответствует уровню развития современной инфектологии; привлечение специалистов в области особенностей инфекционных болезней у беременных в этом процессе не предусмотрено теми же документами, специальность «педиатр-инфекционист» отсутствует как категория, а подготовка самих инфекционистов в области инфекционных болезней у беременных и врожденных инфекций нередко оставляет желать лучшего.

Важным направлением исследований является поиск методов и средств лечения беременных с признаками ЦМВИ и детей раннего возраста с врожденной ЦМВИ.

Лечение беременных иммуномодуляторами не предупреждает передачи инфекции, особенно при острой ЦМВИ, практика применения противовирусных препаратов ограничена. То же самое относится к детям: разрешенные противовирусные препараты дают тяжелые побочные эффекты, специфические иммуноглобулины дорого стоят, а валацикловир не проходил клинических исследований у детей раннего возраста.

Значительные трудности связаны с практическим применением статей МКБ-10 в отношении врожденных инфекций.

По МКБ-10, врожденные инфекции сгруппированы в подрубриках Р.23 («Врожденная пневмония») и Р.35 – Р.39 («Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода»).

Анализ показывает, что к врожденным инфекциям могут относиться заболевания из классов I (А.50 – врожденный сифилис) и XVI (Р.23 – врожденная пневмония; Р.35 – врожденные вирусные болезни; Р.36 – бактериальный сепсис новорожденного; Р.37 – другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни; Р.39 – другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода).

XVI класс МКБ-10 называется «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» и, соответственно, охватывает промежуток времени от 28-й недели беременности до 168 ч жизни новорожденного. Следуя логике МКБ-10, к категории врожденных инфекций могут относиться заболевания, выявленные в раннем неонатальном периоде жизни (первые 7 сут). Отсюда следует, что в случае выявления у новорожденного ЦМВИ на 8-е сутки жизни, она не является врожденной. При этом известно, что врожденная ЦМВИ может манифестировать через 3 мес. после рождения и позже.

Особого внимания заслуживает применение статей раздела Р.39 – «Другие инфекционные болезни , специфичные для перинатального периода» (курсив наш). Сюда отнесены неонатальный инфекционный мастит, конъюнктивит и дакриоцистит новорожденного; внутриамниотическая инфекция плода, неклассифицированная в других рубриках; инфекции мочевых путей, кожи новорожденного; уточненные и неуточненные инфекции, специфичные для перинатального периода. Смешалось все: и возраст, и хирургические инфекции, и поражения органа зрения инфекционными агентами (трахома – собственно инфекционное заболевание – относится к классу I).

В силу указанных обстоятельств, а также известных сложностей с верификацией инфекционных заболеваний у детей первых месяцев жизни (особенности иммуногенеза, эффективность методов), достоверно говорить о врожденной инфекции удается только в отношении новорожденных, реже – детей в возрасте до 3 мес. жизни.

Документированные признаки заражения плода или новорожденного (выделение возбудителя, обнаружение генома, выявление специфических IgA, IgM) при отсутствии клинических проявлений являются основанием для постановки диагноза инаппарантной (латентной) формы соответствующего заболевания, но не для использования термина «врожденное инфицирование». При этом относить имеющееся у ребенка заболевание к группе «врожденных» и присваивать классификационную категорию по МКБ-10 целесообразно только по результатам комплексного обследования с учетом возраста, состояния здоровья родителей и других факторов.

Трудности этиологической верификации врожденных инфекций у детей демонстрирует рис. 23.

Этиология врожденных инфекций установлена только в 42 % случаев, 22 % всех врожденных инфекций – ЦМВИ (моно– и микст-). Высокая доля врожденного токсоплазмоза связана, видимо, с элементами гипердиагностики. Следует отметить, что обследование на ЦМВИ не входит в перечень обязательных во время беременности.

 

Рис . 23. Этиологическая структура врожденных инфекций:

амбулаторная практика ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА, 2005 – 2009 гг., %): 1  – не верифицировано; 2  – ЦМВИ-моно; 3  – токсоплазмоз; 4 – ЦВМИ-микст; 5 – ВПГ+ВЭБ; 6  – хламидиоз, микоплазмоз; 7 – краснуха

 

C 2010 г. в НИИ детских инфекций реализуется программа по комплексной оценке риска врожденных инфекций, ранней диагностике и лечению (схема 2).

В результате реализации программы установлено, что при первичном обследовании (6 – 12 нед. гестации) антитела к вирусу краснухи отсутствуют у 20 % беременных, к токсоплазмам – у 54 %, к ЦМВ – у 26 %, к парвовирусу B19 – у 46 %.

При обследовании первых 70 беременных диагностированы 5 случаев острой ЦМВИ, 10 – ее реактивации, 4 случая острой парвовирусной инфекции, 22 случая урогенитального кандидоза и т. д. Всем беременным с рисками врожденной инфекции рекомендовалось лечение, в том числе противовирусными препаратами (со II триместра), с последующим наблюдением и лабораторным мониторингом.

Среди родившихся детей документировано по одному случаю врожденного кандидоза и ЦМВИ.

Таким образом, проблема врожденных инфекций далека от решения. Основными направлениями деятельности по снижению риска их развития и последствий должны быть:

– расширение спектра исследований у беременных в рамках обязательного медицинского страхования;

– пересмотр сроков обследования и кратности;

– введение современных унифицированных количественных и полуколичественных методов исследований;

– максимально широкое участие инфекциониста, имеющего достаточную квалификацию и соответствующую подготовку, в интерпретации результатов обследования, разработке тактики ведения беременной и родов;

– усиление роли вакцинопрофилактики;

– обеспечение преемственности результатов в системе «женская консультация – родильный дом – детская поликлиника – стационар».

 

Схема 2 . Программа «Клинико-лабораторная диагностика врожденных инфекций» (НИИ детских инфекций)

 

 

Краснуха

 

Общие сведения и термины. Краснуха – вирусная инфекция, поражающая преимущественно детей в возрасте от 2 до 10 лет и характеризующаяся у них, как правило, острым доброкачественным течением с умеренно выраженными лихорадкой и интоксикацией, лимфаденопатией, мелкопятнистой сыпью. Особенностью инфекции является более тяжелое течение у взрослых и высокий риск тяжелых поражений плода при ее развитии у беременных.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (и методическими указаниями 3.1.2.2356-08 «Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой») принято различать следующие формы врожденной краснухи.

Врожденная краснушная инфекция – заболевание ребенка (новорожденного), у которого обнаружены IgM к вирусу краснухи, но отсутствуют клинические симптомы, характерные для СВК, мать ребенка в период беременности перенесла краснуху или заболевание, подозрительное на нее.

Клинический случай СВК – случай заболевания, при котором имеются два и более проявлений из группы А (катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, нарушение слуха, пигментная ретинопатия) или одно из А и одно и более из группы Б (пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, желтуха в течение 24 ч после рождения).

Лабораторно подтвержденный случай СВК – ребенок с клиническими проявлениями СВК, в сыворотке крови которого обнаружены IgM к вирусу краснухи.

В развитых странах СВК встречается редко. Наибольшее число случаев (8) за последние годы зарегистрировано в 2005 г. в Румынии.

Этиология. Возбудитель краснухи – РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Rubivirus семейства Togaviridae , впервые выделен в клеточной культуре в 1962 г.

Плеоморфные частицы вируса диаметром около 60 нм включают в себя нуклеокапсид и окружающую его липидную оболочку с гликопротеинами. Геном вируса содержит однонитчатую РНК линейной формы, состоящую из 10 000 нуклеотидов. На суперкапсиде имеются молекулы гликопротеида Е1, который обладает гемагглютинирующими свойствами, и Е2, который играет важную роль при проникновении вируса в клетку. Известен всего один серовариант вируса. Вирус краснухи содержит нейраминидазу, легко разрушается под действием детергентов, УФ-лучей, в кислой (рН ниже 5,8) и щелочной (рН выше 8,1) среде, неустойчив при комнатной температуре, но хорошо сохраняется при замораживании.

Эпидемиология.  Источником инфекции являются больные различными формами краснухи – приобретенной и врожденной. Дети с врожденной краснухой выделяют вирус на протяжении от нескольких месяцев до 11/2 лет.

Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный; вирус выделяется во внешнюю среду от больного человека с капельками носоглоточной слизи. Кроме того, инфекция передается вертикально от матери к плоду.

Естественная восприимчивость человека к краснухе высокая; исключение составляют дети первого года жизни, имеющие пассивный иммунитет, полученный от матери. Переболевшие краснухой приобретают стойкий, как правило, пожизненный иммунитет. Вакцинация против краснухи также способствует развитию продолжительного иммунитета. Однако возможны и реинфекция, и первичное заражение после вакцинации.

В исследованиях, проведенных в Турции (2007 г.), было выявлено, что среди беременных женщин IgG к вирусу краснухи выявлены в 96,1 %, IgM – в 0,2 % (4 случая из 1972 наблюдений) и одновременное наличие антител этих классов – в 1,8 % случаев. Сходные данные были получены в Бразилии.

В Российской Федерации введение в Национальный календарь третьей вакцинации от краснухи привело к тому, что в настоящее время в стране регистрируются лишь единичные случаи врожденной краснухи.

Сезонный подъем заболеваемости наблюдается в марте – июне.

Патогенез и патоморфология. Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка дыхательных путей. Вирус сначала репродуцируется в шейных лимфатических узлах, которые увеличиваются уже в конце инкубационного периода. Гематогенная диссеминация и тропизм вируса к дерме приводят к появлению сыпи и поражению внутренних органов. При тяжелых формах болезни в патологический процесс вовлекается ЦНС, что приводит к развитию менингита, энцефалита. Вирус краснухи передается трансплацентарно, вызывая поражение последа и плода, что может привести к резорбции плода, выкидышу, мертворожденности, многосистемному инфекционному заболеванию или бессимптомной инфекции у новорожденного.

Л. Л. Нисевич (2000) отмечает, что антигены вируса краснухи выявляются у 63 % плодов и умерших новорожденных детей с признаками эмбриофетопатий. О. В. Островская (2004 – 2007) обнаружила геном вируса краснухи методом ПЦР в аутопсийном материале плодов и новорожденных (118 наблюдений) в 3,8 % случаев. Следует отметить, что такая высокая частота обнаружения генома вируса в аутопсийном материале не коррелирует с крайне редкой верификацией врожденной краснухи у живущих детей (в ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА за 5 лет – одно наблюдение).

Поражение плода на ранних сроках гестации обусловлено проникновением вируса через плаценту, непосредственным поражением различных отделов ЦНС (оболочки, головной и спинной мозг). Повреждающее действие вируса краснухи реализуется в замедлении или прекращении дифференцировки клеток мозга путем ингибирования митоза и изменения эндоплазматической структуры. Важной патогенетической особенностью поражения ЦНС является размножение вируса краснухи в эндотелии мозговых сосудов, что приводит к их последующему сужению, разрушению и образованию очагов некроза в ткани мозга. При краснушных эмбриопатиях морфологически обнаруживаются ангиопатия и цитолиз при слабой воспалительной реакции нервной ткани.

Вирус краснухи способен длительно персистировать в клетках головного мозга плода и после рождения обусловить развитие хронического заболевания с прогредиентным течением – ПСПЭ с летальным исходом.

При ПСПЭ обнаруживаются альтеративные и деструктивные процессы в нервных клетках, образование глиальных узелков в коре мозга, астроцитоз. Для вируса краснухи характерно внутриклеточное персистирование с накоплением вирионов в цитоплазме клеток. В этой ситуации вирус защищен от воздействия вируснейтрализующих антител и ИФН.

Большинство детей выделяют вирус, который может быть изолирован из мочи и носоглоточных смывов в течение первого года жизни, несмотря на присутствие материнских антител класса IgG и выработку антител класса IgМ самим ребенком.

Клиническая картина. Приобретенная краснуха протекает циклично, как острое инфекционное заболевание. Инкубационный период – 11 – 24 дня.

У части больных первым признаком краснухи является мелкопятнистая сыпь розового цвета, возникающая на фоне неизмененной кожи, при этом лихорадка, интоксикация отсутствуют. У некоторых пациентов заболевание начинается с недомогания, головной боли, болей в суставах, мышцах, с кратковременного повышения температуры тела. Сыпь появляется на 1 – 3-й день болезни и распространяется по всему телу. Она имеет мелкопятнистый характер, появляется прежде всего на лице, после чего быстро распространяется на туловище и затем на конечности. На мягком нёбе можно увидеть точечную энантему (пятна Форхгеймера). В отличие от экзантемы при кори, элементы сыпи почти никогда не сливаются, они значительно бледнее, держатся около 3 дней и исчезают без пигментации и шелушения.

Характерный признак краснухи – генерализованная лимфаденопатия. Особенно часто увеличиваются заднешейные и затылочные лимфатические узлы. Лимфаденопатия может возникать за неделю до появления сыпи и наблюдаться в течение 12 – 14 дней.

У 25 – 30 % людей краснуха протекает без сыпи и сопровождается лишь лимфаденопатией, незначительными лихорадкой и интоксикацией.

В периферической крови – нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз, обнаруживаются плазматически клетки. Биохимические показатели не изменяются.

Краснуха может протекать в инаппарантной форме, клиническая диагностика которой невозможна.

Клиническая картина краснухи у беременных не отличается от таковой у небеременных.

Врожденная краснуха. Поскольку манифестное течение врожденной краснухи в период новорожденности имеет место только у 15 – 25 % детей с внутриутробным инфицированием, истинная частота этого патологического состояния остается недостаточно изученной.

Австралийский офтальмолог Норманн Грегг в 1941 г. доказал наличие связи между краснухой у беременной и врожденными уродствами плода, описал врожденную катаракту, пороки сердца и нейросенсорную глухоту (триада Грегга) у детей, матери которых перенесли краснуху в ранние сроки беременности.

Проявления симптомокомплекса врожденной краснухи (англоязычный термин – congenital rubella syndrome  – CRS) зависят от срока инфицирования плода. При инфицировании плода на ранних сроках развития, особенно в первые 8 нед. беременности (т. е. в критическую фазу органогенеза), возникают множественные аномалии (истинные пороки). Поражаются сердце, органы слуха, зрения, кости черепа, конечностей. Среди таких младенцев отмечается очень высокий процент перинатальной смертности.

Наиболее частыми видами врожденных аномалий, обусловленных заражением женщины краснухой после I триместра беременности, являются глухота и ретинопатия. Несколько реже встречаются увеличение печени и селезенки, геморрагический синдром, признаки гепатита, пневмонии.

Выраженность проявлений врожденной краснухи может варьировать в разные периоды развития и жизни ребенка и взрослого. Так, глухота, возникающая у 70 – 90 % детей, может проявиться спустя несколько лет после рождения как единственное проявление вирусных инфекций; быть полной или частичной, униили билатеральной.

Выявлено, что у 80 % детей с СВК возникают неврологические нарушения. Наиболее часто при рождении обнаруживаются микроцефалия, которая сочетается с маленькими ростом и массой тела ребенка, сонливость, раздражительность, замедленность моторики, бульбарно-псевдобульбарный синдром.

На ранней стадии развития обнаруживаются признаки низкой коммуникабельности со сниженной степенью активности. Олигофрения, моторные нарушения, патологическое установки и гиперкинезы, эпилептические припадки выявляются позднее, по мере прогрессирования заболевания. У некоторых пациентов развивается шизофреноподобный синдром, в 6 % случаев – аутизм.

Очаговые симптомы поражения ЦНС являются следствием фокального разрушения нервной ткани в результате сосудистых повреждений. Частыми являются также тяжелые поражения слуха периферического (50 – 75 %), реже – центрального характера, поражения глаз (20 – 50 %) в виде ретинопатии с характерным изменением сетчатки («соль с перцем»), катаракты, интерстициальная пневмония, повреждение костей и изменения кожи («пирог с ежевикой»), тиреоидит, диабет и прогрессирующие неврологические расстройства.

Наиболее тяжело протекает ПСПЭ, манифестирующий в первые годы жизни. Заболевание развивается в основном у мальчиков и характеризуется прогрессирующим нарушением интеллекта и двигательными расстройствами. Первые симптомы проявляются замедлением речи, которая постепенно становится невнятной, появляются миоклонические подергивания мышц, больше лица, прогрессирует слабоумие. Одновременно повышается мышечный тонус, появляются атаксия, парезы, присоединяются эпилептические припадки и панагнозия. Течение заболевания при развитии ПСПЭ всегда неблагоприятное – со смертельным исходом через 11/2– 2 года.

Среди пороков сердечно-сосудистой системы регистрируются незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, тетрада Фалло и др. Со стороны органа зрения могут наблюдаться катаракта, ретинопатия, микрофтальмия, глаукома, хориоретинит.

К отсроченным проявлениям относится сахарный диабет 1-го типа, выявляемый у 20 % детей с этим синдромом и обусловленный вирусным и аутоиммунным поражением клеток поджелудочной железы.

К числу редких проявлений относятся помутнение роговицы, аномалии дерматоглифики, генерализованная лимфаденопатия, недостаточность гормона роста, гемолитическая анемия, гепатит, поражения щитовидной железы, «болезнь позднего развития», поражения миокарда, выраженная миопия, пневмония.

Диагностика приобретенной краснухи в типичных случаях не представляет трудностей и основывается на клинической картине заболевания, характерных изменениях гемограммы. Однако, в соответствии с требованиями руководящих документов, каждый случай краснухи подлежит обязательной регистрации и, соответственно, этиологической верификации. Этиологическая верификация осуществляется путем выявления специфических IgM в сыворотке крови методами ИФА или хемилюминесцентного анализа. При отсутствии беременности достаточно однократного исследования, при выявлении специфических IgM в количестве, превышающем порог чувствительности реакции в 2 раза и более, диагноз краснухи ставят окончательно.

Обследование беременных для выявления риска развития врожденной краснухи предписано приказом МЗ № 50 от 2003 г., однако данный документ не регламентирует методы исследований и интерпретацию полученных результатов.

С практической точки зрения, следует руководствоваться следующими принципами.

1. Обследование для выявления риска развития врожденной краснухи (и ряда других вирусных инфекций, см. далее) должно быть проведено немедленно  после принятия женщиной решения о сохранении данной беременности. Оптимальный срок обследования – до 10-й недели гестации.

2. Обследование должно включать в себя исследование сыворотки крови на наличие антител к вирусу краснухи с последующим консультированием инфекциониста .

3. Исследование сыворотки крови на наличие антител к вирусу краснухи проводится методами ИФА или хемилюминесцентного анализа с одновременным определением специфических IgM и IgG количественными методиками с указанием порогов чувствительности методов.

4. Консультируя беременную по поводу оценки риска врожденной краснухи, инфекционист, ДО оценки результатов лабораторного исследования, должен вы яснить, болела ли женщина краснухой (со слов и по анализу медицинских документов); если да, то когда и как подтвержден диагноз; вакцинальный анамнез по краснухе (прививочный сертификат); имелись ли клинические проявления, сходные с таковыми приобретенной краснухи в течение последних 6 мес.; существуют ли эпидемические предпосылки к заражению (характер работы, наличие в окружении детей и т. д.).

5. Если в медицинских документах содержатся сведения, позволяющие сделать вывод о наличии протективного иммунитета (в анамнезе – верифицированная краснуха, полная вакцинация против краснухи), то риск врожденной краснухи практически отсутствует.

6. Если данных недостаточно или они сомнительны (не верифицированная краснуха, неполная вакцинация, нет сведений о перенесенной краснухе и т. п.), то при интерпретации результатов лабораторных исследований необходимо учитывать следующее:

1) отсутствие в сыворотке крови антител к вирусу краснухи свидетельствует об отсутствии иммунитета и высоком риске врожденной краснухи при заражении во время беременности;

2) обнаружение специфических IgG при отсутствии IgM свидетельствует о том, что женщина ранее перенесла краснуху или вакцинирована против нее и имеет иммунитет, напряженность которого в случае реинфицирования достаточна для предупреждения заражения плода; в этом случае клинико-лабораторный мониторинг по краснухе во время беременности не проводится;

3) обнаружение в сыворотке крови специфических IgM характерно для первичной инфекции или реинфекции; в первом случае специфические IgG отсутствуют или определяются в небольшом количестве (и с низкой авидностью), во втором – в большом количестве (и (или) с высокой авидностью) при малых количествах IgM.

В этой ситуации показано повторное исследование сыворотки крови через 10 – 12 дней. При первичной инфекции нарастает количество как IgM, так и IgG, при реинфекции – количество антител практически не изменяется или IgM перестают определяться.

При реинфекции ставят диагноз «реинфекция вирусом краснухи», рекомендуется проводить УЗИ плода в динамике. При первичной инфекции ставят диагноз «приобретенная краснуха».

Другие методы диагностики приобретенной краснухи (ПЦР, иммуногистохимические, выделение вируса) на практике используются редко вследствие их высокой стоимости и требований к обеспечению технологии процессов.

Антенатальная диагностика врожденной краснухи. Необходимость в антенатальной верификации врожденной краснухи возникает, если беременная переносит краснуху или она не обследована на наличие антител к вирусу краснухи, нет данных о вакцинации, а по результатам УЗИ плода предполагается врожденная инфекция (в том числе краснуха). Для верификации диагноза могут использоваться обнаружение антигенов, антител (серологические и иммуногистохимические методы), генома (ПЦР), выделение вируса (на культурах клеток Verocells  и RK-13) в амниотической жидкости, биоптатах хориона, крови плода при проведении амнио– и кордоцентеза.

При обнаружении вируса, вирусных антигенов или генома в ткани плаценты  диагноз врожденной инфекции становится весьма вероятным, но отрицательные результаты исследования не исключают такого диагноза.

Диагностика у новорожденных и детей первого года жизни.  При подозрении на врожденную краснуху обычно исследуют сыворотку крови новорожденного на наличие IgM и IgG количественными методиками .

Отсутствие антител в период новорожденности не исключает диагноз врожденной краснухи (особенность антителогенеза у новорожденных). В этой ситуации используется либо определение специфических IgG в динамике (с интервалом в 6 – 8 нед.), либо ПЦР. При врожденной краснухе содержание IgG в динамике либо нарастает, либо снижается крайне незначительно (менее 40 % за 6 нед.).

Диагноз можно также поставить путем выделения вируса краснухи из глоточных мазков или мочи. При этом вирус может быть выделен у большинства новорожденных с врожденной инфекцией.

Длительная персистенция Ig G на одном и том же уровне у ребенка первого года жизни указывает на высокую вероятность врожденной инфекции, так как первичное инфицирование детей в этом возрасте происходит довольно редко. В этих ситуациях можно также выделить вирус, хотя к концу первого года жизни возможность его выделения резко снижается.

Лечение. Этиотропная терапия врожденной краснухи до настоящего времени не разработана. Патогенетическая и симптоматическая терапия осуществляется в соответствии с общепринятыми подходами.

Профилактика. Основа профилактики врожденной краснухи – предупреждение трансплацентарной передачи инфекции. Ведущие мероприятия – адекватная вакцинация женщин детородного возраста, оценка риска развития врожденной краснухи при планировании беременности и у беременной.

Национальный календарь прививок России (приказ МЗСР РФ № 673 от 30.10.2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ РФ от 27.06.2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям») предусматривает проведение прививок против краснухи в 12 – 15 мес. (вакцинация, первичная иммунизация), 6 лет (ревакцинация) и 13 лет (девочки).

Подлежат обязательной первичной иммунизации против краснухи дети от 1 года до 17 лет (не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи или с неизвестным прививочным анамнезом); девушки от 18 до 25 лет, не болевшие, не привитые ранее и с неизвестным прививочным анамнезом.

Для прививок используют как ассоциированные вакцины (корь – паротит – краснуха – MMR), так и моновакцины. При этом первые применяются у детей с 12-месячного возраста, а вторые – в основном для селективной иммунизации девочек в возрасте 13 лет и женщин, не болевших краснухой.

Важно иметь в виду, что, по заключению ВОЗ, проведение вакцинации как противоэпидемического мероприятия со 2-го года жизни допустимо только в том случае, если прививками будут охвачены не менее 95 % детей. Если же этот показатель будет меньшим, хотя вакцинация и приведет к уменьшению циркуляции вируса, останется много неиммунных детей, и, как следствие этого, многие девочки достигнут детородного возраста, оставаясь восприимчивыми к заражению.

По этой причине в большинстве стран, применяющих тривакцину, либо поддерживают высокий охват прививками детей раннего возраста, либо дополняют иммунизацию детей серологическим скринингом девочек в препубертатном периоде с последующей вакцинацией серонегативных. Поскольку эти меры требуют больших финансовых затрат, ВОЗ не рекомендует включать вакцину против краснухи в календарь прививок в странах, где невозможно достигнуть и поддержать охват прививками на уровне 100 %. В России охват первой прививкой составляет более 98 %, второй – более 96 %.

В связи с теоретическим риском опасности вакцинальной инфекции для плода (все зарегистрированные в России вакцины – живые), нельзя вакцинировать во время беременности, следует также применять максимально эффективные меры по предупреждению беременности в течение 3 мес. после вакцинации. Однако наступление беременности в этот период не требует ее прерывания.

Специфический иммунитет развивается через 15 – 20 дней после прививки у 98 % привитых и сохраняется до 20 лет.

При обследовании женщин, планирующих беременность, оптимально исследование сыворотки крови количественно на антитела IgM и IgG к вирусу краснухи.

При обнаружении только IgM или IgM и IgG, а также низкоавидных IgG (как при наличии, так и при отсутствии какой-либо клинической симптоматики) данное исследование повторяют или исследуют кровь с использованием ПЦР. Положительный результат повторного исследования является основанием для постановки диагноза «краснуха».

В этом случае проводят лечение в соответствии с формой течения заболевания и женщине рекомендуют воздержаться от беременности в течение 3 мес. При отрицательном результате женщину необходимо вакцинировать против краснухи, после чего ей рекомендуют воздержаться от беременности в течение 3 мес. При отказе от вакцинации или при невозможности ее проведения после наступлении беременности проводится обязательный клинико-лабораторный мониторинг. При этом кровь беременной исследуют на IgM и IgG дважды (в I и II триместрах беременности). Если заражение произошло после 20-й недели беременности, то необходимость в мониторинге отпадает (риск врожденной краснухи крайне мал).

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям считается целесообразным, когда инфицирование произошло в первые 12 нед. беременности. По истечении этого периода риск формирования врожденных дефектов значительно снижается, и у таких пациентов беременность целесообразно сохранять.

Следует отметить, что показания к искусственному прерыванию беременности ставит акушер-гинеколог, а не терапевт или инфекционист (последние ставят диагноз или определяют риск врожденной краснухи).

 

⇐ Предыдущая37383940414243444546Следующая ⇒

Поделиться: