Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Инфекция вирусами простого герпеса типов 1 и 2



 

Общие сведения . Инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2, относящимися к семейству Herpesviridae , подсемейству Alphaherpesviridae , характеризуется поражением ЦНС, кожи и слизистых оболочек, а при генерализации – мультиорганными поражениями (печени, поджелудочной железы, ЖКТ, органов дыхания).

Возбудителем врожденной или интранатальной герпетической инфекции является чаще ВПГ-2, реже ВПГ-1.

Эпидемиология. ВПГ-2 распространяется в основном половым путем, заражение происходит чаще всего в возрасте 20 – 30 лет. У большинства заразившихся взрослых симптомы отсутствуют, при клинической манифестации появляются герпетические везикулы в области половых органов и промежности.

Риск врожденной инфекции определяется временем первичного заражения по отношению к зачатию и наличием или отсутствием рецидива инфекции во время беременности. Принято считать, что риск передачи инфекции при первичном заражении матери во время беременности составляет до 50 %, при рецидиве – около 4 %.

В популяции антитела класса IgG к ВПГ определяются у 90 – 97 % беременных и у 60 % новорожденных, специфические IgM – у 2,5 – 3,2 % беременных и 6,5 % новорожденных. Частота врожденной герпетической инфекции оценивается в Англии как 1 случай на 40 тыс. родов, ее тяжелых форм – как 1 случай на 200 тыс. живорожденных. В США частота развития герпеса новорожденных на протяжении последних 15 лет колебалась от 1 случая на 2500 до 1 – на 10 тыс. живорожденных. Принято считать, что риск передачи инфекции при первичном заражении матери во время беременности составляет до 50 %, при рецидиве – около 4 %.

По данным Е. И. Ким и соавт. (2006), антитела класса IgG к ВПГ определялись у 90,5 % беременных (2600 наблюдений) и у 59,3 % новорожденных (1000 наблюдений), специфические IgM выявлены авторами у 2,4 % беременных и у 6,5 % новорожденных.

Превалирование частоты обнаружения маркеров острой инфекции у новорожденных, по сравнению с их матерями, может быть объяснено тем, что исследование у матерей проводилось однократно, факт реактивации инфекции у беременной не документировался, что не мешало развитию врожденной инфекции у ребенка.

По данным О. В. Островской (2004, 2007), частота выявления IgG к ВПГ у женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 97 %. Серологические маркеры активизации персистирующей ВПГ-инфекции (IgM к ВПГ) обнаруживались редко – в 3,2 % случаев. При исследовании аутопсийного материала (плоды, новорожденные) методом ПЦР геном ВПГ был выявлен в 18,7 % случаев.

В исследованиях В. Ф. Мельниковой (1984) установлено, что в 75 % случаев инфекция последа ВПГ сочетается с другими инфекциями.

При исследовании аутопсийного материала (плоды, новорожденные) методом ПЦР геном ВПГ был выявлен в 18,7 % случаев, в 75 % случаев инфекция последа ВПГ сочетается с другими инфекциями. У 80 % новорожденных герпесвирусная инфекция вызывается ВПГ-2, у 20 % – ВПГ-1. Инфицируются обычно недоношенные дети.

В современной структуре вирусных энцефалитов у детей преобладают ГЭ, составляющие более 20 % всех острых энцефалитов. ГЭ встречается во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности, причем в раннем детском возрасте заболеваемость ГЭ значительно выше. Так, частота неонатального ГЭ составляет от 1: 5000 до 1: 10 000 родов в США до 1: 60 000 родов в Великобритании. Среди детей старшего возраста и взрослых заболевание встречается с частотой 1: (200 000…1 000 000).

С начала 90-х гг. прошлого века в мире отмечается рост заболеваемости ГЭ, особенно среди детей, что обусловлено высокой инфицированностью населения вирусами герпеса. При этом ВПГ-1 большинство людей инфицируется уже в детском возрасте: к 5 годам у 50 % детей в крови обнаруживаются антитела к вирусу герпеса, к 14 годам они выявляются уже у 80 % детей и 90 – 98 % взрослых. Заражение ВПГ-2 у большинства людей происходит половым путем после начала половой жизни, а инфицированность им в популяции составляет 14 – 19 %.

Передача ВПГ осуществляется как внутриутробно, так и в интра– и постнатальном периоде. Считается, что в 75 – 85 % случаев инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Входными воротами являются кожа, глаза и слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей. На долю внутриутробного инфицирования приходится 5 – 8 % случаев герпеса новорожденных. Передаче вируса способствуют различные соматические и инфекционные заболевания беременной и другие факторы, способствующие развитию фетоплацентарной недостаточности и снижению барьерной функции плаценты. В постнатальном периоде ВПГ передается преимущественно контактно-бытовым путем через инфицированные посуду, полотенце, игрушки, реже воздушно-капельным, половым путями, а также парентерально в период вирусемии.

Патогенез и патоморфология . Заболевание детей чаще является результатом интранатального заражения (75 – 85 %), реже – внутриутробного (5 – 10 %) или постнатального (5 – 20 %). Полагают, что внутриутробная герпетическая инфекция, развивающаяся на фоне вирусемии при первичном генитальном герпесе во время беременности, приводит к самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода.

Передача инфекции интранатально происходит как при наличии активной генитальной герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса у роженицы. Постнатальное инфицирование новорожденного возникает при наличии активных герпетических проявлений у матери, ближайших родственников и у медицинского персонала.

Патоморфологические изменения при поражении головного мозга характеризуются выраженным отеком головного мозга, особенно при диссемированном его поражении, с последующей энцефаломаляцией и образованием некротических очагов. Последние могут располагаться в отдельных долях одного или обоих полушарий мозга (чаще лобных, височных, реже теменных, затылочных) либо охватывать обширные зоны, распространяясь на оба полушария.

Клиническая картина. У новорожденных при генерализованной инфекции заболевание манифестирует на 1 – 2-й неделе жизни (частота локальных форм не превышает 30 %).

Первым самым частым признаком инфекционного процесса являются кожные везикулы. Присоединяется умеренная лихорадка, снижается аппетит, могут быть срыгивания. Ребенок становится вялым либо очень возбудимым, отмечается желтуха, появляются расстройства дыхания.

В 80 % случаев в связи с диссеминацией вируса развивается картина ГЭ. При генерализованной герпетической инфекции новорожденных в процесс обычно вовлекаются сразу несколько органов: головной мозг, печень, легкие, кожа, поджелудочная железа, почки и надпочечники.

Особенности ГЭ у новорожденных и детей раннего возраста. ГЭ у новорожденных и детей первого года жизни отличаются стертостью и неспецифичностью начальных проявлений. Известно, что заражение плода на ранних сроках гестации приводит к преждевременному прерыванию беременности. Реже возможно рождение ребенка с грубыми пороками развития. Чаще всего отмечается триада симптомов: везикулезная сыпь в первые сутки после рождения, пороки развития головного мозга (микро– или гидроцефалия, микрогирия, недоразвитие мозолистого тела) и поражение глаз в виде хориоретинита. Инфицирование в последнем триместре беременности, как правило, не заканчивается выкидышем, но приводит к преждевременным родам.

Известны 3 основные формы герпетической инфекции новорожденных: локализованная с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз, составляющая 20 – 40 %, изолированное поражение ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит), имеющее место в 30 – 35 % случаев, и генерализованная герпетическая инфекция, встречающаяся в 20 – 50 % случаев. В то же время в половине случаев генерализованной герпетической инфекции в процесс вовлекается головной мозг; таким образом, поражение ЦНС имеет место более чем у половины детей с герпесом новорожденных.

В большинстве случаев энцефалит развивается в конце 1-й – на 3-й неделе жизни. При генерализованной герпетической инфекции заболевание развивается раньше – на 5 – 9-й день жизни, а первые симптомы изолированного ГЭ чаще появляются на 2 – 3-й неделе жизни. Возможно развитие ГЭ и в более ранние сроки (уже в первые 2 – 3 сут жизни), что указывает на вероятное внутриутробное инфицирование.

Начало заболевания в большинстве случаев острое и имеет сходство с картиной сепсиса новорожденных.

Первым симптомом является нарушение сознания уже в течение 1 – 2-х суток ГЭ. Реже заболевание развивается постепенно, с нарастающей вялости, сменяющейся эпизодами повышенной возбудимости, немотивированным беспокойством, тремором, отказом от еды, срыгиваниями. Гипертермия характерна для доношенных новорожденных, у недоношенных ГЭ чаще развивается на фоне нормотермии либо сопровождается гипотермией. Частота герпетических высыпаний при ГЭ новорожденных варьирует от 20 до 70 %, чаще сыпь встречается при генерализованной герпетической инфекции. Судороги развиваются у 60 – 80 % новорожденных, чаще генерализованные, характерны миоритмии. Очаговые симптомы поражения ЦНС в остром периоде ГЭ, как правило, не выявляются. При генерализованной герпетической инфекции наряду с поражением ЦНС отмечаются симптомы поражения внутренних органов, чаще печени, легких, характерно развитие синдрома ДВС.

Детальный анализ собственных данных о клинико-неврологических проявлениях ГЭ у детей первых 2 лет жизни в остром периоде позволил выявить различные варианты развития заболевания в зависимости от возраста больных.

Так, дебют заболевания на 1-й неделе жизни характеризовался быстрым развитием уже в первые сутки общемозговых нарушений с угнетением сознания до комы и генерализованными судорогами в виде судорожно-коматозного синдрома в половине наблюдений. Реже нарушение сознания нарастало в течение 2 – 5 сут.

Характерным было развитие заболевания на фоне нормотермии и отсутствия других общеинфекционных симптомов и герпетических высыпаний, тогда как признаки генерализованного течения герпетической инфекции с поражением внутренних органов, чаще печени и легких, наблюдались более чем у половины больных.

Симптомы очагового поражения ЦНС не определялись либо выявлялись со 2 – 3-й недели болезни. Чаще в неврологическом статусе преобладала симптоматика диффузного поражения ЦНС в виде синдрома угнетения, псевдобульбарных нарушений с развитием в дальнейшем парезов, лобно-мозжечковой атаксии, а также нарушением формирования рефлекторной сферы и задержкой психомоторного развития.

У детей с поздним ГЭ новорожденных (2 – 4-я неделя жизни), в отличие от больных с ранним ГЭ новорожденных, заболевание манифестировало с фебрильной лихорадки и симптомов интоксикации в виде вялости, снижения двигательной активности, отказа от еды. Характерным было появление у 86 % заболевших за 1 – 2 нед. до этого герпетических высыпаний на голове, шее или верхней половине туловища.

В дальнейшем на 2 – 4-е сутки болезни развился судорожно-коматозный синдром либо отмечались парциальные судорожные приступы. При грубом поражении головного мозга уже с 10-го дня болезни выявлялись признаки декортикации или децеребрации с последующим развитием вегетативного состояния. Типичным было формирование эпилепсии, характеризовавшейся полиморфизмом припадков в виде генерализованных или локальных миоклоний в мускулатуре лица и конечностей, адверсивных приступов, атонических абсансов, и их резистентностью к противосудорожной терапии.

В постнеонатальном периоде ГЭ также дебютировал инфекционным синдромом с фебрильной лихорадкой, интоксикацией, отказом от еды или повторными рвотами. Особенностью 2/3 случаев явилась манифестация заболевания с симптомов поражения внутренних органов – гастроэнтерита, гепатита, ОРВИ, что являлось причиной госпитализации в непрофильные отделения. Неврологическая симптоматика развивалась на 2 – 5-е сутки болезни и проявлялась угнетением сознания и судорогами, в 76 % случаев парциальными. При этом изменения при КТ могут не выявляться либо обнаруживается распространенное понижение плотности вещества мозга (коррелирует с диффузными некрозами ткани мозга на аутопсии). В части случаев поражение ЦНС носит локальный характер и клиническая картина сходна с таковой постгипоксической или посттравматической энцефалопатии.

При нейросонографии определяются очаги перивентрикулярной лейкомаляции и кисты в лобных областях. Могут отмечаться утолщения сосудистых сплетений боковых желудочков мозга, его борозд, энцефаломаляция подкорковых ганглиев, таламуса. Часто генерализованная форма заболевания протекает по типу сепсиса с энцефалитом и диффузным поражением мозга, гепатоспленомегалией, пневмонией, желтухой.

При использовании методов нейровизуализации уже с 5-х суток заболевания определяются очаги пониженной плотности (некрозы), чаще всего в корковой или подкорковых областях лобных, височных, реже теменных и затылочных долей мозга. Известны отдельные случаи появления очагов поражения в стволе и мозжечке.

При ЭЭГ выявляются гиперсинхронные медленные волны, регистрирующиеся диффузно или локально, в основном в лобно-височных отведениях. Дальнейшая динамика изменений ЭЭГ определяет тяжесть органического повреждения вещества мозга. С ухудшением состояния больного происходит угасание медленноволновой активности с заменой ее низкими пологими медленными волнами. Нарастающее угнетение биоэлектрической активности мозга и уплощение кривой является неблагоприятным прогностическим признаком.

Изменения СМЖ при ГЭ у новорожденных могут быть охарактеризованы как синдром серозного менингита. В первые 3 дня болезни количество клеток может быть нормальным, к концу 1-й недели заболевания цитоз нарастает до (180…200) ×106/л, иногда до 1000 ×106/л, преобладают лимфоциты. В ранние сроки болезни может отмечаться и значительное преобладание нейтрофилов, однако СМЖ остается прозрачной (так как нейтрофилы не разрушаются) или слегка опалесцирует. Содержание белка сохраняется на нормальном уровне или может быть повышено до 0,8 – 8 г/л. Уменьшение числа клеток в СМЖ начинается обычно с 3-й недели ГЭ. Изменения периферической крови могут быть в виде лейкоцитоза со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево.

Знание выявленных особенностей ГЭ в разные возрастные периоды позволяет своевременно заподозрить заболевание и выбрать оптимальную диагностическую и терапевтическую тактику.

В целом в исходе ГЭ у детей раннего возраста выздоровление отмечается не более чем в 18 – 30 % случаев. Из очаговых симптомов наиболее часто выявляются спастические геми– и тетрапарезы (более 80 %). Более чем у половины детей (48 – 63 %) формируется эпилепсия, характерны полиморфные резистентные приступы. Кроме того, даже при клиническом выздоровлении в отдаленные сроки у большинства детей выявляются неврологические нарушения разной степени и задержка в психическом и интеллектуальном развитии, что указывает на необходимость длительного катамнестического наблюдения.

Летальность при генерализованной инфекции новорожденных составляет 80 – 90 %, при поражении только ЦНС – 50 %.

Лабораторная диагностика включает в себя выделение вируса из биологических жидкостей (кровь, СМЖ, слюна), обнаружение генома с помощью ПЦР, выявление специфических антител IgM и IgG в СМЖ и крови.

Лечение. Немедленное применение этиотропных препаратов, из которых препаратом выбора является ацикловир. Ацикловир вводят внутривенно медленно капельно (скорость введения не более 20 кап/мин) в изотоническом растворе натрия хлорида в дозе 30 – 45 мкг/(кг ×сут), разделенных на три равных введения через каждые 8 ч. Курс лечения 10 – 14 дней.

При ухудшении состояния или нарастании симптоматики поражения ЦНС рекомендуется повторное введение препарата в том же режиме еще в течение 7 – 10 сут. Препарат вводят под контролем за клиренсом креатинина, содержанием мочевины и активностью аминотрансфераз в крови.

Видарабин можно вводить как в сочетании с ацикловиром, так и самостоятельно при генерализованных формах инфекции. Доза препарата составляет 30 мг/(кг ×сут) за 12 ч в течение 10 – 14 дней.

Применение патогенетических средств основано на посиндромной интенсивной терапии, проводимой в отделениях реанимации и патологии новорожденных.

Прогноз  при ГЭ новорожденных всегда серьезный, у большинства переболевших остаются органические симптомы поражения ЦНС.

Профилактика герпеса новорожденных складывается из наблюдения и ведения беременных, тщательного клинического и вирусологического обследования, особенно начиная с 32-й недели беременности, что позволяет выявлять среди них пациентов с высоким риском вертикальной передачи. Анализируются предложения по определенным методам родоразрешения, в частности рекомендации кесарева сечения у рожениц с генитальным герпесом. У новорожденных с высоким риском герпетической инфекции рекомендуется взятие мазков для вирусологического исследования с конъюнктивы и из носоглотки через 24 – 36 ч после родов.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-20; Просмотров: 174; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.033 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь