И ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ

В настоящей главе моя главная цель состоит v том, чтобы про­иллюстрировать, описывая лечение шизофренического пациента, изменчивость психотичсской идентификации, наблюдаемой в пе­реносе, и проследить развитие чувства идентичности. В этом кон­тексте я собираюсь подробнее поговорить о развитии и функциях механизма проективной идентификации, который мы обсуждали в предыдущих главах, и о природе очень регрессивных единиц Я-объект-аффект. Идеи Эдит, Якобсон (Jacobson, 1964, 1971b) и мое собственное развитие этих идей (1976) создают теоретическую ос­нову, в рамках которой я предлагаю следующую терминологию.

Я использую интериализацию как зонтичное понятие по отно­шению к построению интрапсихических структур, которое явля­ется результатом как действительных, так и фантазийных взаимо­действий со значимыми объектами под воздействием производных влечений, представленных специфическими аффективными состо-яниями. Основная единица интернализации. по моему мнению, является диадической. состоящей из Я- и объект-репрезентаций в контексте специфического аффекта, представляющего либидиналь-ные и агрессивные влечения. Я понимаю интроскцию, идентифи­кацию и формирование идентичности как последовательно сменя­ющие друг друга в процессе развития уровни интернализации.

Интроекция, наиболее примитивная из них, возникает во вре­мя симбиотической стадии развития (Mahler and Furcr, 1968;

Maliler et al., 1975), когда Я- и объект-репрезентации еще не диф­ференцировались одна от другой; идентификация имеет место, ког­да Я- и объект-репрезентации отделились друг от друга, т.е. на стадии сепарации-индивидуации. Формирование идентичности от­носится к более общему интрапсихическому процессу интеграции либидинально и агрессивно заряженных Я-репрезентаций в цело­стное "Я" параллельно с одновременной интеграцией либидиналь­но и агрессивно заряженных объект-репрезентаций в более широ­кую репрезентацию значимых объектов. Идентичность Эго является результатом этого процесса. Он включает в себя как лонги-тюдную временную, так и "поперечную", "пространственную" интеграцию "Я".

Идентификации являются в норме частичными или селектив­ными: они подразумевают модификацию Я-концепции под влия­нием объекта. В то же время повышение дифференциации между "Я" и объектом уже подразумевается при дифференциации между теми аспектами объекта, которые инкорпорируются, и теми, что нет. Идентификации имеют, таким образом, прогрессивные, или способствующие росту, функции.

Идентификация, которая в норме возникает во время развития, противоположна психотической идентификации, патологическому процессу, который может иметь место в любое время в контексте развития психотического процесса. Психотические идентифика­ции отражают защитную регрессию к аспектам симбиотического этапа развития. Они характеризуются интернализацией объектных отношений, которые защитно повторно сливаются, включая по­вторное слияние полностью хороших Я- и объект-репрезентаций при доминировании реального или фантазийного удовлетворения в качестве защиты от ужаса аннигиляции, исходящего от парал­лельного повторного слияния полностью плохих Я-и объект-реп­резентаций, которые отражают интернализованные объектные от­ношения при преобладании агрессии.

Важно отличать то, что происходит при нормальном симбиозе, от психотического процесса. В норме во время симбиоза полнос­тью хорошие слитые Я-объект репрезентации исходят из удовлет­воряющих отношений с объектом. Нормальные интроекции строят слитые или недифференцированные Я-объект репрезентации от­дельно в либидинально заряженных и агрессивно заряженных от­ношениях с объектом. Напротив, защитное разрушение или из­бегание объектных отношений и защитное размывание границ между "Я" и "не Я" с последующей потерей проверки реальности характерны для психоза, а не для нормального симбиоза. При нормальном симбиозе отношения младенца и того, кто о нем за­ботится, консолидируются; при психозе повторно слитые Я-объект-репрезентации имеют фантастический характер и подразумевают отход от объектных отношений в реальности. В сущности, пси-хотическая идентификация — это защита от ужаса аннигиляции.

С моей точки зрения, психотические идентификации включают в себя два механизма: психотические интроекции, характеризуемые защитным повторным слиянием полностью хороших Я- и объект-репрезентаций, что грозит разрушением "Я" вследствие защитно­го перемешивания между этими Я- и объект-репрезентациями (Jacobson, 1964). и проективные идентификации, представляющие собой попытки ускользнуть из невыносимого мира агрессии, внут­ри которого "Я" и объект больше не могут быть дифференцирова­ны. Я уже высказывал предположение (гл. 10), что проективная идентификация может являться средством, с помощью которого страдающий младенец пытается дифференцировать себя от объек­та в условиях негативных пиковых аффектов. Нормальная интроек-ция, напротив, способствует когнитивной дифференциации мла­денцем себя от объекта. Экстремальные состояния удовольствия устанавливают полностью хорошую недифференцированную Я-объект репрезентацию, внутри которой составляющие ее "Я" и объект будут затем постепенно дифференцированы, как только к этим переживаниям будет привлечено повышенное внимание; эк­стремальные состояния неудовольствия мотивируют попытки ус­кользнуть от этого неудовольствия или устранить его, поместив его источник "вовне", создавая в этом процессе полностью плохие Я-объект репрезентации. Здесь так же "Я" и объект, таким образом, постепенно дифференцируются.

Попытка устранить во время нормального симбиоза полностью плохие отношения подразумевает не только попытку дифференци­ации, но также и создание потенциально опасной внешней реаль­ности, которая, поскольку она опасна, нуждается в контроле во избежание "преследования". Здесь возникает потенциальное иска­жение внешней реальности, так что примитивные проективные механизмы несколько напоминают регрессивные проективные процессы при психозе. Напротив, более адаптивные проективные механизмы, встречающиеся в невротической структуре, не направ­лены на контроль объектов проекции.

Поэтому, как уже было сказано в 10-й главе, я выделяю наибо­лее раннюю или наиболее примитивную форму проекции, проек­тивную идентификацию, и оставляю термин проекция для более адаптивных, поздних форм этой защиты. Я использую термин проективная идентификация вместо психотической проекции, по­скольку первый является более общепринятым, даже если после­дний, возможно, более точен дескриптивно. Нормальный ранний проективный механизм и те механизмы, которые мы наблюдаем как в психотической, так и в пограничной психопатологии, практически идентичны. Тем самым мы оправдываем термин проективная идентификация — как для нормальной, так и для патологической ранней проекции; а термин проекция наиболее часто описывается характеристиками, соответствующими более поздним, более адап­тивным формам этого механизма, наблюдаемым при невротических расстройствах. Напротив, нормальная интроекция и психотичес-кая интроекция клинически отличаются друг от друга; психотичес-кая интроекция в действительности наблюдается только при психо­зах. Поэтому я говорю об интроекции как о нормальном процессе, а о психотической интроекции как о ее психотическом аналоге.

Как уже было упомянуто в главе 10-й, я считаю, что проектив­ная идентификация не обязательно является психотическим меха­низмом, если не использовать термин психотический как синоним "примитивного", с чем я нс согласен. Бели проективная иденти­фикация возникает у пациентов с психотической структурой, она представляет собой последнюю попытку дифференцировать себя и объект, установить границу между "Я" и объектом с помощью всемогущего контроля над последним. Проективная идентифика­ция — это попытка пациента избежать полной потери себя, что приводит к психозу. Без обращения к проективной идентифика­ции пациент попадет в состояние спутанности, в котором он уже не будет знать, исходит ли агрессия изнутри или извне.

У пациентов с пограничной организацией личности, у которых границы между Я- и объект-репрезентациями и между "Я" и вне­шними объектами хорошо дифференцированы, проективная иден­тификация выполняет другие функции. Это примитивная диссо­циация или расщепление между полностью хорошими и полностью плохими состояниями Эго, которое [диссоциацию или расщепле­ние] пациент пытается поддерживать. У пациентов с пограничной организацией личности проективная идентификация ослабляет способность дифференцировать "Я" и внешние объекты, производя "обмен характерами" с объектом, так что нечто внутренне невы­носимое теперь представляется исходящим извне. Такой обмен между внутренним и внешним опытом обычно ослабляет провер­ку реальности в сфере обмена, но пациент сохраняет некую гра­ницу между проецируемыми частями и переживанием своего "Я".

При психозе преобладают психотические идентификации, в том числе психотические интроекции и проективная идентификация. Эти процессы ведут к бредовому искажению или к воссозданию внешних объектов, к патологическим попыткам контролировать их в рамках общего контекста потери проверки реальности, происхо­дящей в результате потери границ Эго, что вызвано перемешива­нием "Я" и объекта. Психотические идентификации, как я гово­рил раньше, означают регрессию к аномальной симбиотической фазе. Они приводят к уничтожению "Я" под влиянием психоти-ческой интроекции и к разрушению мира объектов под влиянием проективной идентификации (Jacobson, 1964). Конечной причи­ной активации психотических идентификаций является вспышка чрезмерной агрессии, запускающая защитное повторное слияние полностью хороших Я- и объект-репрезентаций и активирующая проективную идентификацию, чтобы справиться с угрожающим проникновением агрессии во все интернализованные объектные отношения.

Важным последствием данного процесса является глубокое чув­ство потери или распыления идентичности при психозе, феномен обычно скрытый, когда психотическис переносы становятся актив­ными (истинные переживания слияния в переносе), что отражает неспособность пациента дифференцировать Я- и объект-репрезен­тации. Только если психотический перенос разрешается, стано­вится явной проблема потери чувства идентичности у психотичес-кого пациента и борьба за ее восстановление. Следующее ниже описание случая иллюстрирует некоторые из этих аспектов процес­сов идентификации при психозе, включая проявление борьбы по поводу чувства личной идентичности, когда разрешается психоти­ческий перенос.

Пациентка, которую я собираюсь описать, удовлетворяет тому, что Майкл Стоун (Stone, 1983) считает позитивными критерия­ми для интенсивной психотерапии с психотическими пациентами. Это способность к отношениям, структура характера, лишенная намека на антисоциальные черты, психологичность, средний или выше среднего интеллект. Кроме того, тот факт, что мои перво­начальные контакты с пациенткой имели место до ее психотичес-кого срыва, возможно, благотворно сказался на ее лечении.

Г-жа Н.

Г-жа Н., привлекательная молодая женщина двадцати с неболь­шим лет, была направлена ко мне врачом-терапевтом, у которого консультировалась по поводу разнообразных соматических жалоб, для которых не было найдено никакой органической основы. Она также жаловалась на растущее чувство смятения и потери цели в жизни. Ее история не говорила о какой-либо серьезной психопа­тологии — родители были заботливыми и принимающими, мать более контролирующей (иногда очень доминирующей), отец — более пассивным. Г-жа Н. была хорошей ученицей, умной, об­щительной, может быть, немного упрямой. После окончания колледжа она успешно работала на должности, требующей значи­тельной ответственности и контакта с людьми. Первые признаки неблагополучия проявились у нее вскоре после женитьбы одного из трех ее младших братьев.

Примерно за два года до нашего первоначального интервью г-жа Н. по причинам, которых она не объяснила мне, покинула работу и начала психотерапию с д-ром Р., который, подчеркивала г-жа Н., "спас" ее от того, что оказалось скучной и неудовлетворительной профессией, вдохновив на занятия живописью и декоративным искусством, на повышение осознания своего тела с помощью осо­бого типа расслабляющих упражнений.

Г-жа Н. говорила об отношениях с несколькими мужчинами, и эту область своей жизни она описывала так путанно, что я ни­чего не смог понять. Она, в ответ на мои вопросы, сказала, что всегда чувствовала себя очень эротичной, но специально не реа­гировала на мужчин. Она интересовалась мужчинами, но не при­вязывалась к ним. Она сказала, что у нее были сильные эротичес­кие чувства к д-ру Р., но она никогда не могла обсудить их с ним, так же как и свои сексуальные трудности. Она сказала, что эти чув­ства явились причиной прекращения лечения у него, и вопреки его совету она решила пройти тренинг по "телесному осознанию" в уда­ленном городе.

Этот четырехмесячный тренинг, который закончился за несколь­ко месяцев до ее первой консультации со мной, вызвал у г-жи Н. возрастающее чувство смятения. Она считала, что женщина, про­водившая тренинг, пыталась побороть ее волю и ум, "растереть меня, чтобы я забыла, кто я; так чтобы она смогла построить меня вновь". Она говорила, немного путано, что руководительница тренинга в невообразимо ужасной попытке вторгнуться в ее душу повторила то, что она описывала как материнское доминантное, контролирующее, инфантилизирующее поведение. Она никогда не могла сказать, "кто был сумасшедшим" — она сама или ее мать. Образы отца пациентки и ее трех братьев, которые возникли у меня, были крайне расплывчаты, но образ ее контролирующей матери оказался достаточно ясным.

На последующих интервью она произвела на меня впечатление человека, теряющего контакт с реальностью. Она израсходовала все свои деньги, сбережения за четыре года, после того как поки­нула работу, и теперь с трудом могла дифференцировать потерю денег и потерю способности думать о том, что происходит с ней is жизни. Она думала, что у нее есть трудности в передаче своих чувств окружающим, но не могла прояснить, в чем состоят эти проблемы в общении.

Пациентка демонстрировала некоторую тревогу и, временами, гнев, когда говорила о манипулятивном поведении других людей, особенно своей матери. Когда я поделился с ней своими наблю­дениями о ее путаной манере речи, она стала более дезорганизо­ванной, таким образом демонстрируя явно недостаточную способ­ность к пониманию обычных социальных критериев реальности и потерю проверки реальности в нашем взаимодействии.

Дальнейшее исследование ее сексуальной жизни привело к рас­плывчатым замечаниям о ее сексуальном возбуждении от женщин, так же как и от мужчин, иногда с матерью, но подтвердило, что она в основе своей гетеросексуальна. Г-жа Н. отрицала наличие галлюцинаций или бреда, но сказала, что обладает повышенной чувствительностью к окружающему: предчувствует, когда зазвонит телефон, знает пол, возраст и род занятий людей, даже если они подходят к ней сзади. Она не могла объяснить эту способность, которая и пугала, и возбуждала ее. Она чувствовала, что эта спо­собность подразумевает перемену в ее теле и психической деятель­ности, за которые она не отвечает. Эта перемена в ее психической деятельности служила в то же самое время и главным источником тревоги.

На всем протяжении диагностических интервью г-жа Н. была все более беспокойной и подозрительной. Она видела во мне "тра­диционного психиатра", не такого, как свободный, открытый и "не принадлежащий к истеблишменту" д-р Р. Она боялась, что я буду принуждать ее к вербальному общению, в то время как она, в действительности, чувствовала, что нуждается в улучшении те­лесного общения; только через искусство и тренинга проходит до­рога к психологическому освобождению. До того как я попытался начать лечение, г-жа Н. решила прекратить сеансы, хотя для себя я уже сформулировал диагноз шизофренического заболевания пациентки и подчеркнул необходимость дальнейшего обследования и лечения.

Несколько недель спустя ее встревоженные родители попроси­ли меня посмотреть ее, так как состояние их дочери серьезно ухуд­шилось. Когда я встретился с ней вновь, уровень ее тревоги был очень высок, речь затруднена. Она описывала мне нечто, что я воспринял как бредовое мышление и галлюцинаторные пережива­ния. Она чувствовала, что ее физическая энергия заблокирована и в то же самое время выходит из ее тела через шею в голову и окружающую среду, так что у нее появилась повышенная чувстви­тельность по всем стимулам — в такой степени, что это вызывает у нее смятение. Ее детальное описание потока энергии в теле имело явно бредовый характер, и несколько раз у нее появлялись слухо­вые галлюцинации. Она не демонстрировала существенных коле­баний настроения; сенсорные и когнитивные расстройства явно преобладали над аффективными.

Г-жа Н. приняла мою рекомендацию о госпитализации. Как только диагностическое заключение о шизофреническом заболева­нии недифференцированного типа было подтверждено, врачи ре­шили лечить пациентку комбинацией нейролептиков (тиотиксен, до 40 мг в день), больничной терапией средой и психоаналитичес­кой психотерапией, которую выполнял я. Больничный психиатр, д-р С., продолжал контролировать медикаментозное лечение, когда пациентка смогла перейти в дневной стационар. Он также нес ответственность за практические решения, влияющие на ее повсед­невную жизнь, отношения с родителями и любые другие решения, которые могли бы способствовать ее психотерапевтическому лече­нию. Через шесть недель пациентка была переведена в дневной стационар и общежитие при больнице (halfway house), где остава­лась около шести месяцев, до того как выписалась. Она продол­жала психотерапию со мной и еженедельные контрольные встре­чи с д-ром С.

Из-за развития экстрапирамидных симптомов тиотиксен был вначале понижен в дозировке, а затем сменен на тиоридазин в дневной дозе 300 мг, которая была постепенно сокращена в тече­ние последующих шести месяцев до 150 мг, а в последующие пять месяцев — до 50 мг в день. Воздействие нейролептиков было ра­зительным. За шесть недель тревога и возбуждение г-жи Н. намного уменьшились. В последнюю неделю своего пребывания в больнице она уже больше не была возбуждена, только умеренно встревожена и, хотя по-прежнему ощущала потоки энергии и блоки, эти мысли имели менее принудительный характер. Произошло замет­ное ослабление ее ощущений сенсорной гиперстимуляции и фи­зических симптомов. Г-жа Н. реагировала на первоначальное сни­жение дозировки тиоридазина возрастающим возбуждением и тревогой, но последующие снижения не вызывали тревоги или бес­покойства. Наоборот, пациентке было приятно, что она больше не чувствует мышечного напряжения или умственной "тупости", которые она приписывала действию медикаментов.

⇐ Предыдущая30313233343536373839Следующая ⇒

Поделиться: