И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА РАБОТЫ С ИНФАНТИЛЬНЫМИ ЛИЧНОСТЯМИ

Категория пациентов, описываемых нами в настоящей главе, относится к спектру пограничной организации личности, которую можно лечить с помощью психоанализа, хотя при этом на пути терапевтического успеха и возникают определенные технические проблемы. Эрнст Тихо (Ticho, 1966) однажды дал определение попытке лечить нарциссических личностей как "героической". Я добавлю к данной категории инфантильных личностей. Еще двад­цать лет назад эти пациенты обычно рассматривались как истери­ческие. Иссер и Лессер (Easser and Lesser, 1965), Зетцель (Zetzel, 1968) и я (Kernberg, 1975) рассматривали их как регрессивные формы истерической личности и относили к инфантильным, сце­ническим, истероидным или типу 3 и 4 по Зетцелъ. Я говорил о дифференциальном диагнозе этих личностей в 4-й главе; здесь я только суммирую их наиболее важные характеристики, перед тем как исследовать некоторые специфические происходящие с ними в ходе психоаналитического лечения изменения.

Пациентам с инфантильной личностью свойственны три харак­теристики, которые преобладают у всех пограничных пациентов:

диффузная идентичность, примитивные защитные механизмы и хорошая проверка реальности. Диффузная идентичность снижает их способность к эмпатии с окружающими и способность к реали­стической оценке и предсказанию собственного поведения и по­ведения других людей. Вследствие этого их объектные отношения являются высоко конфликтными, хотя они могут быть и достаточно глубокими в смысле продолжительности, но хаотическими и сцеп­ленными отношениями со значимыми другими. Такая способность к глубокому вовлечению в отношения с другими, даже если она и является высоко невротической по характеру, отличает их от дру­гих пациентов с пограничной организацией личности, таких как нарциссические, шизоидные и параноидные личности.

Поскольку у этих пациентов преобладают защитные операции, основанные на расщеплении, им свойственно меньшее количество механизмов вытеснения, присущих истинно истерическим лично­стям. Таким образом, сексуальная заторможенность последних может быть замещена стабильно полиморфными, перверсными ин­фантильными наклонностями даже у тех пациентов, у которых нет явной сексуальной перверсии. Процессы расщепления являются основой противоречивого, непоследовательного, хаотического межличностного поведения подобных пациентов.

Инфантильные личности демонстрируют эмоциональную ла­бильность и сценические качества, характерные для истерических пациентов, во всех своих объектных отношениях, а не только в специфически связанных с сексуальными взаимоотношениями. Они также демонстрируют экстровертированное, эксгибициони-стское поведение истерических личностей, за исключением того обстоятельства, что их поведение носит детский, прилипчивый, а не эротический характер. Инфантильные пациенты производят впечатление, что эротическая соблазнительность для них является средством удовлетворения потребностей в близости и зависимос­ти, а не сексуальной потребности.

С психодинамической точки зрения, инфантильные пациенты проявляют типичный сгусток эдиповых и преэдиповых конфлик­тов, характерных для пограничной организации личности, но с акцентуацией поздних и продвинутых типов эдиповых конфликтов, что ставит их ближе к истерической личности, чем всех других пограничных пациентов.

Можно даже описать переход от истинно истерической до ис­тинно инфантильной личности как континуум, что имплицитно присутствует в классификации Зетцель (Zetzel, 1968), выделившей четыре типа этого синдрома (см. гл. 4). С точки зрения моего не­давнего опыта, большинство подобных пациентов можно лечить психоанализом, таким образом, они образуют, наряду с нарцис-сическими личностями, важное исключение из правила, утверж­дающего, что психоанализ не подходит пациентам с пограничной организацией личности. Чтобы психоанализ был показан для ин­фантильной личности, однако, необходимо, чтобы у пациента была хотя бы какая-нибудь мотивация к лечению, некоторая спо­собность к эмоциональной интроспекции и инсайту, контролю импульсов, толерантности к тревоге и сублиматорному функцио­нированию (неспецифические аспекты силы Эго). Эти требования исключают из рассмотрения возможности психоанализа типичных пациентов 4-го типа по Зетцель, с неспецифическими проявлени­ями слабости Эго, практическими неконтролируемыми действия­ми вовне и ограниченной способностью к реалистическому само­наблюдению.

Некоторые из терапевтических неудач в исследовательском про­екте по психотерапии фонда Меннингера (Kernberg et al., 1972) относились к пациентам данного типа. Интересно, могло ли бы что-то из сделанных с тех пор открытий относительно психоана­литического лечения пограничных случаев объяснить эти неудачи? Поэтому я уделю значительное внимание недавним и более удач­ным случаям психоаналитического лечения пациентов, которых можно охарактеризовать как занимающих промежуточную зону между истерическими личностями и наиболее регрессировавшими инфантильными пациентами. Ниже я представлю наиболее важ­ные аспекты двух таких случаев для иллюстрации их технического ведения.

Г-жа Н.

Г-жа Н., тридцати с небольшим лет, была квалифицированным специалистом в промышленной исследовательской лаборатории. Она легла в больницу из-за тяжелой и острой депрессии, быстро облегченной антидепрессивными препаратами. Впоследствии она начала лечение, поскольку была недовольна своей полнотой и отношениями с мужчинами. Она злоупотребляла лекарствами, и у нее были фобические реакции при вождении автомобиля по эс­такадам и мостам. Она не была непривлекательной, но одевалась так, что это подчеркивало ее умеренную полноту. Г-жа Н. объяс­нила, что ее интересуют только те мужчины, которые ей недоступ­ны. Тем не менее, она интересовалась людьми, и у нее были близ­кие друзья.

После сильных колебаний она призналась в том, что считала своим наиболее серьезным симптомом: она сознательно фальсифи­цировала результаты лабораторных исследований, а затем проде­лывала определенные эксперименты, которые бы демонстрирова­ли ошибочность ложных данных, представленных ею ранее. Ее реальные служебные достижения сильно замедлились, поскольку она усердно работала, иногда задерживаясь до позднего вечера, чтобы ликвидировать результаты собственных фальсификаций. Тщательная оценка функционирования ее Супер-Эго в других сфе­рах антисоциальньи наклонностей обнаружила только краткий пе­риод воровства в магазинах в раннем подростковом возрасте; во всем прочем она была полностью честна.

Г-жа Н. давала противоречивые, даже хаотические описания своих близких друзей, родственников или самой себя. У нее про­являлась диффузная идентичность, преобладание примитивных защитных операций, хаос в интимных сексуальных отношениях и множество невротических симптомов — типичная пограничная организация личности. Я поставил ей диагноз инфантильной лич­ности с мазохисте кими чертами, но ее способность к глубоким объектным отношениям и отсутствие антисоциальных черт, кро­ме специфического симптома на работе и неспецифических про­явлений слабости Эго, делали попытку психоаналитического ле­чения по-видимому, обоснованной.

Г-жа Н. сталкивалась с чрезвычайными трудностями в обрисов­ке реалистического образа своих родителей и двух сестер. Она опи­сывала отца как дистантного и недоступного, холодного и отстра­ненного, хотя и теплого и внимательного к ней, в действительно­сти почти явно соблазняющего. В ходе лечения пациентка вспом­нила собственное сексуально соблазняющее поведение с отцом. Очень скоро после начала анализа стало понятно, что она не зна­ла, он ли вел себя по отношению к ней соблазняюще или она по отношению к нему.

Мне почти совсем не удалось представить облик ее матери, ко­торая в течение нескольких лет анализа присутствовала чисто ми­фически. Наоборот, образ значительно более старшей тети, вы­полнявшей функции материнской фигуры, с самого начала приобрел большое значение. Г-жа Н. выражала ностальгию по дет­ским отношениям с теплой, понимающей и сердечной родствен­ницей.

В переносе были длительные периоды, когда она выдавала эди-пов материал, страхи и желания быть соблазненной мною, кото­рые постепенно превращались в желание соблазнить меня как от­цовскую фигуру, а также параллельное раскрытие глубокой, диссоциированной бессознательной вины за эту соблазнитель­ность, выражавшуюся в самопораженческих паттернах ее отноше­ний с другими мужчинами. Можно сказать, что ее эдиповы кон­фликты проявлялись не в динамическом равновесии, включающем в себя бессознательные, вытесненные позитивные эдиповы жела­ния и чувства вины за них, но в одновременных, взаимно диссо-циированных или отщепленных отыгрываниях вовне бессознатель­ной вины за хорошие отношения с мужчинами вне анализа и в явном выражении конфликтов вокруг сексуальной соблазнитель­ности и страха отвержения в самой аналитической ситуации.

После нескольких месяцев возникла новая тема, которая посте­пенно стала занимать существенное место в переносе. Г-жа Н. упомянула коллегу, которая выполняла работу, близкую к той, что делала в лаборатории сама пациентка, женщину, которую паци­ентка считала очень привлекательной и в то же время потенциаль­но серьезной профессиональной соперницей. У нее постепенно развились сильные гомосексуальные чувства к ней наряду со стра­хом, что та пытается похитить ее идеи, чтобы сделать собственную более успешную карьеру.

Страхи г-жи Н. перед этой женщиной производили на меня впе­чатление параноидных: в действительности ее сотрудница была ужасной ведьмой, наделенной необыкновенной властью, которая была направлена на разрушение пациентки, на развал ее работы; она нарушала электронные цепи и вносила беспорядок различными способами. Как только я попытался прояснить степень, до которой пациентка осознает это как реальность или фантазию, г-жа Н. не­медленно стала испытывать подозрения относительно моих отноше­ния и намерений. Она рассматривала возможность того, что я знаю ее коллегу, или подозревала, что та вступила со мной в контакт, чтобы повлиять на меня. Во всяком случае, г-жа Н. чувствовала реальную угрозу, что я могу стать ее врагом, вступив в союз с ее коллегой.

Я рассмотрел возможность того, что образ угрожающей, мстя­щей эдиповой матери спроецировался на эту женщину и на меня в переносе, но не было возможности связать такое параноидное развитие "здесь-и-теперь" со значимыми аспектами прошлого па­циентки. Действительно, в течение длительных периодов анали­за, каждый по нескольку недель, было ощущение, что у г-жи Н. нет прошлого, нет личной истории, с которой я мог бы работать в конструктивном или реконструктивном ключе, и что вес разыг­рывается в ее отношениях с ее сотрудницей и со мной. Были мо­менты, когда я думал, что пациентка, наверное, психотична. Любые попытки связать то, что происходило в переносе, с прошлым пациентки, не только были безуспешны, но и приводил» к увеличению путаницы на сеансах. На некоторых из них я чув­ствовал, что мне как будто угрожает сумасшедшая ведьма, кото­рая пытается превратить все мои усилия по пониманию того, что происходит, в разрушительное перемешивание моих собственных мыслей. К этому очень подходили описанные Бионом (Bion, 1959) деструктивные нападки пациентов на все, что, кажется, связывает один объект с другим, как выражающие "психотическую" часть личности. Аналитическая ситуация стала полностью хаотичной, и я испытывал в своем контрпереносе к г-же Н. (я был околдо­ван...) все то, что она испытывала в своих отношениях к своей со­пернице; одновременно мы оба — она и до некоторой степени я — потеряли способность отделять реальность от фантазии.

Я хочу подчеркнуть то пугающее воздействие, которое оказы­вали на меня быстрые чередования в лечении "сумасшедших пе­риодов", когда, кажется, продолжалась "охота на ведьм", с важ­нейшим вопросом — кто охотник и кто дичь — и "эдиповыми периодами", когда г-жа Н. вела себя как типичный невротичес­кий пациент, успешно ассоциируя при исследовании позитивно­го эдипова переноса и ее отношений с другими людьми в настоя­щем и прошлом.

Только после многих месяцев прояснения подобного развития переноса я смог проинтерпретировать г-же Н., что несмотря на ре­альность поведения ее сотрудницы, г-жа Н. проецировала на нее внутреннюю реальность, состоящую из сумасшедшей женщины-"ведьмы", пытающейся украсть ее мысли, разрушить работу и буду­щее, сила которой была связана с сильным восхищением пациентки и сексуальным влечением к ней. Та же самая женщина-"ведьма" заставляла ее переделывать собственную творческую работу в лабо­ратории. Только тогда г-же Н. пришли самые первые воспомина­ния, в которых она воспринимала свою мать одновременно как интенсивно защищающую и вторгающуюся — контролирующую пациентку, читающую ее мысли. Стало ясно, что г-жа Н. всегда чувствовала себя проникнутой таким образом своей матери. Она чувствовала, что ее тело, ее движения, ее речь, се намерения нс заслуживают доверия, поскольку могут в реальности представлять намерения ее матери.

Тогда идеализированная фигура тети предстала как отщеплен­ный образ идеальной матери — любящей, но не вторгающейся, выдерживающей дистанцию без агрессивного наказывания дочери.

Г-жа Н. жила с образом — фантазийным или реальным, — что мать не перенесла бы ее независимости и автономии, когда она была еще ребенком. Боязнь езды по эстакадам и мостам прояснилась те­перь как страх, что мать поймает ее и накажет смертью за попытку побега от нее по эстакаде или мосту. Я смог теперь вместе с г-жой Н. анализировать то, как она повторяла свои отношения с мате­рью в отношениях со мной, воспринимая меня как вторгающуюся мать-ведьму, нападающую на нее как на сеансах, так и на ее ра­бочем месте, в то время как в другие моменты, не осознавая это­го, пациентка идентифицировалась с этой вторгающейся матерью в попытке помешать моей автономной работе, необходимой для того, чтобы она могла больше понимать и независимо думать. Я предположил, что ужасная путаница относительно того, правда ли, что ее соперница создает невыносимую ситуацию на работе, или г-жа Н. просто фантазирует об этом, была частью этого паттерна. Анализ идентификации г-жи Н. с примитивной, переполняющей ее матерью-ведьмой, паразитически захватившей ее Супер-Эго, постепенно привел к исчезновению самопораженческих фальсифи­каций научных данных.

С этого момента г-жа Н. стала более свободно думать о том, что происходит на работе. И я, и она обнаружили, что в течение не­скольких недель ее соперница действительно активно пыталась помешать работе пациентки, и этот факт подтверждался свидетель­ствами других сотрудников.

На дальнейших стадиях анализа стало понятно, что внутреннее, бессознательное подчинение матери, от которой пациентка не могла себя дифференцировать, представляло отыгрывание вовне эдиповой вины, отщепленной противоположности ее сознательных эдиповых фантазий и желаний в переносе. Г-жа Н. стала теперь заторможенной в выражении своих сексуальных фантазий обо мне и сознательно более боязливой в своих сексуальных отношениях с мужчинами. Анализ вошел в период оценки и проработки эдипо­вых конфликтов и амбивалентности в отношениях с обоими роди­телями.

Г-жа Ж.

Г-жа Ж., художница сорока с небольшим лет, обратилась ко мне после нескольких неудач в психоаналитической психотерапии, поскольку слышала, что я интересуюсь живописью. В фантазии я представлялся ей аналитиком, не принадлежащим к "истеблиш-менту". Такая зыбкая рационализация ее решения начать у меня лечение скоро обратилась для нее в источник огромной тревоги. поскольку она начала бояться, что я стану сильно завидовать ее способности к рисованию и это будет угрожать ее лечению у меня. Г-жа Ж. страдала от умеренной тревоги, конфликтов в нынешнем, третьем, браке, межличностных трудностей с другими женщина­ми, длительных периодов застоя в работе и легких склонностей к самоповреждению. Она кусала и жевала слизистую оболочку рта и кожу вокруг ногтей и компульсивно выдергивала волосы на лоб­ке. Раньше она много пила, но к моменту ее обращения ко мне пациентка контролировала этот симптом.

Г-жа Ж. была единственным ребенком родителей, которые гор­дились своим аристократическим происхождением, но при этом жили в тяжелых финансовых условиях по непонятным для паци­ентки причинам. Возмущение матери неспособностью отца разре­шить их финансовые проблемы образовывало главную тему детства г-жи Ж. Я очень мало знал о ее матери, пациентка описывала ее как сильную, но не вторгающуюся, "всегда присутствующую", но находящуюся на дистанции с пациенткой. Поскольку отец г-жи Ж. в юности, как и я, жил в Латинской Америке, у пациентки возникли подробные, связывающие меня с ним фантазии обо мне

Отец, по ее рассказам, выглядел дружелюбным, но слабым и некомпетентным, и пациентка описывала в деталях, как она пы­талась в собственной жизни найти более уверенного и эффективного мужчину, но всегда безуспешно. В конце концов она оказывалась с мужчиной-неудачником, что служило основной причиной ее горечи. Дочь г-жи Ж. от предыдущего брака жила вне дома, учась в колледже, и г-жа Ж. очень по ней скучала. Она полагала, что отсутствие дочери обострило ее проблемы с нынешним мужем, бизнесменом, который не мог сохранить собственный бизнес и теперь работал на прежнего конкурента. Г-жа Ж. преподавала искусство, помимо занятий живописью, что являлось существен­ным вкладом в общий доход семьи.

Первым моим впечатлением было то, что г-жа Ж. сравнитель­но свободна от симптомов, в том смысле, что ее самоповрежде­ние, тревога, перепады настроения и трудности в межличностных отношениях не произвели на меня впечатление серьезных. После более продолжительного рассмотрения, однако, я обнаружил чув­ство пустоты и спутанность, которые заставили меня пересмотреть первоначальное мнение. Тем не менее пациентка обладала способ­ностью к интроспекции и мотивацией к лечению, что свидетель­ствовало в пользу возможности психоанализа.

Она ясно и точно описывала реальные события ее прошлого и настоящего, но становилась расплывчатой и даже хаотичной при описании членов семьи и ближайших друзей. Наиболее важные женщины в ее жизни были притягательными, хотя и угрожающи­ми, близкими, хотя и не заслуживающими доверия, мужчины, наоборот, — в особенности три ее мужа — были надежными, но слабыми. Г-жа Ж. считала своей заслугой, что ей удалось сохра­нить хорошие отношения с бывшими мужьями, но из ее рассказа я не понял, чем один отличался от другого. Г-жа Ж. испытывала трудности, рассказывая о том, как она видит себя. ей нравилось искусство и его преподавание, но ей также хотелось бы узнать, нет ли в ней чего-либо "фальшивого", ей была неприятна се склонность увязать во взаимоотношениях, даже если они казались ей фруст-рирующими и порождали конфликт.

На основе всех этих элементов я поставил си диагноз инфантиль­ной личности, функционирующей в рамках пограничной органи­зации, и предложил психоаналитическое лечение.

Ниже я приведу очень сжатый перечень тем, связанных с мои­ми теперешними задачами. Ее сильная боязнь, что я буду завидо­вать ее таланту художника, а также раннее проявление переноса отражали проекцию на меня зависти ко мне и к моей профессио­нальной работе. Пациентка чувствовала, что я представляю собой пример преуспевающего мужчины, которым она восхищается и к которому тянется, но которым никогда не будет обладать — напо­минание о ее горьком разочаровании в отце и мужьях. Постепен­но она стала осознавать, что ей трудно решить, хочет ли она меня как мужчину или хочет быть такой, как я. Позитивные эдиповы стремления и зависть к пенису наряду с бессознательной идентифи­кацией с мужчиной — объектом зависти — стали главным содержа­нием первоначального переноса. В качестве первого динамическо­го аспекта ее трудностей в браке проявился бессознательный выбор мужчин, которых она считала ограниченными и не допускала мыс­ли о чрезмерной зависти к ним и соперничестве с ними. Позже мы обнаружили, что г-жа Ж. вносила бессознательный вклад в то, что ее муж оставался на подчиненной позиции в бизнесе.

Вторая тема, возникшая очень скоро, отражала взаимоотноше­ния пациентки с другими женщинами. Она активно участвовала в группе женщин-художниц и близко сотрудничала с нескольки­ми женщинами, имеющими сходные профессиональный опыт и интересы. Она выбирала для совместной работы женщин, кото­рых считала очень агрессивными. Вначале она восхищалась ими и подчинялась им, а затем у нее развивались сильные реакции гне­ва, и отношения заканчивались ужасными скандалами. Этот пат­терн повторялся достаточно часто, чтобы пациентка могла его пол­ностью осознать, а также осознать свою очарованность этими сильными женщинами и свою склонность занимать позицию, и которой они могли бы ее эксплуатировать. Как результат у нее возникало сильное негодование и, как она сама считала, преуве­личенно бурные реакции на эту эксплуатацию.

Однако, хотя г-жа Ж. могла диагностировать этот паттерн рет­роспективно, она не могла выявить его в ходе его развития. Мои интерес к тому, почему она не может осознать этот паттерн в про­цессе его развития, вызвал у нее сильную тревогу. Г-жа Ж. стала испуганно понимать, что для нее трудно дифференцировать соб­ственные реакции от реакций ее подруг.

Меня поразило, что любая попытка связать ее растущее осоз­нание патологического паттерна межличностных отношений в на­стоящем с прошлым оказывается бесплодной. Подобно тому, как это происходило с г-жой Н., все попытки по конструкции или реконструкции заканчивались путаницей или ощущением, что я участвую в стерильном интеллектуальном упражнении. В отличие от г-жи Н., г-жа Ж. остро осознавала путаницу между собствен­ной мотивацией и мотивацией подруг, а также свой страх, что эта путаница помешает ей понять и себя, и свои трудности и помеша­ет также и мне понять ее. Действительно, во время таких запутан­ных состояний даже ее вербальное общение на сеансах становилось дезорганизованным. В кульминационные моменты некоторых се­ансов г-жа Ж. говорила с сильной тревогой, что наиболее важная ее проблема состоит в том, что она в действительности не отлича­ется от других людей, но так глубоко погружена в отношения с ними и находится под таким их влиянием, что не может выделить себя; и она не видит, как бы я мог ей в этом помочь. В конце концов, я сказал ей, что думаю, будто она боится, что я не смо­гу вынести ее в "неприклеенном" состоянии. Этот комментарии она сочла весьма помогающим. Она почувствовала, что может "погрузиться" в сеансы без ущерба для моей способности к пони­манию. Она уже больше не беспокоилась о том, что может спровоцировать меня на ее насильственное "собирание вместе", кото­рое ограничит ее свободу и сделает искусственным продуктом мо­его ума.

Затем последовал большой период, когда пациентка стала хао­тична в своих комментариях на сеансах, на которых возникали темы, никогда больше не возникающие. Они включали в себя сек­суальное возбуждение г-жи Ж. в результате кусания и жевания сли­зистой оболочки и кожи пальцев, а также фантазии садистского нападения на свое тело при контроле этого нападения и способно­сти получать эротическое удовольствие от вызываемой боли. В ка­кой-то момент г-жа Ж. сама смогла сформулировать фантазию, как будто она участвует в сексуальной перверсии, в которой играет сразу роли и садиста, и мазохиста, испытывая при этом чувство своей униженности передо мной, так же как и униженность в сек­суальных отношениях с самой собой, что очень ее возбуждало.

Другой темой, которая в фрагмснтированном виде проявлялась в эти периоды, была мысль, что она во многом копирует свою мать — в жестах и одежде, или что ее мать имитирует ее, как будто бы между ними существует телепатическое общение. Я должен подчеркнуть, что мне было крайне трудно сформировать у себя реалистический образ матери в течение длительных периодов анализа г-жи Ж, — проблема, аналогичная той, что была у меня с г-жой Н. Времена­ми г-жа Ж. использовала разговорный стиль своей матери, и это было несколько странно: она также использовала с небольшими модификациями материнские кулинарные рецепты, и это обычно приводило к порче блюда. У меня никогда не было ясности, был ли печальный результат вызван г-жой Ж. или тем, что ее мать созна­тельно изменила рецепт.

В конце концов стало совершенно ясно, что бессознательная идентификация пациентки со слишком сильной и опасной мате­рью может быть устранена только посредством внутренней фрагмен­тации, генерализованной операции расщепления, отражавшей фантазию, что не существует опасности для матери взять верх, поскольку нет человека, над которым она берет верх, так что мать просто напрасно потратит время. А проекция защитного чувства фрагментации г-жи Ж. на мать приводила к фрагментации образа матери и служила эффективной защитой от страхов матери. Мы узнали, что страх и озабоченность г-жи Ж., будто я могу исчезнуть в те моменты, когда она чувствовала себя фрагментированной на сеансах, были на самом деле активной попыткой убедиться, что я не буду ей угрожать своим вторжением. Мой комментарий, что она боялась, что я не смогу вынести се фрагментации, поддержал ее. поскольку означал: я признаю ее фрагментацию и говорю, что не смогу ее преодолеть. Другими словами, то, что я описывал как свою толерантность к ее регрессивному состоянию без преждевре­менного интерпретативного вмешательства, она переживала как защиту от меня, как будто угрожающая примитивная мать пыта­лась отгородить ее от меня. В дополнение к этому мое собствен­ное чувство спутанности, фрагментированности мышления на многих сеансах, когда пациентка пребывала в регрессивном состо­янии, сейчас стало можно понять как результат проецирования ею на меня "угрожаемого Я", в то время как бессознательно она отыг­рывала то, что считала материнским инвазивным, контролирую­щим поведением.

Прояснение всех этих тем в переносе привело к дальнейшему прояснению трудностей, испытываемых ею в отношениях с жен­щинами. Пациентка смогла более реалистично оценить и разрешить искушения вовлеченности в невротические взаимодействия с до­минантными женщинами. В то же время стали возможны рекон­струкции ранних взаимоотношений с матерью, особенно их отно­шении во время фазы рапрошман (возобновления отношений). предваряющей наиболее важную эдипову заинтересованность от­цом.

Только тогда инфантильная версия могущественного и страст­но желаемого отца начала проявляться из-под развеянных иллюзии и разочарований слабым и фрустрирующим отцом, представляв­шим собой более поздний образ, в котором соединились реалис­тические аспекты детских переживаний и бессознательные эдипо-вы чувства вины.

Боязнь завистливых атак со стороны матери могла быть также связана с фантазией пациентки о том, что она становится могу­щественной матерью и, используя контролирующую силу этоп могущественной матери, принимает на себя и роль отца, управ­ляя им "изнутри", и становится ими обоими — могущественной, примитивной отцом-матерью. Эта фантазия, в свою очередь, еще более прояснила бессознательную потребность пациентки в выбо­ре мужчин, которых она воспринимала как разочаровывающих, но была способна контролировать различными скрытыми способами. Подобное прояснение привело к изменениям в ее отношениях с мужем и в ее способности поддержать его усилия по улучшению деловой ситуации.

Технические соображения

Возможно, одной из наиболее впечатляющих особенностей, которыми обладают поддающиеся анализу инфантильные личнос­ти, которых я лечил или супервизировал, является внезапное раз­витие трансферентной регрессии — краткой или продолжитель­ной, — которая может быть не замечена сразу, поскольку пациент продолжает свободно ассоциировать, а наблюдаемое поведение на кушетке не претерпевает радикальных изменений. Обычно в контр­переносе аналитик впервые замечает произошедшие фундаменталь­ные изменения.

Эти изменения состоят во внезапном, диссоциативном сдвиге к такому типу свободных ассоциаций, который является отыгры-ванием примитивных отношений в переносе, при их защитном отделении от предшествовавших отношений и, временами, даже. от внешней реальности. Как будто бы пациент, обычно функци­онирующий на невротическом уровне, начинает внезапно функ­ционировать на типично пограничном уровне, со сдвигом от це­лостных к частичным объектным отношениям, от стабильного чувства идентичности (которое способствует рассказу о прошлых и нынешних объектных отношениях) к состоянию острой фрагмен­тации, которое искажает или прерывает любое общение по пово­ду значимых объектных отношений, кроме тех, которые отыгры­ваются в настоящем с аналитиком.

Тогда аналитик чувствует, что вынужден изменить темп рабо­ты, резко сфокусироваться на текущих взаимоотношениях в пере­носе, будучи вынужден признать, что сигналы к этому исходят преимущественно из контртрансферснтных фантазий и аффектов, а не из видимого содержания вербального и невербального пове­дения пациента. Внезапность такого сдвига очень впечатляет и обладает потенциально дезорганизующим воздействием на ана­литика.

В подобные моменты регрессии возникает впечатление, будто канал переноса (см. гл. 7), представляющий субъективный опыт пациента, и канал переноса, представляющий его невербальное поведение — в переносе, затихают, оставляя только "аналитичес­кое пространство", относительно постоянную, хотя и не озвучен­ную фоновую конфигурацию взаимоотношений между пациентом и аналитиком, которая позволяет отыгрывать как реалистические, так и фантастические объектные отношения. Последние оказывают непосредственное воздействие на предрасположенность анали­тика к тому или иному контрпереносу.

Я обнаружил, что если аналитик теперь попытается продолжить обычный для него тип работы с содержанием свободных ассоциа­ций пациента, возникнут все увеличивающиеся периоды путани­цы. Существует реальная опасность искусственной организации коммуникаций пациента в интеллектуальном ключе, которую па­циент бессознательно интерпретирует как вторжение, подчиняю­щее его. Действительно, само отсутствие драматического отыгры-вания вовне, отсутствие коммуникаций, проходящих через невербальный канал действия, ведет к возникновению у аналити­ка обманчивого впечатления, что он может сосредоточить свое внимание на содержании вербальных коммуникаций пациента. Такое допущение приводит к преждевременным попыткам интер­претаций, в то время как главная тема, проигрываемая в молча­ливом пространстве между пациентом и аналитиком, проходит незамеченной.

Клинические характеристики этих состояний регрессии хотя и незаметны, однако оказывают драматическое воздействие на кон­трперенос аналитика. Пациент может продолжить свободно ассо­циировать с форме аффективно заряженных повествований о том, что происходит в его нынешней жизни, или может говорить о про­шлом; здесь могут быть ссылки на аналитика, однако без возмож­ности прояснения более глубоких последствий этих чувств для пе­реноса. Наоборот, иногда пациент кажется необычно "здоровым" и "разумным", а центральное место в чувствах аналитика в тече­ние дней и недель может занимать тема, суть которой состоит в том, что невозможно исследовать то, что говорит пациент или что во всем этом материале нет глубины. Кроме того, опыт научит ана­литика, что любые попытки проникновения на более глубокие уровни при использовании ранее полученного знания о бессозна­тельных процессах пациента приведут к странной путанице, кото­рая только повредит усилиям аналитика, направленным на пони­мание того, что происходит. Темы, которые в конце концов возникают, обычно представляют собой озабоченность пациента, что его хотят подчинить, что его мозги перемешиваются, что ана­литик "пропадает" (как следствие проективной идентификации);

так что пациент чувствует угрозу быть брошенным.

Только постепенно подспудные примитивные частичные объек­тные отношения становятся более ясными в контексте быстрой смены отыгрываемых Я- и объект-репрезентаций. В психоанали­тической психотерапии пограничных пациентов аналитик должен быть готов иметь дело только с бессознательными проявлениями доминирующих объектных отношений "здесь-и-теперь", отклады­вая на потом любую попытку связать бессознательное "здесь-и-те-перь" с его генетическими предшественниками; поэтому аналитик, как это ни парадоксально, лучше подготовлен к работе с такой тяжелой регрессией. Наоборот, при аналитическом лечении ин­фантильной личности эти регрессии маскируются тем, что паци­ент внешне остается в рамках аналитического процесса, который показал себя раньше как продуктивный и помогающий, запуты­вая таким образом — временно или постоянно — аналитика. Мас­сивные действия вовне стимулируют к аналитическому исследова­нию примитивных интернализованных объектных отношений на специфической арене, независимо от того, происходят ли эти дей­ствия с аналитиком или с другими людьми. В тех обстоятельствах, которые я описываю (характерных для пациентов, взятых на ана­лиз, именно потому, что действия вовне у них не столь значитель­ны, чтобы мешать анализу), кажущаяся преемственность аналити­ческого процесса маскирует его подспудную прерывистость.

Часто во время безмолвных регрессий, типичных для этих паци­ентов, аналитик может чувствовать, что он лечит не настоящий аналитический случай, что речь пациента пуста и нет никакой возможности превратить его коммуникацию в полезный материал;

и тогда аналитик может просто отстраниться с чувством беспомощ­ности. Под покровом этой беспомощности аналитик может бессоз­нательно идентифицироваться с проецируемым регрессивным "Я" пациента. У меня была возможность для изучения случаев, когда аналитик прерывал лечение из-за возникновения длительных пери­одов подобного рода. С другой стороны, аналитик, у которого существует сильная убежденность в специфическом генетическом происхождении таких состояний регрессии, может испытывать искушение интерпретировать вербальное содержание в свете своих генетических гипотез, а пациент — представлять материал, соответ­ствующий таким интерпретациям, одновременно бессознательно отыгрывая фантазию, что он попался и что только дальнейшая фрагментация может его защитить.

В действительности главной причиной, по которой возникают эти частые, внезапные регрессии в переносе у инфантильных па­циентов, может быть сознательное или бессознательное знание, что аналитик понимает их самих и их чувство, что любое эмоцио­нальное понимание эквивалентно опасному вторжению, подчине­нию или даже сексуальному проникновению, против которого находится готовая защита в виде отыгрывания трансферентной рег­рессии.

Главная моя мысль состоит в том, что наиболее подходящий подход к таким периодам — не интерпретировать специфическое вербальное содержание в это время и постепенно подготавливать интерпретацию доминирующих объектных отношений, отыгрыва­емых в переносе, во вневременном ключе — не пытаясь связать про­исходящее со специфическим периодом в прошлом пациента.

Анализ того, что происходит бессознательно "здесь-и -теперь", при толерантности к тому, что этот материал не связывается с те­кущей внешней реальностью пациента и с обусловливающими его факторами прошлого, по моему опыту, является наилучшим пу­тем для получения значимой информации, которая в конце кон­цов позволит связать бессознательное прошлое с бессознательным настоящим и другими аспектами внешней реальности пациента.

Описанный мной тип регрессии требует, можно сказать, дру­гого типа слушания со стороны аналитика, или скорее сознавания им того, что каналы коммуникации пациента радикально переклю­чились с вербального и невербального на более скрытый и неося­заемый канал аналитического пространства, на канал имплицит­ных, но постоянных отношений между аналитиком и пациентом. Коммуникация в этом пространстве доходит до аналитика в пер­вую очередь через контрперенос. Существует, конечно, опасность, что проблемы контрпереноса в узком смысле — исходящие из пред­расположенности самого аналитика к тому или иному переносу — могут привести к периоду неудач в понимании. Аналитик должен вначале перенести такой период, а затем посмотреть, не возник ли он в результате активации его собственных конфликтов или из-за внезапного и радикального сдвига в характере исходящих от пациента коммуникаций.

Я должен подчеркнуть, как много времени у меня ушло на осоз­нание того, что происходит в каждом из двух представленных слу­чаев; это также справедливо и по отношению к другим пациентам данного типа, которых я лечил. Эти трудности также проявляют­ся при супервизии, когда супервизируемый сообщает о длитель­ных периодах видимой пробуксовки в анализе пациента или о дли­тельных периодах непонимания, когда для супервизора возникает дополнительная трудность в том, чтобы приступить к исследова­нию контртрансферентных проблем без вторжения в приватность супервизируемого. Тем не менее общая дистанцированность супер­визора от материала является в данном случае полезной.

Один из аспектов реконструктивной работы интерпретации, возникающей из опыта с инфантильными пациентами, заключен в том, что реконструкции, включающие регрессивные переносы, можно делать только относительно поздно, после завершения ана­литической работы с бессознательным смыслом происходящего "здесь-и-теперь", которая выполнялась во вневременном ключе в течение длительного периода времени. Такая конструктивная ра­бота требует, чтобы обработка различных тем, относящихся к об­ласти невротических переносов, оставалась незавершенной, пре­рванной, повисшей в воздухе. Если аналитик способен выносить такую непоследовательность, такие прерывающиеся подступы к прошлому, то в конце концов возникают новые паттерны, пора­жающие его логичными, почти неизбежными связями между дву­мя наборами сведений, исходящими из периодов "пограничной" регрессии и периодов более продвинутого или "невротического" функционирования. Только в этом случае у меня появлялась воз­можность делать связывающие генетические интерпретации.

Тот факт, что в приведенных мной двух примерах доминирую­щими объектными отношениями, отыгрываемыми в глубокой, хотя и внешне безмолвной регрессии, были бессознательные отноше­ния с аспектом преэдиповой матери, указывает на преобладающую этиологию таких регрессивных состояний, но это не означает, что аналитику следует ожидать или предвосхищать именно данную линию интерпретаций. Есть случаи (например, случай г-жи Ж.), когда происходит регрессия к сгущенной отцовско-материнской фигуре. Нереальность таких регрессий требует значительно боль­шей разработки происходящего "здесь-и-теперь", до тоге как от них можно будет перейти к более реалистическим аспектам родитель­ских образов.

Важно, чтобы аналитическая работа по обычным, интепрета-тивным линиям продолжала выполняться в те периоды, когда па­циент функционирует на невротическом уровне. В эти периоды пациенты с инфантильной личностью более явно проявляют свои трансфсрентные отношения, которые в отличие от частичных объектных отношений имеют целостную природу. Трансферентные отношения можно с большей легкостью связать с другими объектными отношениями во внешней реальности пациента и его про­шлом, и поэтому они поддаются конструктивным и реконструк­тивным попыткам. Важно, чтобы аналитик мог переносить несвя­занность аналитической работы в "невротические" периоды и в периоды глубокой, хотя и незаметной трансферентной регрессии

Тяжелую трансферентную регрессию, которую я описываю, можно спутать с хроническим сопротивлением трансферентнои регрессии, столь типичной для нарциссических личностей. Дей­ствительно, защитная отстраненность аналитика, чувства нетерпе­ния и скуки, которые в контрпереносе нередко сигнализируют об активации регрессивного переноса у инфантильных личностей. могут быть спутаны со сходными реакциями на нарциссическое сопротивление переносу. Принципиальное отличие состоит в том. что интенсивная, прилипчивая зависимость пациента от аналити­ка продолжается у инфантильных личностей и в регрессивные пе­риоды, в отличие от чувства дистанции и недостаточной эмоцио­нальной вовлеченности в отношения с аналитиком при нарцисси-ческом переносе.

Природа путаницы, возникающей у пациента, когда аналитик пытается углубить понимание пациентом представляемого им в эти периоды тяжелой регрессии в переносе материала, поднимает дру­гой вопрос. Не сталкивается ли пациент с потерей или размыва­нием границ Эго, так что он уже не уверен, какие мысли принад­лежат ему, а какие — аналитику? И не аналогичная ли путаница нарушает также и мышление аналитика? Или, по моему мнению, не является ли эта путаница следствием интенсивной активации у пациента — а, возможно, и у аналитика — проективной иденти­фикации, так что посредством быстрого чередования проективных и интроективных механизмов происходит обмен рсципрокными ролями между пациентом и аналитиком, обмен, который может привести к- путанице, кто есть кто, никогда не допуская настоя­щего слияния между ними? Ситуация, будучи явно противополож­ной подлинному слиянию в переносе, которое можно наблюдать при психоаналитической работе с психотическими пациентами (гл. 12), почти всегда напоминает второй случай.

Как я уже указывал в одной из предыдущих работ (1975), поте­рю способности к проверке реальности в переносе, возникающую вслед за активацией проективной идентификации, следует отли­чать от подлинных переживаний слияния. Последние типичны для психотических, особенно шизофренических пациентов при аналитических типах лечения. Пограничные пациенты, находящиеся в глубоко регрессивном переносе, сохраняют способность дифферен­цировать себя от терапевта, даже если временно и кажется, что они "обменялись с ним своими личностями".

Бион (Bioii, 1957b) описывает "психотические личности" и как психотические аспекты клинически непсихотических пациентов, и как характеристики шизофренических пациентов в психоаналити­ческом лечении. Эти психотические личности или аспекты лично­сти демонстрируют преобладание крайне деструктивных импульсов, ненависти к реальности, выражаемых как разрушение способности пациента к осознанию реальности, проективную идентификацию и патологическое расщепление проецируемого материала на отдель­ные фрагменты, образующие "странные объекты".

Хотя я и считаю, что Бион недооценивал различия между на­стоящим психотическим переносом и тяжелой регрессией при по­граничной или другой патологии характера, акцент, который он делал на преобладании проективной идентификации и других при­митивных защит как на проявлении агрессивных атак на сам аппа­рат восприятия, соответствует характеристикам трансфере нтных регрессии, иллюстрации которых я привожу. Но тяжесть этих черт варьирует от случая к случаю. Агрессивные атаки на восприятие реальности, в частности, могут быть довольно ограниченными. Я думаю, что Бион, сводя вместе шизофрению и патологию харак­тера, недооценивал важные различия в их спецр1фических транс -ферентных регрессиях и, что даже более важно, в их техническом ведении.

Анализ доминирующих во время тяжелой регрессии объектных отношении продвигается очень медленно. Бессознательные фан­тазии, возникающие в эти периоды, можно прояснить посредством вневременных, "здесь-и-теперь" интерпретации, которые я уже описывал. Обычно такие регрессивные трансферентные взаимоот­ношения проявляются при быстром обмене ролями между "Я" и объектом — при быстром переключении между моментами, во время которых пациент идентифицируется с собственным "Я" и проецирует свою объект-репрезентацию на аналитика, и другими моментами, во время которых пациент идентифицируется со сво­ей объект-репрезентацией и проецирует Я-репрезентацию на ана­литика. Оба клинических случая иллюстрируют это быстрое пере­ключение. Напротив, в периоды "невротического" переноса такие переключения происходят медленнее и нс так часто.

Колебания г-жи Н. между идентификацией с "ведьмой" и про­екцией образа ведьмы на меня иллюстрирует этот процесс. Г-жа Ж вместе со мной попеременно отыгрывали обе стороны инвазивнои натуры могущественной, всеобъемлющей матери в отношениях с защитно фрагментированным ребенком. Это быстрое чередование частичных объектных отношении типично для пограничной орга­низации личности. В ходе анализа таких частичных объектных отношений в переносе можно постепенно интегрировать взаимно отщепленные частичные объектные отношения и таким образом привести к интеграции "Я" и к интеграции репрезентации значи­мых других, и вместе с этим к константности "Я" и константнос­ти объекта. Консолидация константности объекта, в свою очередь, имеет тенденцию подкреплять и далее прояснять природу как прс-эдиповых, так и эдиповых конфликтов. Оба случая иллюстрир\-ют также, как первоначальный анализ эдипова материала может быть углублен в дальнейшем, после проработки трансферентнои регрессии.

С теоретической точки зрения, кажется, что нет ничего необыч­ного в защитной регрессии в переносе от эдипова к преэдипову периоду развития. Интересно, однако, что регрессия в этих слу­чаях является структурной, отражающейся в активации в перено­се синдрома размывания идентичности. В этих случаях, как это обычно происходит в психоаналитической психотерапии неанали-забельных пограничных пациентов, развитие переноса колеблется резко и быстро между продвинутым, или "невротическим", и рег­рессивным, или "пограничным" переносами.

Опасности, с которыми встречается аналитик при лечении па­циентов, у которых происходят такие радикальные, драматичес­кие сдвиги в способах их коммуникации, состоят в следующем, во-первых, оставаясь исключительно на невротическом уровне регрессии при обычном развитии переноса, которое объединяет этих пациентов с обычными аналитическими случаями, можно потерять связь с более глубокими и примитивными уровнями раз­вития. Как следствие, лечение может зайти в тупик, поскольк\ не будут меняться основные структуры характера, и эти пациенты могут снова и снова удивлять странными, иногда насильственны­ми действиями вовне и недостаточной интеграцией в своей внеш­ней жизни, которые, кажется, подрывают всю выполненную ана-читиком работу. В этих условиях аналитик может прийти к заключению, что имеет дело с пациентом с базовой слабостью Эго, без настоящего понимания, с очень ранними дефицитами, кото­рые невозможно восполнить, и т.д.

Во-вторых, если аналитик остается на уровне тяжелой регрессии в переносе, без того, чтобы быть достаточно гибким и возвращаться к анализу обычных невротических конфликтов, существует опас­ность потери контакта со здоровыми аспектами функционирования пациента, опасность либо сохранения знаний о примитивном фун­кционировании пациента в подвешенном состоянии, не связанном с более здоровыми уровнями функционирования пациента, либо "индоктринации" пациента интерпретациями на примитивном уровне, которые минуют более здоровые уровни функционирова­ния и мешают пациенту в интеграции примитивного с более разви­тым, более фантастического с более реалистическим уровнем его психики. Некоторые бесконечные анализы, в которых пациент кажется почти искусственно регрессировавшим из-за постоянного примитивного уровня речи и вмешательств аналитика (поэтому он остается странно нереалистичным в своем повседневном функци­онировании), могут иллюстрировать опасность потери полной интеграции конфликтов пациента как части психоаналитической техники. В некоторых случаях развивается хроническая психоти-ческая трансфе рентная регрессия, которая распространяется и на обычную жизнь пациента.

Я считаю, что предлагаемый мной технический подход может расширить область показаний к психоаналитическому лечению тяжелых расстройств личности.

Часть IV

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

К ТЯЖЕЛОЙ РЕГРЕССИИ

⇐ Предыдущая24252627282930313233Следующая ⇒

Поделиться: