Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ПРОЕКТИВНАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ, КОНТРПЕРЕНОС И ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ



Проективная идентификация может играть ключевую роль, если она возникает в больничном окружении. Приводимые ниже опи­сания двух пациентов, страдавших от очень непохожих психичес­ких заболеваний и проходивших длительное лечение в стациона­ре, иллюстрируют некоторые особенности больничного лечения при столкновении с различными типами психопатологии.

Лусия

Лусия, незамужняя, около тридцати лет, привлекательная, интеллигентная, но эмоционально нестабильная женщина-музы­кант из Латинской Америки, получила образование в США; бога­тые родители финансово поддерживали ее артистическую карьеру. В прошлом она злоупотребляла наркотиками и алкоголем, у нее было несколько серьезных суицидальных попыток и трудности в межличностных отношениях на работе и с близкими людьми.

Лусия была младшей из трех детей, но родители относились к ней как к единственному и главному объекту заботы. Отец по от­ношению к ней был скорее соблазняющим, нежели любящим, и находился под контролем матери, явно доминирующей в семье. Мать была очень эмоциональной, экстравертированной, обаятель­ной, но назойливой; незаметными способами она пыталась конт­ролировать жизнь Лусии, оставаясь безразличной или даже враж­дебной к ней на более глубоком уровне. Например, Лусия страдала от аллергии, которая не позволяла ей есть определенные сорта сла­достей; мать знала об аллергии, но периодически посылала ей упа­ковки этих сладостей.

Диагнозом Лусии при поступлении были: 1) тяжелое расстрой­ство личности преимущественно с нарциссическими и погранич­ными чертами; 2) смешанная наркотическая и алкогольная зависимость; 3) депрессивное расстройство с относительно непред­сказуемым суицидальным потенциалом, связанное с тяжелыми эмоциональными кризисами. В связи с отсутствием успехов при многократных попытках амбулаторной психотерапии были начаты длительное стационарное лечение и одновременная психоаналити­ческая психотерапия.

С самого начала лечение Лусии имело качество V.I.Р. из-за большого состояния и социальных связей ее родителей, поэтому и председатель правления больницы, и другие члены правления были заинтересованы в ней гораздо больше обычного. Директор больницы, доктор А., всегда встречался с родителями Лусии, когда те приезжали навестить дочь, что было очень необычным обстоя­тельством. Более того, доктор А. был не согласен с диагнозом: он считал его слишком "жестким" и был убежден, что Лусия просто инфантильно-истерическая больная. Доктор А. сказал психиатру, приставленному к Лусии, что тот слишком критичен к этой не­ординарной семье. Неудовлетворенный подходом этого психиат­ра, который он считал слишком жестким, ригидным и упрощен­ным, доктор А. попросил меня, руководителя нового отделения больницы, взять на себя стационарное лечение Лусии. Он сказал мне, что полагает, что я смогу лучше вести этот случай, так как являюсь выпускником психоаналитической учебнои программы, а другие заведующие отделениями, хотя и неоднозначно относят­ся к психоанализу, уважают больничных психиатров, прошедших психоаналитическое обучение.

Психотерапевт Лусии, доктор С., (с которым она встречалась четыре раза в неделю, в то время как я общался с ней в среднем пятнадцать-двадцать минут пять раз в неделю) предпочитал про­должать свое лечение совершенно независимо от общего больнич­ного лечения. Он тоже прошел психоаналитическое обучение и был близким другом доктора А. При наших коротких встречах док­тор С. общался со мной доброжелательно, но явно как старший коллега с недавним выпускником.

Доктор С. и доктор А. были преподавателями института после-дипломного обучения психодинамической психотерапии, который я буду называть Институтом. Теоретическая ориентация Институ­та во многом отличалась от моей традиционной психоаналитичес­кой ориентации, так что я явно выступал в роли аутсайдера. Од­нако больничные врачи и персонал считали, что они лучше подготовлены, чем сотрудники Института, для работы с тяжело больными пациентами при длительном стационарном лечении, и относились к Институту несколько неоднозначно. Они считали непостоянно работающих в больнице психотерапевтов Института слишком мягкими, даже наивными при работе с тяжело регресси­ровавшими пациентами; с их точки зрения, такие пациенты требо­вали твердости и четкой структуры лечения.

Таким образом, я стал, вначале невольно, представителем философии Института, противоположной философии персонала клиники, представленной больничным психиатром, которого за­менил.

Мои отношения с Лусиеи начались с того, что можно назвать терапевтическим медовым месяцем. Скоро она узнала о моем соб­ственном латиноамериканском происхождении и сказала, что счи­тает меня представителем европеизированной латиноамериканской культуры, что соответствует ее собственному происхождению. Она убеждала меня согласиться, что "ригидность" ее прежнего боль­ничного психиатра, настаивавшего на ее участии в жизни больницы и работе, была необоснованной и непродуктивной. Вместо этого она предлагала собственное ежедневное расписание, в которое включила заочные курсы местного университета, соответствовав­шие ее потребностям в образовании и способствовавшие продви­жению к получению следующего диплома в области музыки.

Я согласился с таким ходом дела. просмотрел расписание и попросил разрешения немного подумать. Хотя мои отношения с Лусиеи, казалось, развивались удовлетворительно, случайные за­мечания других заведующих отделениями и старшего больничного персонала заставляли предполагать, что на проекты Лусии смот­рят несколько скептически, считая, что мы с доктором С. явля­емся объектами ее манипуляции.

Спустя несколько недель материалы для заочных курсов так и не пришли, но Лусия уже давно стала уклоняться от выполнения многих пунктов своего расписания. У нее были придуманные объяснения по поводу пропажи материалов. Во-первых, они по­терялись на почте; затем возникло объяснение, что это ошибки больничной почты; третьей причиной стала их задержка в универ­ситете. Когда я пошел в больничное почтовое отделение, чтобы выяснить источники задержки, мне сказали, что уже доставили моей пациентке большой пакет.

Когда я уличил Лусию в противоречии между се уверением, что она не получала пакета, и информацией из почтового отделения больницы, она очень расстроилась, стала обвинять меня в том, что я не верю ей и становлюсь таким же, как и предыдущий больнич­ный психиатр. Она объяснила, что пакет, который она только что получила (и содержимое которого, как она сказала, готова пока­зать мне), был от ее матери.

Поздно вечером мне позвонили домой, так как Лусия пребывала в сильной панике и настаивала на том, чтобы видеть меня. Я вер­нулся в больницу, где Лусия приняла меня в прозрачном и очень откровенном неглиже. Было очевидно, что она пытается соблазнить меня, и хотя я сохранял самообладание, я сознавал эротические элементы в своих ас|)фективных реакциях. Она сообщила, что про­сто хотела сказать мне, как была расстроена моим вопросом в тот день, но очень благодарна за то, что я откликнулся на ее звонок. и почувствовала себя лучше, когда я приехал. Она подчеркнула. как важно для нее, чтобы наши отношения были хорошими.

В ту ночь мне снилось, что я нахожусь в больничной палате Лусии, больше похожей на номер гостинницы, и сижу у нее на постели; вся ситуация напоминает любовное свидание. Внезапно с соблазнительной улыбкой Лусия положила свой указатсльньш палец мне в рот, глубоко засунув его, и я проснулся в состоянии сильной тревоги. Когда я лежал, бодрствуя и размышляя о сне. мне внезапно пришло в голову, что то, что она делала со мной во сне, по-испански звучало так: nietemie el dedo en la boca ("поло­жи палец мне в рот"). В Чили, где я учился, это был популяр­ный способ сказать: "Я обдурил кого-то". Теперь, уже полностью проснувшись, я подумал о комедии ошибок с материалами кур­сов и решил, что Лусия. вероятно, все время лгала мне.

На следующий день я настаивал на своем убеждении, что они лгала мне, до тех пор пока она не призналась, что получила паке1 из университета и выбросила его. После этого Лусия впала в ярость и стала обвинять меня, что это я ригидно настаивал на том, что­бы она прошла курсы, которые ее совсем не интересовали. Я на­помнил ей, что пройти курсы было ее инициативой, а я с ней согласился. Я выразил сожаление, что она не способна сказать мне, что не хочет проходить эти курсы, не в состоянии обсудить возможные альтернативы. Лусия, делая вид, что забыла о том, что я говорю, продолжала упрекать меня за навязывание ей идеи учеб­ного плана вместо внимания к ее интересам и работе.

В больнице было стандартным правилом информировать пси­хотерапевта о важных событиях, происходящих с пациентом, поэтому, предупредив Лусию, что собираюсь проинформировать доктора С. о случившемся, я тут же сделал это. Выслушав мои от­чет, он сказал мне. что все время знал о проблеме с заочными кур­сами, но считает, что я преувеличиваю ее важность, кроме того, от этой пациентки следует ожидать некоторого манипулятивного по­ведения. Мои попытки подчеркнуть серьезность, по моему мне­нию, ничем не обоснованного обмана со стороны Лусии привели к тому, что он, отбросив церемонии, добавил, что понимает край­нюю тяжесть состояния этой пациентки и считает очень важным понять причины ее потребности вести себя подобным образом в свете того хаотического опыта, который она испытала в детстве. Наш разговор окончился без ощущения взаимопонимания. Я по­лагал, что доктор С. недооценивает тяжесть патологии Супер-Эго Лусии и временного переноса ею своей агрессивной лживости на меня; он думал, что я слишком остро реагирую на это вследствие нарциссическои травмы и из-за отсутствия достаточного опыта с пациентами такого рода.

В тот же день мне позвонили из офиса доктора А. и сказали, что он хочет встретиться со мной на следующей неделе. Заведую­щие другими отделениями скоро сообщили мне, что его звонок был результатом жалобы, с которой к нему обратилась Лусия. Теперь у меня возникло странное ощущение, что я становлюсь героем дня в глазах заведующих другими отделениями и старших сотрудников больницы, потому что "противостою" манипулятивному поведе­нию Лусии. Ее лживость была очевидна для них все это время. Я также заметил, не без удовольствия, что меня уже воспринимают как часть больничного фронта, противостоящего Институту.

Доктор А. принял меня очень холодно. Он сказал, что Лусия пожаловалась ему на мое ригиднос, навязчивое, "полицейское" поведение по отношению к ее учебе. Он дал понять, что разоча­рован мной; сказал, что говорил с доктором С , который видит ситуацию так же, как и он. Оба считали, что к Лусии стоит отно­ситься более мягко. Я чувствовал свое поражение и бессилие и почти ощутил облегчение, когда доктор А. сказал мне, что с со­гласия доктора С., он планирует передать Лусию другому больнич­ному психиатру.

Моей первой реакцией были гнев и разочарование, но когда они прошли, я почувствовал озабоченность, так как считал, что "три­умф" Лусии, выразившийся в моем устранении косвенным обра­зом через манипуляции с доктором С. и доктором А., ведет к глубоким самодеструктивным последствиям. При осмыслении этих со­бытий я получил большую поддержку от Клары, старшей медсес­тры моего отделения, которая рассказала мне, что Лусия всегда вела себя соблазняюще с мужчинам, обладающими властью. Я осоз­нал, что она, безусловно, использовала свои соблазняющие воз­можности и с доктором А., и со мной. Клара также сказала, что мое отношение к Лусии показало мою наивность; она считала, что этот эпизод обернется для меня хорошим уроком.

Вскоре после того, как Лусия была переведена к другому пси­хиатру, она возобновила прием алкоголя и наркотиков и в конце концов покинула больницу. В течение года больница потеряла всякий контакт с ней и ее семьей.

Обсуждение

То, что я назвал терапевтическим медовым месяцем с Лусией, можно описать в терминах контртрансферентных реакций как мою конкордантную идентификацию (Racker, 1957) с патологическим грандиозным "Я" пациентки, ее характерологической нарцисси-ческой структурой. Мой контрперенос, видимо, отражал мое втя-гивание в роль восхищающегося и поддающегося на подкуп, а так­же соблазняющего отца.

Но когда я осознал лживость Лусии, моя внутренняя реакция сменилась на подозрительную и преследующую — на комплемен­тарную идентификацию с диссоциированными садистскими пред­шественниками Супер-Эго, против которых и были воздвигнуты ее нарциссические защиты, в то время как она идентифицирова­лась со своим собственным диссоциированным, униженным и садистически мучимым "Я". А я, видимо, стал примитивной, садистской репрезентацией матери, в своей жестокой мести раз­рушающей ее сексуализированные отношения с отцом.

Можно спекулировать по поводу того, что если бы я не так бо­ялся активации своих сексуальных фантазий о ней и в то же самое время осознавал ее нарциссичекую соблазнительность, то я мог бы выдерживать свои сексуальные фантазии, оставаться бдительным к соблазняющему поведению Лусии и сохранять контроль над сво­им независимым мышлением. Но произошло так, что я был со­блазнен назначением доктора А. вступить в своего рода альянс с нарциссическими защитами пациентки, которые ослабили объек­тивность моей позиции по отношению к ней.

Позже, при внезапном изменении моего отношения к ней, я автоматически идентифицировался с антиинститутсткой позици­ей персонала больницы, так что моя комплементарная идентифи­кация с внутренним "преследователем" Лусии соответствовала моей идентификации с идеологией больницы.

Смена конкордантной идентификации на комплементарную в моем контрпереносе могла быть также связана с внезапной акти­вацией проективной идентификации в защитном репертуаре паци­ентки. Лусия обманывала меня в течение нескольких недель. Ее нечестность могла рассматриваться как "психопатическая" защита против пугающих ее "преследующих" атак с моей стороны, отра­жающих проекцию на меня садистской, преследующей объект-репрезентации, наиболее вероятно, преэдипова материнского об­раза. Ее описание меня как ригидного, навязчивого полицейского было лишено сексуальности и подразумевало в высшей степени эгоистичную, черствую, подозрительную, примитивную, власт­ную фигуру, которая разрушала сексуализированные взаимоотно­шения с властным мужчиной (отцом).

То, что пациентка могла проецировать на меня преследующую, черствую и манипулятивную мать, при этом по-прежнему иденти­фицируя себя с таким садистским образом (отражавшимся в ее самозащитном, манипулятивном контроле надо мной), указывает скорее на действие проективной идентификации, а не проекции. Что представляет для меня здесь особый интерес, так это связыва­ющая функция моей контртрансферентной реакции: она была от­ветом как на отыгрывание пациенткой посредством проективной идентификации примитивных интернализованных объектных отно­шений, так и на отыгрывание больничным персоналом, посред­ством мощного, хотя и скрытого навязывания ролей или поддержки меня в подчинении доктору А. и Институту в качестве защиты от подспудного бунта против них. Другими словами, патология ин­тернализованных объектных отношений пациентки и латентных социальных конфликтов в больнице "замкнулись" в моей внутрен­ней реакции на границе между пациенткой и больничной системой.

Такой же интерес вызывает, как мне кажется, и "реакция от­странения", возникшая и у меня, и у пациентки по отношению ко мне, к больнице и в отношении больничного персонала к па­циентке. Когда мою пациентку перевели к другому врачу, я почувствовал эмоциональную отстраненность как от Лусии, так и от доктора А. Последующая циничная, почти радостная отстранен­ность персонала больницы от Лусии, по мере того как ее лечение терпело неудачу (больничный психиатр, заменивший меня, выпол­нял свои функции довольно формально, и хотя многие сотрудни­ки больницы знали об отыгрываниях вовне пациентки, их инфор­мация уже больше не доходила ни до доктора С., ни до доктора А.). была третьей "реакцией отстранения" со стороны больничной си­стемы. Все эти события можно отнести к категории отстраненно­сти для защиты самооценки "пострадавших сторон" — другими словами, защитной нарциссической отстраненности от интенсив­ного конфликта вокруг враждебности. Эта общая отстраненность больничной системы от пациентки, которая стала особенно дра­матичной в последние несколько месяцев перед тем, как Лусия в конце концов прервала лечение, может рассматриваться как сим­волическое разложение всей больничной системы ухода за паци­ентами, который в идеале больница должна была продолжать обес­печивать.

Как будто бы пациентка позволила мне "умереть", а персонал больницы вместе со мной позволили, в свою очередь, "умереть" ее лечению. Персонал больницы также оставил меня одного: как только мое "поражение" стало очевидным и я был отстранен, ни один из заведующих отделениями не поставил под сомнение реше­ние доктора А. на врачебном совещании и не попытался пересмот­реть все клиническое ведение данного случая. Можно сказать, что как только я сослужил службу для больничной идеологии, меня выкинули со сцены и позволили "умереть".

Что, по-видимому, является еще более поразительным, так это повторное разыгрьшание патологии семьи Лусии внутри больницы. Огромное богатство семьи создало ситуацию, которая была успеш­но использована матерью пациентки для поддержания контроля дочери над лечением вопреки ее действительным интересам. Такое развитие событий было продолжением семейной истории, дразня­щим соблазнительного, но недоступного отца, контролируемого матерью. "Соблазнение" доктора А. пациенткой, скрытое повто­рение ее отношений с отцом было разрушено провалом лечения, скрытым последствием воздействия пациентки и ее матери на боль­ничную систему. Контроль семьи над своим собственным миром драматически отразился в самодеструктивной манипулятивности дочери. Их эффективный контроль над больничным миром, аналогично этому, привел к атмосфере разложения и мести и разру­шил лечение дочери.

В идеале я должен был бы оказаться способным исследовать преобладающую патологию интернализованных объектных отноше­ний Лусии, как она вновь разыгрывалась в больнице: ее неудачи на работе, ее сексуальная соблазнительность как разложение тех, кто должен был ей помогать, символическое разрушение хороших взаимоотношений с эдиповым отцом из-за разрушительного воз­действия садистского интернализованного образа преэдиповой матери, проекции садистских предшественников ее Супер-Эго на окружающих и ее вторичных защит от преследования посредством нечестности. Патогенные особенности ее детского окружения были, однако, вновь разыграны в ее бессознательном соблазнении доктора С., доктора А. и меня, а также разыграны вновь в груп­повом процессе большой группы — в больничной среде.

Ральф

Ральф, холостой, двадцати с небольшим лет молодой человек с историей начавшегося в раннем подростковом возрасте поведен­ческого расстройства, характеризовавшегося прогулами в школе, непослушанием, плохой успеваемостью и жестокими драками с другими подростками и учителями. Это привело к его исключению из нескольких школ. В позднем подростковом возрасте он чере­довал периодическое жестокое поведение с длительными перио­дами устраненности из социальной жизни. Теперь его считали "странным", он служил объектом насмешек со стороны сверстни­ков и временами демонстрировал очень причудливое поведение и постепенно углубляющуюся изоляцию от социальных контактов. Ральф бросил среднюю школу незадолго до ее окончания, прово­дил дни и недели в основном в своей комнате, практикуя стран­ные ритуалы, которые пытался скрывать от родителей. Он выра­жал все большую озабоченность изменениями, которые, как он думал, происходят с его лицом. В конце концов у него развились бредовые идеи о превращении тела и слуховые галлюцинации. Ему был поставлен диагноз шизофрении, и он госпитализировался несколько раз в различные психиатрические больницы на перио­ды от нескольких недель до нескольких месяцев. На повторяюще­еся лечение высокими дозами нейролсптиков и электрошоком он реагировал так, что мог возвращаться домой и в школу. В эти периоды, однако, он открыто проявлял антисоциальное поведе­ние; был лжив и агрессивен, эксплуатировал и обманывал соучс ников и учителей, временами был жесток, снова исключался из школы. Тогда он вновь замыкался в своей комнате и проявлял симптомы психоза.

Ко времени поступления к нам в больницу после по крайней мере восьми лет прогрессивно ухудшавшейся болезни у него был диагноз хронического недифференцированного шизофреническо­го заболевания. В связи с впечатляющим улучшением, которое наступало после лечения неиролептиками и последующим разви­тием явного антисоциального поведения, за которым следовала новая регрессия в психоз, он рассматривался в качестве редкого случая "псевдопсихопатической шизофрении".

Отцом Ральфа был зарубежный бизнесмен, разрабатывавший новые методы глубокой переработки мусора. Экологически ори­ентированные законодатели и бывшие сотрудники на его родине ставили эти методы под вопрос, и в результате длительных судеб­ных тяжб он чувствовал себя озлобленным, загнанным и должен был тратить огромное количество времени и энергии на юридичес­кие и политические, а не на деловые вопросы.

Мать Ральфа никогда не возникала как реальный человек в про­цессе всех взаимодействии больничного персонала с семьей. Она редко (если вообще это делала) навещала своего сына, именно отец в сопровождении юридического консультанта приезжал в больни­цу для обсуждения планов лечения Ральфа. Кроме своих редких визитов в США, чтобы навестить Ральфа, несколько старших бра­тьев и сестер также оставались в тени и в отдалении на протяже­нии всего лечения. Отец выражал искреннее чувство безнадежно­сти по поводу лечения Ральфа, он выбрал эту больницу в качестве последней надежды и подразумевал, что хотя у него нет достаточ­но времени, чтобы участвовать в лечении, он, конечно, будет очень благодарен, если Ральфу помогут.

Это случаи, как и случаи Лусии, был окружен климатом V.I.P Аура власти, исходившая от юридических и политических баталии отца, и огромное состояние семьи приводили ко всякого рода слу­хам и домыслам.

Я был прикреплен к этому пациенту доктором Б., директором больницы, который заменил доктора А. (получившего должность в другом месте) примерно через год после того, как Лусия покинула больницу. Доктор Б. сочувствовал философии больницы в гораздо большей степени, нежели философии Института, он при­держивался эмпирического, основанного на здравом смысле подхода к пациентам и скептически относился к приложимости аналитического понимания к больничному лечению.

Он сказал мне, что считает Ральфа очень тяжелым пациентом, который, несомненно, будет вовлекать меня в споры, и он наде­ется, что я смогу поддержать твердую структуру и избежать вовле­чения в состязания подобного рода. Доктор Б. выглядел друже­любным и общительным и имел репутацию человека, стремящегося избегать конфликтов, а также был очень уступчив по отношению к давлению со стороны председателя и других членов правления больницы. Тогда как доктор А. был авторитетен и даже авторита­рен в своем обращении с научными сотрудниками и персоналом, доктор Б. старался, где это возможно, достичь консенсуса. Од­нако в противоположность своему предшественнику он не оказы­вал поддержки научным сотрудникам и персоналу, когда влиятель­ные люди извне оказывали на них давление. Я понял, что в том, что касается Ральфа, я буду иметь всю необходимую больничную поддержку, пока лечение не вторгнется в горячие воды V.I.P.

Первый раз я увиделся с Ральфом у него в комнате. Когда я вошел, он смотрел в зеркало, изучая свое лицо, поскольку, как он объяснил мне, его беспокоили прыщи. Он сказал, что пользу­ется различньши антисептическими кремами для лица, чтобы спра­виться с дефектами кожи на лице и шее. Я не смог заметить ника­ких аномалии у него на лице. В комнате стоял легкий прогорклый запах, который, казалось, шел не от Ральфа. Она была заполне­на тюбиками с кремами для лица и коробками салфеток, которые он использовал для очистки пальцев и для втирания крема. Ис­пользованные и скомканные салфетки валялись на кровати, на стульях и на полу.

Поскольку было непонятно, сможет ли Ральф в достаточои степени дифференцировать психотерапевта от лечащего врача-пси­хиатра, мне поручили больничное ведение этого случая полностью, включая психотерапию. Клара, старшая сестра, сказала мне, что ее подчиненные спорят по поводу того, как обращаться с Ральфом. Следует ли убирать его комнату и создавать ему распорядок дня, который бы ставил ему ясные задачи, границы и пределы — ины­ми словами, следовать "эго-психологическому" подходу? Или ему следует позволить регрессировать дальше, усердно исследуя психологическое значение его причудливого поведения, чтобы уста­новить с ним контакт и, в конце концов, привести к окончанию психологической регрессии психотерапевтическими средствами — следовать подходу "Честнат Лодж"*?. История ограниченных улуч­шений при интенсивном лечении нейролептиками и электрошо­ком и тот факт, что Ральф переходил к антисоциальному поведе­нию, а не к более адаптивному непсихотическому состоянию, давили на меня тяжелым грузом. Я решил отложить определение лечебной стратегии до тех пор, пока не узнаю о пациенте больше.

Я должен сказать, что первой моей эмоциональной реакцией на Ральфа было отвращение. Я не мог не отреагировать на прогорк­лый запах, покрытые жиром дверные ручки и стулья в его комна­те, и при этом я был вынужден встречаться с ним в его комнате, так как он отказывался ее покидать. На одном из наших первых сеансов, пока я сидел на засаленном стуле, а он на постели, Ральф сказал: "Я кажусь вам довольно отвратительным", и я потерял дар речи от точности его наблюдения. И поскольку я реагировал на него как испытывающая отвращение авторитетная фигура, то не мог заметить и признать его очевидного удовольствия от игры с грязью, с грязными, липкими субстанциями, с экскрементами. По той же причине я также не был способен связать его удоволь­ствие от игры с грязью и мусором с конфликтом по поводу того, подчиняться ли своему отцу, идентифицироваться с ним или бун­товать против отца, "короля" переработки промышленного мусо­ра в полезные продукты и человека, обвиняемого в загрязнении окружающей среды продуктами своего же производства.

Ральф испытывал ужасный страх, что я войду к нему в комна­ту, не дав ему времени "приготовиться". Он просил меня стучать, пока он сам нс откроет дверь (что иногда занимало несколько ми­нут) и всегда выглядел испуганным и подозрительным, когда я входил в его комнату. Я думал, что он пытался убрать комнату, перед тем как я войду, или ликвидировать следы какого-то стран­ного ритуала, но все мои попытки понять, почему он заставлял меня так долго стучать, только возбуждали тихий странный, смех, который я в конце концов определил как иронический и уни­жающий .

*Честнат Лодж (Chestnut Lodge) — психиатрическая больница в США, где, в частности, работает выдающийся специалист в области психоаналитического лече­ния больных тяжелыми формами шизофрении Харольд Сирлз (Searles). Известна сво­им особым подходом к лечению шизофрении больничной средой (niilien).

Пока я пытался оценить ситуацию, поведение Ральфа регрес­сировало все больше и больше; любые усилия сестринского пер­сонала как-то мобилизовать его вызывали у него сильную ярость. Он был сильным и крупным мужчиной, и женский персонал бо­ялся подходить к нему. Наконец продолжительный ритуал "стуча-ния в дверь" вызвал у меня фантазию, что одной из его функций было стремление выставить меня перед сестринским персоналом как слабого и пугливого. Сестры говорили о Ральфе как о человеке, "предоставляющем аудиенции" только мне и некоторым избран­ным членам персонала.

Мои попытки помочь Ральфу вербализовать его фантазии и стра­хи в связи с этими вопросами ни к чему не привели. Он расплыв­чато и неясно говорил о своем лице и о мешающей назойливости сестер. В конце концов я совместно с сестринским персоналом придумал план лечения, который охранял бы частную жизнь Раль­фа в его комнате в течение определенных часов дня, но также вклю­чал минимальную пограмму активности (прогулки на природе, участие в простой рабочей группе для регрессировавших шизофре­ников) на базе регулярного расписания. Его комната должна была убираться так же, как и другие больничные комнаты, за исклю­чением того, что некоторые шкафы оставлялись за ним, чтобы он мог хранить в них то, что хочет, в том числе свои кремы и сал­фетки.

План стал работать, но с непредвиденными результатами. Спе­циальный сотрудник больницы был приставлен к Ральфу на утрен­ний период активности, другой специальный сотрудник — на ве­черний. Оба санитара были проинструктированы и должны были выполнять сходные функции — помогать Ральфу как следует оде­ваться для прогулки на воздухе и работы и давать ему возможность обсуждать все, что он хочет, относительно его жизни в больнице. Утренний санитар был негр, вечерний — белый. Клара, старшая сестра отделения, была негритянкой, а начальница Клары, глав­ная медсестра больницы — белой женщиной. Ральф быстро сбли­зился с белым санитаром, который произвел на него (и на меня первоначально) впечатление дружелюбного, общительного, пол­ного энтузиазма мужчины. Ральф также быстро и сильно возне­навидел черного санитара, который первоначально тоже произво­дил на меня впечатление дружелюбного, общительного и теплого человека, но постепенно стал вести себя напряженно и затормо­женно, когда столкнулся со словесными, а затем и с физически­ми оскорблениями со стороны Ральфа.

Мы с Кларой думали, что это явный случай расщепления, ко­торый требует психотерапевтического исследования, но жалобы пациента на черного санитара достигли кабинета главной медсес­тры больницы, которая рекомендовала заменить его другим сотруд­ником. И я, и Клара сильно сопротивлялись этой рекомендации. я думал, что это подкрепит операции расщепления у Ральфа и уси­лит как его регрессивное всемогущество, так и более глубокие страхи деструктивных последствий своей агрессии. Ситуация еще больше усложнилась благодаря визиту отца Ральфа и развитию дру­жеских контаков между пациентом, его отцом и белым санитаром, который, по словам Ральфа, предложил полностью взять на себя уход за ним и согласился с тем, что черный санитар действительно ничем не помогает ему. Отец Ральфа поговорил с доктором Б., который, в свою очередь, поговорил с главной медсестрой, и та оказала сильное давление на Клару, чтобы удалить черного са­нитара.

Теперь оказалось, что весь сестринский персонал разделился по расовому признаку. Надо сказать, что я и прежде был критичес­ки настроен по отношению к главной медсестре, считая ее холод­ной и недоступной (мнение, совпадавшее с мнениями большин­ства других заведующих отделениями). Она, однако, имела социальные связи с членами правления, ее очень сильно поддер­живал доктор Б. Эмоционально я стал полностью сторонником Клары и черного персонала; и теперь вся социальная система боль­ницы постепенно расширяющимися кругами стала расщепляться. власть, с одной стороны, и бунтари — с другой.

В своих беседах с Ральфом я пытался помочь ему вербализовать чувство, что он находится между двумя мирами: "белым" миром конформности, устоявшихся авторитетов и защиты против "чер­ного" мира протеста, опасности и насилия. Я также пытался свя­зать это с его собственным внутренним конфликтом между потреб­ностью подчиниться своему могущественному отцу, апеллируя к "высшим авторитетам" больницы, чтобы они защитили его от бун­тарей, и потребностью восстать против отца, отказываясь покинуть свою комнату и загрязняя ее кремами для лица и салфетками. В то время как его отец перерабатывал мусор, он давал материал для мусора. Короче говоря, я пытался объяснить ему, что разделение его чувств между двумя санитарами представляло попытку справиться с двумя аспектами своей собственной личности. Ральф отреа­гировал на это тем, что стал более подозрителен и недоверчив ко мне; теперь он явно воспринимал меня как врача, в то время как его отношения с белым санитаром становились с каждым днём все

ближе.

В конце концов меня вызвал доктор Б., который обсудил со мной свою озабоченность, что семья пациента может расстроить­ся и пожаловаться непосредственно председателю правления боль­ницы. Очень дружелюбным тоном он предложил успокоиться на том, что Ральф все равно безнадежный случай. Он сказал, что чувствует, как я работаю под огромным давлением и мои энергия и знания могут найти себе лучшее применение в других случаях. Он спросил, что я думаю по поводу перевода пациента. После долгого обсуждения я уступил, признав собственные ограничения и действительно почувствовав себя гибким и зрелым, поступая так. Я был благодарен за ту дружескую форму, в которой доктор Б. обсуждал этот случай со мной.

Я покинул кабинет доктора Б. в спокойном состоянии духа и выехал домой. Внезапно, ведя машину, я ощутил сильную тре­вогу и подозрительность; возможно, не было бы преувеличением сказать, что я стал параноидным. У меня возникла фантазия, что этот дружеский разговор был первым шагом в процессе моего вы­живания из больницы. Я заподозрил доктора Б. в том, что он получил от вышестоящего начальства инструкции избавиться от меня. Я внезапно также вспомнил, что еще утром Ральф спраши­вал меня, говорил ли я с доктором Б. Теперь я думал, что, не известив меня, Ральфу уже сказали, что он будет переведен к дру­гому психиатру. Я решил тут же вернуться и больницу и устано­вить "правду", обсудив этот вопрос с Ральфом.

Ральф отказался вспомнить, что он спрашивал меня о разговоре с доктором Б. У меня также возникло ощущение, что белый сани­тар, присутствовавший при этом, смотрит на меня торжествующе.

Тем же вечером я обсудил эту ситуацию с Кларой, которая ка­тегорически уверила меня, что согласно известным ей слухам, никто в больнице меня не критикует. Она сказала мне открытым текстом, что я веду себя параноидно, думая, что меня могут уво­лить из-за конфликта вокруг пациента. Она подтвердила мою точ­ку зрения, что Ральф активировал потенциал расовой напряжен­ности в больнице, и согласилась с моей оценкой доктора Б. как специалиста, слишком склонного к компромиссам и неспособноro занять твердую позицию. Она чувствовала, что главная медсе­стра имела больше влияния в этом вопросе.

Ральфа перевели к другому больничному психиатру. После шести дополнительных месяцев лечения в нашей больнице было сделано заключение, что никакого реального прогресса не наблю­дается, и семья решила перевести его в другое психиатрическое учреждение. Катамнестическая информация, полученная чере i несколько лет из косвенных источников, гласила, что в конце концов Ральф был направлен в государственную больницу на ро­дине, где и умер в результате несчастного случая, во время воз­никшего там пожара.

Обсуждение

Здесь у меня снова очень быстро возник сильный и разрушитель­ный контрперенос в виде первоначальной реакции отвращения и отказа анализировать ее последствия. В своей комплементарной идентификации с диссоциированным и проецируемым отвращени­ем Ральфа к самому себе ("Я должен казаться всем довольно отвра­тительным") я стал заторможенным из-за его подозрительного ожидания такого отвращения с моей стороны и из-за его контро­лирующего поведения, нацеленного на то, чтобы заставить меня почувствовать вину за мою реакцию отвращения. Использование Ральфом проективной идентификации доминировало в терапевти­ческих отношениях с самого начала. Он идентифицировался с обесцениваемыми, преследующими и преследуемыми врагами сво­его отца, при этом его борьба против ужасной власти отца проеци­ровалась на меня в ритуале отсрочки открывания двери в комна­ту. Одновременно своими салфетками и кремами он также идентифицировался с отцовским контролем над промышленным мусором. Конфликт между отцовской (белой) властью и опасны­ми (черными) бунтовщиками против империи отца повторно ра­зыгрывался в расщеплении им образов двух санитаров и последу­ющей инициации аналогичного конфликта на большей арене всей социальной системы больницы.

И опять моя комплементарная идентификация в контрперено­се, следствие проективной идентификации пациента, привела меня к идентификации с его "врагами" и к моему альянсу с (чер­ной) Кларой и ее сторонниками в противостоянии (белой) главной медсестре и ее сторонникам, что в конце концов привело к моему отстранению от лечения в результате альянса доктора Б., главной медсестры и отца пациента.

Интересно, что даже в рамках крайне регрессивного сценария, который разыгрывался в этом случае, активировалась и эдипова констелляция — в моем альянсе с Кларой против главной медсес­тры, холодной, дистантнои, эмоционально недоступной, и опас­ной материнской фигуры, которая только впоследствии срсзони-ровала в моем уме в качестве отражения собственной таинственной, дистантнои, недоступной матери пациента.

Я считаю, что эти события также иллюстрируют разложение социальной системы больницы, приведшее в конце концов к удов­летворению требований пациента избавиться от черного санитара, к смене терапевта и к усилиям директора больницы "успокоить" страсти по отношению к явно "особому пациенту".

Кроме того, эти события иллюстрируют повторяющийся, дра­матический обмен ролями жертвы и преследователя так типичный для примитивных переносов. Параноидная реакция Ральфа на меня за мое "нашествие" к нему в комнату, защитный ритуал настаи­вания на том, чтобы я стучал в дверь, его жалкие усилия спрятать салфетки и кремы были последней линией обороны фекального мира, находящегося под угрозой разрушения со стороны "чистого и сильного". Моя собственная интенсивная "параноидная" реак­ция по дороге домой после беседы с доктором Б. иллюстрирует мою идентификацию с пациентом как с жертвой, мой страх, что мой собственный мир заведующего отделением будет разрушен, мое чувство, что на меня напали, и я потерпел поражение.

Здесь опять проективная идентификация пациента активирова­ла у меня мощную контртрансферентную реакцию, комплементар­ную идентификацию, подкрепленную латентными конфликтами в больнице, которая была запущена глубоко регрессивным поведе­нием пациента. В моем функционировании на границе между пациентом и социальной системой больницы я бессознательно внес вклад в развитие соответствия между интрапсихической и социаль­ной патологиями.

Теперь я думаю, что мне следовало быстро прояснить значение "отвратительного" мира "промышленных отходов" пациента, его бессознательные идентификации с жертвой и преследователем и проинтерпретировать его попытки по "расщеплению" персонала как способ экстсрнализации внутренне непереносимого напряжения между двумя сторонами себя. Если бы я смог идентифицировать­ся с собственным удовольствием пациента по замарыванию мира его могущественного отца и если бы я не чувствовал себя настоль­ко виноватым из-за своей идентификации с преследующим, "от­вратительным" авторитетом, я мог бы использовать понимание этих примитивных объектных отношений в переносе жертвы и пресле­дователя и попытаться уменьшить расщепление между Кларой и главной медсестрой, вместо того чтобы подыгрывать ему. Тогда было бы легче постепенно интерпретировать удовольствие пациента от "фекального восстания", его страх, что он будет разрушен от­цом, мстительное превращение больницы в кучу экскрементов и идентификацию с отцом в контроле над больничным лечением.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-20; Просмотров: 252; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.06 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь