Первый год психоаналитической психотерапии

Во время первого месяца лечения г-жа Н. была госпитализиро­вана в психиатрическое отделение. Содержание наших сеансов было наполнено ее ссылками на энергетические потоки, проходя­щие через позвоночник к голове и далее, в пространство, ссылками на "блоки" на пути этих энергетических потоков и разнообразные соматические симптомы, возникновение которых она связывала с этими блоками. Я рассматривал эти заявления как свидетельства ее ощущения потери границ между собственной личностью и внешней реальностью. При этих ссылках на растворенную в ее теле энергию возникала атмосфера интенсивной эротизации, выражавшаяся в ее соблазняющем отношении и эксгибиционистской демонстрации своего тела, при которых она также проявляла сильную тревогу и возбуждение. Любые вопросы, которые я задавал по поводу того, что было таким пугающим в этих переживаниях, сразу же переклю­чали внимание г-жи Н. на женский сестринский персонал, кото­рый она обвиняла в садизме и контроле. Она горько жаловалась. что я обманул ее доверие, госпитализировав в эту тюрьму, которой правят женщины-мучительницы.

Мои первоначальные попытки прояснить ее страхи по поводу того, что энергия тела может рассеяться и выйти из-под контро­ля, усиливали ее возбуждение (ажитацию). Она считала, что. пытаясь помочь ей вытерпеть энергетические потоки и потерю энер­гии, я пытаюсь сексуально соблазнить ее, что предаст ее в руки сестринского персонала в качестве наказания за защитные сексу­альные отношения со мной. Она отрицала наличие у себя сексу­альных чувств ко мне, и было ясно, что она рассматривает любой вопрос о ее сексуальных чувствах как попытку сексуального соблазнения с моей стороны. Я полагал, что представляю для нее сек­суально соблазняющего отца, пытающегося скрыть свое желание изнасиловать дочь, обвиняя ее в сексуальных авансах по отноше­нию к нему перед разъяренной, карающей матерью (представлен­ной сестрами). Но когда я пытался поделиться этой идеей с г-жой Н., ее возбуждение, отрицание и ужас возрастали. По ее мнению, я пытался свести ее с ума и передать сестрам, разговаривая с ней о сексе. Думаю, что этот эпизод иллюстрирует временно дезорга­низующий эффект при интерпретативном подходе по отношению к активации проективной идентификации.

В то же время любые попытки выяснить, не является ли ее озабоченность движениями энергии в теле воображаемой, также вели к возрастающим тревоге, возбуждению и ярости. Другими словами, пациентка не могла вынести моего указания на любые различия между ее и моими взглядами — любой угрозы слиянию ее "хороших" образов себя и меня в остающейся у нее области до­верия ко мне и опоры на меня. Так что я решил просто сидеть и слушать, заняв позицию нейтрального и благожелательного наблю­дателя. После чего г-жа Н. изредка стала тепло улыбаться и вы­ражать свое одобрение моему присутствию. Такие фрагментарные моменты, однако, быстро сменялись новым появлением затрудне­ний в речи и описаниями энергетических потоков. Г-жа Н. также демонстрировала слуховые галлюцинации, макропсию и микро-псию.

Затем интенсивность ее эротического поведения, ее ярость и подозрительность уменьшились, ее речь стала более связной.

Г-жа Н. теперь посещала дневной стационар, переехала в об­щежитие при больнице и стала способна приходить в моей каби­нет на сеансы, большую часть которых страстно жаловалась на плохое отношение со стороны медсестер и д-ра С., ее больнично­го врача, которые заставляли ее страдать. Эти жалобы постепен­но кристаллизовались в описание больницы как садистского учреж­дения для контроля и репрессий. Она сказала, что глубоко разочаровалась во мне за то, что я передал ее в руки безжалостной шайки сестер и докторов.

Я полагал, что теперь она выражает свой страх и ярость перед комбинированным образом отца-матери в более реалистических терминах и более непосредственно адресуется к реалистическим аспектам своих родителей, как она их воспринимала. В то же время она пыталась уберечь свои отношения со мной, видя во мне относительно невинную, сбитую с толку жертву родительской идеологии. Это было связано с моим медицинским происхождением и обра­зованием. Когда я попытался поделиться этими мыслями с ней, говоря, что она пытается сохранить хорошие отношения со мной. отделяя меня от прочего больничного персонала, избегая таким образом пугающего ее восприятия меня как личности, обладающей чертами обоих ее родителей, г-жа Н. стала более тревожной, но не пришла в состояние большей путаницы. Впервые, казалось, она смогла выдержать интерпретации без немедленной регрессии к спутанному мышлению. Действительно, были моменты, когда она улыбалась, как бы признавая, что мой отказ выделить себя из про­чего больничного персонала был честным поступком с моей сто­роны.

Г-жа Н. начала говорить о своем прежнем терапевте, д-ре Р.. описывая то, как он стимулировал ее вхождение в мир искусства и телесное самовыражение, как свободен и открыт он был по от­ношению к сексуальным вопросам, побуждая ее вступать в отноше­ния с мужчинами, не будучи настолько связанной традиционны­ми моральными ограничениями. Когда я пытался связать то, что она говорила, с ее страхом, что я соблазню ее и передам сестрин­скому персоналу, и когда я напоминал ей, что она никогда нс обсуждала свои сексуальные проблемы с доктором Р., г-жа Н становилась возбужденной и дезорганизованной и злобно обвиня­ла меня в попытках оклеветать д-ра Р. Короче говоря, она показы­вала, что должна отрицать этот аспект ее взаимоотношений с д-ром Р. и должна поддерживать расщепление между своей параноиднои реакцией на меня и своей идеализацией его, чтобы избежать пси-хотического ощущения спутанности. Она боялась потерять контроль над своими опасными сексуальными импульсами к нам обоим как отцовским образам.

Любопытная спутанная серия сеансов длилась на протяжении двух месяцев. Пациентка постоянно фокусировалась на том, как она справляется со своей повседневной жизнью, и отрицала лю­бые аспекты внутренней фантазийной жизни. Она обвиняла меня в попытках "реабилитировать", "переобучить", "рссоциализиро-вать" ее. В действительности, она делала то, что казалось мне разумным использованием усилий сотрудников дневного стацио нара и ее больничного психиатра помочь ей в адаптации к жизни и местном обществе.

Я пытался пояснить, что, хотя и был согласен с этими текущи­ми решениями, это не значит, что у меня есть какой-либо долго­срочный мастер-план для нее — о том, что она собирается сделать в своей жизни. Но г-жа Н. гневно обвинила меня в нечестности. Почему же я не могу открыто признать, что это мои собственные

идеалы'

В конце концов, я пришел к выводу, что реальный вопрос был лишь поверхностно связан с этой явной темой: в действительнос­ти пациентка озабочена тем. что никак не может защитить себя от какого бы то ни было плана ее жизни, который предложил бы ей д-р С., персонал дневного стационара или я, поскольку мы пол­ностью контролируем ее мышление. Стало ясно, что г-жа Н. не может отделить своего мышления от моего. Так, она чувствовала, что если я буду спорить с ней на сеансе, то мой гнев наполнит и ее душу гневом, мы вступим в схватку и она больше не сможет дифференцировать себя от меня. Пациентка теперь могла вербали­зовать свое ощущение, что любые ее сексуальные чувства ко мне повлекут за собой немедленную активацию аналогичных чувств у меня и приведут к разрушительной оргии.

Страх г-жи Н. перед смешением себя и меня впервые стал за­метен, когда, будучи вовлечен в небольшой спор по поводу фи­лософии ее повседневной жизни, я поймал себя на том, что пол­ностью запутался, кто что сказал, так что я даже не мог выяснить для себя самого после сеанса, о чем же мы говорили. Можно ска­зать, что в ответ на ее психотическую идентификацию со мной и связанное с этим размывание границ между ее Я-репрезентация-ми и репрезентациями меня моя конкордантная идентификация с ней в контрпереносе вызывала у меня соответствующую временную потерю дифференциации между собой и ею. Любая попытка со­хранить эмпатию с субъективным опытом, о котором она расска­зывала, немедленно приводила меня к ощущению спутанности и параличу моего собственного мышления.

Я обнаружил: г-жа Н. чувствовала, что обязана следовать каж­дой букве "инструкций по здоровой жизни", которые могли ей давать д-р С. (в реальности) или я (в ее фантазии). Эти инструк­ции путали ее и рождали чувство, как будто у нее нет собствен­ной идентичности. Она чувствовала себя автоматом, поведенчес­кой машиной, контролируемой волей д-ра С. и моей, она проецировала собственный процесс принятия решений на нас и в то же самое время воспринимала нас и себя как единое физическое целое. Я считаю, что этот процесс иллюстрирует механизм психотической интроекции, который наряду с проективной иден­тификацией характеризует психотическис идентификации.

Как только я стал осознавать, что главным страхом пациентки на сеансах является страх перед проникновением в ее ум моих мыс­лей и желаний, я смог высказать эти страхи. Г-жа Н. тут же под­твердила, что это именно то, чего она опасается. Она также по­яснила, что находила очень поддерживающими мои указания нл различия между тем, как она воспринимала меня на сеансах и как я воспринимал себя. Вопрос состоял не в том, чтобы убедить друг друга, но в том, чтобы признать различия в восприятии реально­сти. Дальнейшее исследование этих вопросов привело к моментам, когда г-жа Н. в действительности повторяла то, что я говорил прежде, как будто бы она сама сказала это, и также приписывала мне высказывания, которые делала сама. Спутанность между нею и мной как следствие массивных интроективных и проективны\ процессов была в эти часы разительна; казалось, что ее главная задача состояла в отделении своего мышления от мышления д-ра С. и моего.

В то же время произошло заметное ослабление эротической атмосферы на сеансах и внезапное подавление любого сексуального поведения и фантазий. Г-жа Н. стала одеваться в не подходящем ей детском стиле, производящем впечатление асексуальности, в ярком контрасте с ее прежним обликом. Она также, казалось, приобрела чувство безразличия к себе, как будто просто выполняла задания по "приспособлению" к внешней жизни. Только иногда она внезапно фиксировала на мне пристальный взгляд, который я воспринимал как сексуально соблазняющий, но это было настоль­ко оторвано от остальных наших взаимодействий, что проходило, прежде чем я успевал ясно осознать.

Приблизительно через шесть месяцев г-жа Н. покинула днев­ной стационар и общежитие, переехала на квартиру, и ее жизнь во внешнем мире приобрела нормальный характер. Она нашла себе работу, соответствующую ее способностям, но в ее занятиях со мной произошла заметная перемена. Лучше всего я мог бы опи­сать то, что произошло, как процесс опустошения. Она говорила монотонно, без убежденности и глубины, о поверхностных отно­шениях, которые устанавливала на работе и в социальной жизни. Все сколько-нибудь сильные агрессивные, сексуальные или зави­симые чувства, казалось, потеряли для нее свою значимость. Она не только выглядела сонной, но иногда, казалось, почти засыпа­ла на сеансах. Однако, согласно информации д-ра С. и тому, что г-жа Н. сама рассказывала о себе, она вела себя вполне бодро в своем повседневном взаимодействии с окружающими.

Я также чувствовал себя сонным на наших занятиях так силь­но, как никогда раньше. С моей стороны, как я думаю, это было реактивное отстранение. Поскольку эти сеансы перемежались крат­кими моментами, когда г-жа Н. пристально смотрела на меня эро­тически, я делал комментарии о том, что она отстраняется от любого контакта со мной, чтобы избежать возникновения сексу­альных чувств, что может вызвать опасность сексуального ответа с моей стороны и пугающее проявление ее страхов перед сексуаль­ным нападением со стороны отцовской фигуры. Я думал, что моя собственная сонливость была частично защитой против интенсив­ных эдиповых чувств в контрпереносс и, вследствие конкордант-ной идентификации, отражением защитной отстраненности паци­ентки от сексуальных импульсов, кристаллизовавшихся в стерео­типной эдиповой форме.

Она сразу же заговорила о страхе, что если бы испытывала и выражала сексуальные чувства к д-ру Р., ее прежнему психотера­певту, он бы сексуально отреагировал на это и вызвал бы у нее переживание сексуальных отношений с отцом. Этот удивительно прямой ответ на мои интерпретации, однако, был тут же потоп­лен в том, что можно назвать морем сонной бессмыслицы, и не оставил никаких следов на сеансах в последующие дни и недели. Поэтому я сосредоточился на самой пустоте. Когда г-жа Н. однаж­ды спросила меня, нс засыпаю ли я, то я ответил, что борюсь с тем, чтобы не заснуть; легче заснуть, чем столкнуться с ощуще­нием полной пустоты на наших встречах. Я согласился с ней, что занятия кажутся пустыми, и поинтересовался, не происходит ли это от ее старания рассказать мне, что она чувствует себя полнос­тью потерянной и брошенной в запутанном ландшафте бесконеч­ных скрытых пространств. Действительно, как я и говорил, у меня был очень конкретный образ бесконечной ледяной поверхности и всеокружающего тумана. Г-жа Н. приняла этот образ как соответ­ствующий ее собственным переживаниям, и мы, говоря об этом, оба внезапно почувствовали себя пробудившимися.

Этот инцидент инициировал период исследования ее чувства жизни от одной эмоциональной реакции к другой без всякого ощу­щения преемственности, без всякого ощущения, что она — дсиствительно человек, проживающий этот опыт. Я считаю, что ее ощущение отсутствия желаний и инициативы иллюстрирует поте­рю ощущения себя, Эго-идентичности. Она могла глядеть на себя и описывать то. что переживает в данный, конкретный момент. но чувствовала, что центральное лицо при сведении всего этого вместе отсутствует. Я сказал, что понимаю, о чем она говорит, и добавил, что это как будто внутри нее никто не заботится о ней, не заинтересован в ней, так что она живет в таком искусственном состоянии покоя, которое скрывает тот факт, что это естествен­ное заботливое лицо отказалось от области ее внутренней жизни. А она даже не может тревожиться-об этом. Г-жа Н. сказала, что чувствует: я понял ее. Мы оба стали способны выдерживать это переживание без бегства в сонную отстраненность.

Я думаю, что данная стадия ее лечения иллюстрирует то, что можно рассматривать как потерю идентичности при психозе — со­стояние, обычно маскируемое доминированием примитивных ча­стичных объектных отношении в переносе. Пустое пространство диффузной идентичности населено, если можно так сказать, пси-хотическими переживаниями слияния. Другими словами, психо-тические идентификации маскируют болезненное отсутствие ин­тегрированного переживания самой себя. Г-жа Н. могла теперь очень полно выразить свое ощущение, что она больше не трево­жится о себе, что она не знает, чего хочет, что у нес нет желании, нет инициативы и что она даже не способна беспокоиться из-за отсутствия этих функций, которые помнила по прошлому опыту. Когда я заметил, что это было как если бы она сама и я оставили ее одну в те периоды, когда я казался сонным, г-жа Н. сказала, что она больше не беспокоится по поводу схожести своих и моих переживаний, что, как я понял, означало, что она меньше боит­ся спутанности между собой и мной. Я признал это и сказал ей также: это означает, что она становится способной выносить соб­ственную внутреннюю спутанность. В то же время, добавил я, в своем переживании безопасного отличия от меня она также чувству­ет себя очень одинокой.

После этого сеанса пациентка принесла газетную статью о "ле­жании на руках", добавив что-то о влиянии излучения, возника­ющего в теле. Я предположил, что она проверяет, способен ли я принять ее собственные прошлые переживания энергии, истека­ющей из ее тела, что означает, что я способен выдержать ее "бе­зумные" переживания. Г-жа Н. со смехом признала, что ей было бы приятно, если бы я также запутался в том, что было научной реальностью, а что — "безумием".

За этим последовала повторяющаяся цепь событии, которые в конце концов стали предсказуемыми. Сеансы, на которых г-жа Н. чувствовала, что я понимаю ее ощущение изоляции и пассивнос­ти, сменялись сеансами, на которых она осмеливалась вкратце говорить о своих страхах перед обсуждением сексуальных вопросов, страхах, которые могут быстро развиться в фантазии о сексуаль­ном соблазнении меня, и убеждении, что я отреагирую на такую соблазнительность сексуальным нападением. Эта последователь­ность переживаний сменялась интенсивной тревогой и ощущени­ем спутанности у г-жи Н. по поводу того, насколько эти мысли были фантазиями обо мне. Эти сеансы, в свою очередь, сменя­лись "пустыми" сеансами, в которых она опять выглядела отчуж­денной и дистанцированной, эмоционально недоступной, и я ощущал недостаточность какого бы то ни было значимого матери­ала. Цикл повторялся в течение трех месяцев, причем пациентка все более осознавала циклический характер этого процесса.

Затем она вернулась к более ранней теме, обвиняя меня в том, что я слишком прямолинеен и правилен, не одобряя ее желания и фантазии о свободной и промискуитетной половой жизни и т.д. Повторение ее наиболее ранних взаимоотношений со мной, каза­лось, происходит на более ориентированном на реальность, ме­нее дезорганизованном уровне. Но теперь я мог интерпретировать эти желания бегства и ее образ меня как защиту от ее пугающих фантазий о сексуальной увлеченности мною как ее отцом. Такие интерпретации больше не приводили к ее грубой дезорганизации на сеансах.

Я понял, что обвинения г-жи Н. служили установлению гра­ницы между нами, "психической кожи", если так можно выразить­ся. Они были также остатком ее спутанности между собой и мной, проработкой ее психотических идентификаций.

Обсуждение

В ходе психоаналитического лечения, когда аналитик сообща­ет пациенту свои наблюдения не только по поводу поведения па­циента, но и по поводу его самосознания, границы этого самосоз­нания расширяются, включая в себя восприятия, сообщаемые аналитиком. Я-репрезентации пациента также становятся более сложными, включая в Я-концепцию аспекты саморефлексии. которые были фокусом внимания аналитика и воспринимаются пациентом путем идентификации с ним.

Я предполагаю, что "Я" всегда включает два уровня или, ско­рее, то, что можно представить как центральную сферу Я-репре-зентаций и окружающую сферу саморефлективности, исходящей из идентификации с наблюдающей и озабоченной матерью в пер­воначальных диадических взаимоотношениях, когда Я- и объект-репрезентации дифференцируются друг от друга. Это можно так­же описать как двойственную природу "Я" как группы функций Я-репрезентаций: одна группа сосредоточена на дифференциации "Я", другая — на сохранении наблюдающих функций родительс­ких образов, интернализованных "Я".

Чего недостает при психозе вследствие недостаточной дифферен­циации между Я- и объект-репрезентациями, так это не только проверки реальности, но также и способности к самосознанию, в норме исходящей из ранней идентификации с дифференцирован­ным объектом. Моя пациентка драматически проиллюстрировала это состояние дел, когда несмотря на затушевывание ее примитив­ных, аффективно заряженных интернализованных объектных отно­шений в переносе недостаточная дифференцированность ее Я- и объект-репрезентаций так ясно демонстрировалась путаницей между ее собственным и моим мышлением. В то же время у нее было ощущение полного одиночества и брошенности, без какой-либо заботы о себе или центрального осознания себя как личности.

Обычно интенсивная активация примитивных объектных отно­шений в психотичсском переносе полностью оккупирует поле ана­литической эксплорации при недостаточности интегрированной Я-концепции, лежащей в ее основе. Но когда происходит относи­тельное ослабление активации интенсивных примитивных аффек­тивных состояний, как это произошло с г-жой Н., когда та нахо­дилась под интенсивным лекарственным воздействием на ранней стадии лечения, то становятся заметными подспудные структурные характеррютики невозможности дифференцировать "Я" и объект, а также болезненная потеря чувства идентичности, представленная отсутствием "окружающей сферы" саморефлексивности.

Я также хочу добавить, что борьба пациентки с болезненным для нес ощущением спутанности и контролируемости садистски­ми родительскими авторитетами, фантазии соблазнения в отношении родительского образа оставляли ей две альтернативы. Она могла или усилить ощущение спутанности путем полной фрагмен­тации всего интрапсихического опыта, или, путем отстранения от эмоциональной ситуации в полную изоляцию, быть обреченной на столкновение с ощущением потери интегрированного образа себя, того, что можно было бы назвать "самоудерживающей" (self-holding) функцией Эго-идентичности: нормальной идентификаци­ей с отцовским или материнским отношением к собственному "Я", которое является частью двухуровневой структуры "Я", описанной мной.

Пациенты с пограничной организацией личности также имеют недостаточно интегрированную Я-концепцию, синдром диффуз­ной идентичности. У них, однако, этот синдром служит защит­ным функциям — функциям избегания разрушения агрессивно за­ряженными интернализованными объектными отношениями либидинально заряженных. Саморефлективная функция Эго-иден­тичности также отсутствует у пограничных пациентов. Не потому, что у них нет способности к саморефлексии, но из-за защитного расщепления противоречивых аспектов Я-репрезентаций в узком смысле слова. В каждом из взаимно диссоциированных состояний Это пограничных пациентов существует способность к саморефлек­сии. Интерпретация присущих им механизмов расщепления позво­ляет пограничным пациентам интегрировать саморефлексивность в качестве первой фазы интеграции Я-концепции.

Пограничный пациент в результате интерпретации может начать осознавать противоречивые аспекты своих переживаний поведения или мышления и болезненно столкнуться со своими конфликтами вокруг амбивалентности. Психотический пациент, наоборот, не обладает способностью к саморсфлексии. Спутанность между Я-и объект-репрезентациями маскирует недостаточность саморефлек­сивной функции. Если пациент начинает выдерживать упомина­ние о различиях между ним и терапевтом, может возникнуть ощу­щение одиночества и отсутствие ощущения заинтересованности в нем. Это одиночество отличается от одиночества, отражающего депрессивное переживание брошенности и вызванное чувством вины ощущение потери отношений с "хорошими" внутренними и внешними объектами. Депрессивное одиночество возникает только при дальнейшей интеграции частичных объектных отношений в целостные, на более поздней фазе психоаналитической терапии с психотическими пациентами, характеризующейся интеграцией полностью хороших и полностью плохих интернализованных объек­тных отношений.

Первой психотерапевтической задачей при работе с тяжело рег-рессировшими психотическими пациентами, особенно с шизоф­реническими пациентами, утратившими способность к обычно]! вербальной коммуникации, требующими оберегающего лечения ii больничных условиях и обладающими очень слабым пониманием реальности, является установление значимого контакта. В терми­нах Сирлза (Searles, 1961), терапевт способствует превращению состояний "вне контакта" в примитивные переносы на любом уров­не регрессии, в рамках которых примитивные защитные опера­ции — в частности, проективная идентификация, психотическая интроекция, всемогущий контроль, крайние формы расщепления или фрагментации и отрицание — становятся преобладающими. Эти примитивные переносы на симбиотическом уровне включают полное раскрытие психотических идентификаций пациента.

Способность пациента к постепенному переживанию интенсив­ных полностью агрессивных, полностью сексуализированных или полностью экстатических эмоциональных состоянии может сигна­лизировать о развитии способности к симбиотическим переносам. в рамках которых Я- и объект-репрезентации становятся нераздели мыми, но которые можно отделить друг от друга по признакам доминирующих аффектов. Расщепление теперь делает возможным диссоциацию взаимно противоположных аффективных состоянии и соответствующих им недифференцированных объектных отноше ний. В этих условиях способность к саморефлексии все еще отсут­ствует, "окружающая сфера" структуры "Я" полностью недоступ­на, а "центральная сфера" фрагмента рованных Я-репрезентации еще не дифференцирована от соответствующих объект-репрезента­ций. Здесь, короче говоря, проблемы идентичности еще нереле­вантны.

На второй стадии лечения психотических пациентов или пси­хотических пациентов, пришедших на лечение с интенсивными примитивными переносами под влиянием взаимно диссоциирован-ных агрессивных и примитивно идеализированных объектных от­ношений главной задачей является постепенное укрепление спо­собности пациента выдерживать слияние и путаницу, а затем — помощь в дифференциации его Я-переживаний от переживании аналитика. Иными словами, пациент должен постепенно осоз­нать, что в противоположность смешиванию им переживаний, исходящих и от него, и от терапевта, он и терапевт имеют разные переживания, так что могут жить в несогласующихся реальностях. Пациент должен научиться выдерживать исследование этой несог­ласованности без ее разрешения. Такая выдержка ведет к приня­тию отдельности от терапевта и способствует развитию самореф­лексии.

Позже защитное отстранение защищает пациента от опасного слияния, но также и от полного осознания отсутствия интегриро­ванного ощущения своего существования как самостоятельной личности. Теперь интерпретативная работа может быть одновремен­но направлена на повышение терпимости пациента к переживаниям слияния, анализ природы этих переживаний слияния и—в момен­ты начинающейся консолидации — на анализ страха перед ощуще­ниями дезинтегрированного одиночества и избегания этих ощуще­ний. Эта стадия лечения преобладала в случае с г-жой Н.

На дальнейших стадиях лечения психотических пациентов, когда способность к проверке реальности уже восстановлена, начинаю­щаяся интернализация озабоченности и наблюдающей функции терапевта консолидирует ядра саморефлексии и, таким образом, создает возможность для интерпретации в конце концов функции защитного расщепления самосознания вместо выдерживания амби­валентности. Этот технический подход связан с концепцией "хол­динга" в переносе Винникота (Winnicott. 1960), хотя Винникот и не дифференцировал психопатологию психоза и психопатологию пограничных состоянии.

Теперь аналитик выполняет функцию холдинга, не только в смысле сопротивления агрессии пациента, не разрушаясь сам, но и в смысле подтверждения пациенту своего постоянного существо­вания и доступности вообще, и своей доступности как потенци­ально хорошего объекта, на которого пациент может положиться, в частности он также становится агентом, чьи интерпретации свя­зывают островки саморефлсксии в уме пациента и способствуют консолидации самосознания пациента посредством идентификации с аналитиком в этой его функции одновременно с интеграцией диссоциированных Я-репрезентаций при противоречивых аффек­тивных переживаниях. Эта (раза часто вызывает у пациента пере­живание сильного депрессивного одиночества.

Интеграция всех Я-репрезентации во временном (лонгитюдном) и одновременном, квазипространствснном (кросс-секционном), разрезах в центральную всеобъемлющую концепцию "Я" сопровождается параллельной интеграцией окружающей сферы саморефлек сии, которая обеспечивает основу для текущей самооценки. Эт.1 окружающая сфера саморефлексии временно поглощается цент­ральным "Я" при сознательном действии в конкретных областях, она уходит на дно в условиях несаморефлексивного сознания, но остается в качестве потенциального "расщепления Эго", с описа­тельной точки зрения. Другими словами, самооценка может стать предсознательнои структурой Эго, которая выполняет иерархичес­ки высшую функцию Эго, самонаблюдающую функцию Эго (Freud, 1933, Sterba, 1934).

Бессознательные корни в вытесненном Ид, также как и в вы­тесненных аспектах Супер-Эго, являются кодетерминантами фун­кции двойной сферы "Я" в течение всего времени. Самонаблюде­ние можно принимать как данность при невротической организации личности, саморефлсксивность, рассматриваемая таким образом, является предварительным условием, но не эквивалентом эмоци­ональной интроспекции или инсаита. Невротические защиты (та­кие. как рационализация, интеллектуализация и отвержение) могут ослабить эмоциональную интроспекцию даже у пациентов с твердой Эго-идснтичностью и блестящей проверкой реальности. Самонаблюдение является всегда ключевым фокусом интерпрета-тивнои работы при пограничной организации личности, при ко­торой защитная диссоциация "Я" представляет главное текущее сопротивление. Отсутствие саморефлексии и соответствующей ей интернализации заинтересованной в себе инстанции, исходящих из первоначально симбиотических, диадических отношении, мо­жет стать главным вопросом на некоторых стадиях психоаналити­ческой психотерапии с психотическими пациентами, что иллюс­трирует приведенный выше случаи.

⇐ Предыдущая31323334353637383940Следующая ⇒

Поделиться: