ТЕОРИЯ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭГО-ПСИХОЛОГИИ - ТЕОРИИ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Одно из наших предположений состоит в том, что результатов психоаналитического лечения являются структурные изменения Хотя точного общепринятого определения структурных изменении не существует, все в общем согласны, что достаточные симптома­тические и характерологические изменения должны иметь глуби­ну и стабильность и быть основанными на существенном переструк­турировании личности пациента. Подразумевается, что такое изменение выходит за рамки перемен, являющихся результатом поведенческих манипуляции, "трансферентного излечения", вну­шения и плацебо-эффекта и других техник, используемых в пси­хотерапии.

Структурные изменения традиционно определяются как суще­ственные изменения бессознательных интрапсихических конфлик­тов, лежащих в основе образования симптомов. Изменение и подспудных бессознательных психических структурах обычно отра жается в существенных сдвигах равновесия в Эго, Супер-Эго и Ид. с существенным расширением системы Эго и соответствующим снижением давления со стороны бессознательных Супср-Эго и Ид Иначе формулируя эту концепцию, можно было бы сказать, что происходит существенная перемена в импульсно-защитных конфи­гурациях с уменьшением защит, ограничивающих Эго переход ог вытеснения к сублимации и включение прежде вытесненных про изводных влечений в эго-синтонное поведение Концепция струк­турных изменений относится поэтому нс только к стабильности или стойкости поведенческих изменений, но и к существенным перс-менам в бессознательной динамике, связанным с такими измене ниями. Я считаю, что эта концепция поднимает важные теорети ческие, клинические и исследовательские проблемы.

Традиционное определение структурных изменении, только что данное нами, подразумевает, что характерной для психического функционирования является хорошо дифференцированная трсхчленная структура. Мое представление отличается от этого пред­положения тем, что на основе данных, относящихся к психопа­тологии пограничных состояний (Kembeig, 1976, 1984), я считаю, что импульсы и защиты необходимо исследовать в терминах пат­тернов интернализованных объектных отношений — строительных блоков трехчленной структуры. Диссоциация или интеграция этих строительных блоков отражается в характере пациентов, их меж­личностных отношениях и развитии переноса.

Согласно моему пониманию психопатологии и лечения тяжелых расстройств характера, изменения во внутренней организации Я- и объект-репрезентации подлежат включению в психоаналитическую концепцию структурных изменений. В дополнение к этому воз­можность того, что структурные изменения могут быть вызваны психоаналитической психотерапией пограничной организации лич­ности — а не только психоанализом — нуждается в исследовании в теоретических рамках, оправданных для широкого спектра психо­терапии. Также, если одной из характеристик тяжелой патологии характера является выражение импульсов, которые были скорее диссоциированы, нежели вытеснены, расширение Эго в ходе тера­певтического улучшения пограничных пациентов может характери­зоваться изменением таких импульсов путем их интеграции (и час­тичного подавления), а не подъемом их из состояния вытеснения. Такие изменения могут на самом деле возникать как в близких отно­шениях с некоторыми значимыми другими, так и в переносе. То, что мы наблюдаем, это интеграция Я-концепции пациента и повы­шение его способности как к реалистическому пониманию этих других людей, так и эмоциональному интересу к ним.

Другой проблемой, относящейся к психоаналитической теории структурных изменений, является путаница между изменениями, отражающими реорганизацию интрапсихических структур (относит­ся ли это к Эго, Супер-Эго и Ид или к интернализованным объек­тным отношениям), и изменениями, отражающимися в реальных поведенческих паттернах. Определение психических структур как процессов с медленным темпом изменения, данное Раппапортом (Rappaport, 1960), по-видимому, ведет к концепции структурных изменений, включающих проявления изменений в паттернах по­ведения. Валлерштейн (Wallerstein, 1986), соглашаясь со Шварцем | Schwartz, 1981), указывает на неоднозначность вопроса о том, что 1ежит в основе истинных структурных изменений, в отличие от 'просто" адаптивных или поведенческих изменений.

Основываясь на эмпирическом опыте, собранном за многие годы (Kembeig et al., 1972; Wallerstein, 1986), я считаю, что стой­кие изменения в широкой области психического функционирова­ния могут достигаться при психоаналитической психотерапии и даже при лечении, которое традиционные психоаналитические теоретики назвали бы либо "поддерживающим", либо "укрепля­ющим Эго", а не только при психоанализе. Стойкие поведенчес­кие изменения могут, в свою очередь, оказать глубокое воздействие на баланс конфликтов индивида и, следовательно, на отношения внутри трехчленной структуры и мира интсрнализованных объект ных отношений в целом. В предыдущих работах (Keinbeig, 197^ 1984) я сформулировал специфические показания и технические характеристики определенного типа психоаналитической психоте­рапии, направленного на лечение пограничной организации лич­ности, являвшегося применением психоаналитической теории к категории пациентов, обычно не слишком хорошо реагирующей на стандартный психоанализ. В дополнение к этому я считаю, что существует необоснованное неявное обесценивание в области пси­хоаналитической психотерапии тех глубоких изменений, к которым может привести создание особой терапевтической среды (напри­мер, при умелом психотерапевтическом ведении некоторых хрони­ческих больных шизофренией).

Если длительное изменение, глубоко влияющее на отношения пациента к себе самому, к окружающим, к работе и к жизни ii целом может достигаться такими разными путями, существует ли какой-то особый механизм стабильных изменений, исходящих от психоанализа и психоаналитической психотерапии?

Можно возразить, что для пациента результат — это облегчение симптомов и изменения характера, так что если исследование по­казывает, что психоаналитическое лечение достигло таких измене­ний, то вопросов, касающихся концепции структурных измене­нии, можно избежать. Наконец, оценка эффективности психоана­литической техники в достижении улучшений у пациента может быть выполнена независимо от психоаналитических предположении о том, что их вызывает. Но такое избегание проблемы является, конечно же, неудовлетворительным.

Поскольку основной инструмент психоаналитической техни­ки — интерпретация — сосредоточивается именно на динамически \ взаимоотношениях между импульсом и защитой (и, я бы добавт. на активации бессознательных конфликтных интернализованных

объектных отношении, представленных в таких импульс но-защит-ных констелляциях), то концепция и проверка изменении в балансе конфликта занимает центральное место в психоаналитической тех­нике, так же как и в теории, касающейся результатов лечения. Далее, проверка эффективности интерпретации также включает в себя оценку расширения инсайтов пациента — аффективного и когнитивного осознания им своих конфликтов, его озабоченнос­ти ими и использования им этого осознания и этой озабоченности в активной работе над конфликтом.

Более того, исследование того, в какой степени улучшение пациента является результатом концептуальной "индоктринации" со стороны терапевта в противоположность возникновению у па­циента новых знаний о себе посредством интроспекции, является ключевым для оценки психоаналитической техники в ее противо­поставлении суггестивному или поддерживающему подходам. Ко­роче, концепция структурных изменений, которой мы придержи­ваемся, влияет на выбор формы и техники лечения. А наша концепция структурных изменений зависит от нашей концепции о структуре психики.

При пограничной организации личности принципиальная ана­литическая задача состоит в соединении посредством интегрирую­щих интерпретации взаимно диссоциированных или расщепленных частичных объектных отношений, отражающих бессознательные интрапсихическис конфликты — так, как они активируются в пе­реносе, путем прояснения, в процессе работы, соответствующих им Я- и объект-репрезентаций и доминирующих аффектов.

Надеюсь, что предыдущие главы позволили прояснить, что я считаю принципиальной аналитической задачей работы с невро­тическими пациентами приведение вытесненных, бессознательных трансферентных значений того, что происходит "здесь-и-теперь" к полному осознанию, используя свободные ассоциации пациен­та и интерпретации в качестве главного терапевтического орудия. Я ожидаю, что свободные ассоциации пациента к раскрытому бес­сознательному значению переноса "здесь-и-теперь" приведут нас к бессознательному прошлому.

В рамках этой теоретической схемы структурные изменения, являющиеся результатом психоаналитического лечения, отражают­ся в существенных переменах доминирующих паттернов переноса и в определенных и стойких изменениях в терапевтических взаи­моотношениях по мере того, как эти сменяющиеся паттерны переноса разрешаются. Мы обнаруживаем расширение осознания пациентом природы этих проявлений переноса, их бессознатель­ных источников в прошлом и их воздействия на переживания и по­ведение пациента вне сеансов, так же как и в самой ситуации ле­чения. С клинической точки зрения, следовательно, общая концепция изменений отражается не в оценке защитных операции пациента или адекватности или уместности выражения его импуль­сов (таких, как интегрированные агрессивные и сексуальные вле­чения), но, в первую очередь, в изменении природы объектных отношений, активирующихся в переносе. Два клинических при­мера проиллюстрируют мои формулировки структурных интрапси-хических изменений.

Клинические иллюстрации

Г-жа Ф., около тридцати лет, начала психоаналитическую пси­хотерапию 3 раза в неделю из-за тяжелого самоповреждающего поведения, хронической манипуляции окружающими и споради­ческого злоупотребления различными наркотиками в течение пред­шествующих двенадцати лет. Ее практика прижигания себя сига­ретами и суицидальные попытки были таковы, что госпитализация казалась неизбежной. Лечение основывалось на диагностическом заключении, что г-жа Ф. обладает пограничной организацией личности с нарциссическими, инфантильными и антисоциальны­ми чертами.

В течение четырех лет часто повторялись следующие паттерны поведения. Г-жа Ф. впадала в самоповрсждающее поведение, предпринимая суицидальные попытки, как только се ложь и ма-нипулятивные попытки контролировать других терпели провал. Ложь и манипуляция другими обычно следовали за провалом кон­троля за ними с помощью провокации и возбуждения у них чув ства вины. Ее провокативное поведение возникало, если ее зависть и обида на других становились невыносимыми. Она была особен­но завистлива к способности других людей сохранять автономию и поддерживать значимые, удовлетворяющие отношения, к кото­рым, как она чувствовала, была не способна. Такие последова­тельности раз за разом разыгрывались в отношениях пациентки со своей семьей и друзьями, так же как и с терапевтом.

Исследование конфликтов г-жи Ф. между интенсивной агрес­сией и неудовлетворяемыми потребностями в зависимости посте­пенно привели к сдвигу ее коммуникативного стиля с прямого выражения в действии к вербализации ее подспудных боли, ярос­ти и отчаяния. Через несколько месяцев больничного лечения стало возможным перевести ее на амбулаторное лечение. Но, хотя са­модеструктивные импульсы пациентки стали меньше угрожать ее жизни (прижигание сигаретами стало более поверхностным, а су­ицидальные попытки не такими частыми и тяжелыми), ее тенден­ция лгать и манипулировать другими сохранилась. Эти импульсы находили свое выражение в мстительном и радостном отвержении любого понимания со стороны терапевта. Позже, когда г-жа Ф. стала способна к вербализации своих желаний обесценить все иду­щее от терапевта, ее ложь и другие искажения информации о сво­ей жизни стали проявляться на сеансах в меньшей степени. Одно­временно с этим у нее появилась некоторая способность учиться и работать и меньше зависеть от семьи.

Циклы ее поведения, которые первоначально занимали несколь­ко недель или месяцев, постепенно ускорялись, так что их можно было продиагностировать и полностью обсудить за все меньшее и меньшее время, иногда за четыре или пять сеансов. В течение гретьего и четвертого года лечения произошло еще большее сгуще­ние и ускорение этих циклов. В то же время на сеансах стало воз­никать новое содержание — так незаметно, что терапевт смог об­наружить его появление только после ретроспективного анализа материала нескольких месяцев лечения. Г-жа Ф. стала выражать примитивные, почти дикие, агрессивные желания: например, ей снилось, что она травит газом стариков в доме престарелых, на­ходясь в сговоре с директором этого дома; и в момент убийства этих людей она продолжает вести дружескую, живую беседу с их род­ственниками в другом месте, радостно думая о том, что происхо­дит массовое убийство.

Одновременно с этим г-жа Ф. начала выражать озабоченность, по-прежнему ли терапевт принимает ее, имея в виду эти чудовищ­ные сны и фантазии. Прежние друзья, которых она потеряла много лет назад и к которым чувствовала полное безразличие, вновь воз­никли в ее памяти, и у нее пробудились чувства к ним. Впервые она почувствовала печаль из-за разрушения прежних отношений, потребность в общении и моменты сильного ужаса от собственной враждебности, которую она испытывала к людям.

На одном из сеансов г-жа Ф. начала длинный рассказ о подру­ге, очень понимающей и поддерживающей, которой она сильно пренебрегла. Теперь она решила написать ей письмо с признани­ем своей холодности и просьбой о прощении. Психотерапевт был поражен. Из-за присущих г-же Ф. эксплуатирующих паттернов поведения и долгого бессердечия по отношению к другим он вна­чале почувствовал подозрения, рассеявшиеся только по окончании сеанса. Пациентка решила снова обсудить этот вопрос при первой возможности и сделала это на следующей неделе, заметив, что только ретроспективно осознала, насколько глубоко она измени­лась в своем отношении к прежней подруге. Затем г-жа Ф. задум­чиво сказала, что ей также хотелось бы знать, настолько ли под­руга привыкла к ее обычному способу поведения с людьми, что потеряла веру в нее. Она также предупредила терапевта, что ее изменения могут быть "действительны только на данный момент", что отражало как осознание ею своего изменения, так и тревогу, возникшую благодаря хрупкости этого изменения.

Как будто бы пациентка обнаружила новое расщепление между обычной человечностью, которая дремала в ней, и садистским, тираническим аспектом своей личности, доминировавшим в тече­ние большей части ее жизни. Теперь, на шестом году лечения, ее отношения с людьми изменялись параллельно с развитием заин­тересованности и любовных чувств по отношению к терапевту Исчезла нечестность пациентки в переносе, сгладились ее самоде­структивные тенденции, как только она осознала, что была вы­нуждена разрушать любую возможность к хорошим отношениям с окружающими, включая свое собственное выживание, посред­ством этого садистского внутреннего врага.

Второй случаи — г-н Г., бизнесмен тридцати с небольшим лет, обсессивно-компульсивная личность со смешанным неврозом, включающим симптомы депрессии, тревоги и подавленной гомо­сексуальности. Г-н Г. начал психоаналитическое лечение из-за длительной неудовлетворенности своей повседневной жизнью и работой, проблем в отношениях с женой и двумя маленькими деть­ми и хронических чувств депрессии. Его семья, друзья и коллеги считали его холодным и отчужденным, и он знал, что несмотря на все свои усилия стать более открытым и общительным, был зажат, неуклюж, ригиден и склонен к перфекционизму. Мастур­бация г-на Г сопровождалась гомосексуальными фантазиями, и явное содержание его сновидений также часто было гомосексуальным. Но у него никогда не было реального гомосексуального опы­та, и мысль, что он может быть гомосексуалом, приводила его в ужас. Постепенно стало ясно, что желания получить помощь для преодоления гомосексуальных конфликтов и улучшения сексуаль­ной жизни с женой были его истинными мотивами начала лече­ния. Занимая административный пост в крупной компании, г-н Г. боялся давления со стороны подчиненных и очень боялся критики со стороны начальников.

Г-н Г. был единственньш ребенком ригидных, набожных, всю жизнь тяжело работавших родителей, ожидавших от него помощи в домашней работе и содержания своих вещей в порядке, как это делали они сами, отводя всему свое место. Мать была, несомнен­но, доминирующей фигурой в доме. По ее настоянию он начал учиться играть на скрипке, будучи еще очень маленьким. Он не­навидел играть и до сих пор сохранил амбивалентные чувства к музыке. Но он наслаждался своей способностью выражать себя с помощью музыки, и хотя играл все меньше и меньше, стал до­вольно хорошим музыкантом. Я заметил, что он несколько ожив­лялся, когда говорил о музыке.

Он хорошо учился, но чувствовал, что одноклассники его не чюбили, и было лишь несколько друзей, с которыми он чувство­вал себя комфортно. В старших классах он начал иногда встречать­ся с девушками в связи со своими музыкальными мероприятиями. На последнем курсе колледжа он начал встречаться с женщиной, на которой женился. Хотя неуверенность по поводу своих сексу­альных реакций и связанные с этим чувства вины мучили его с самого начала, ее желание держаться за него, несмотря на его от­страненность, в конце концов заставило его жениться на ней. Гомосексуальные мастурбационные фантазии начались у него в раннем подростковом возрасте, и он очень старался сохранить их в полной тайне. Он надеялся, что женитьба поможет ему преодо-1еть сексуальный интерес к мужчинам, но этого не произошло.

Когда началось лечение, поведение г-на Г. на сеансах отража-ю поверхностное подчинение и подспудный бунт против могуще­ственных авторитетных фигур, в конце концов прослеживаемых до фигуры его отца. Он начинал практически каждый сеанс с моно­тонного описания различных работ, которые выполнял в своей плотницкой мастерской, изложением, которое как постепенно стало ясно, было бессознательным передразниванием свободных ассоциаций. Интерпретации бессознательного значения этого паттерна постепенно привели к его разрешению и сдвигу переноса на развитие сильных желании зависимости от меня как от образа отца

Сильные гомосексуальные желания, с которыми он боролся, начиная с подросткового возраста, также проявились в переносе, наряду с интенсификацией мастурбаторных фантазии о гомосексу­альных отношениях с добрым, защищающим мужчиной. Интер­претация его страха гомосексуальных желаний по отношению ко мне, позволяющая ему говорить об этих вопросах более свободно, запустила развитие интенсивных страхов передо мной как садист­ским родительским образом, сочетающим в себе как отцовскую гневную, авторитарную позицию, так и жесткий, требовательный перфекционизм матери.

Повторяющиеся циклы зависимой потребности в дающем и за­щищающем отцовско-материнском образе и страх перед ним сно­ва изменились, после того как я проинтерпретировал его сексуаль­ные фантазии как защиту от подспудной ярости, адресованной этому садистскому отцовско-материнскому образу.

Теперь отношения в переносе стали преимущественно материн­скими. он ощущал меня как холодного и требовательного, обла­дающего характеристиками, относящимися к требованиям его ма­тери относительно чистоты и работы и ее подозрительности и запретам по отношению к его сексуальным импульсам. Стало ясно, что тупик, возникший в течение нескольких месяцев во время вто­рого года лечения, отражал мазохистские черты, заметные в ра боте и социальных отношениях г-на Г. Эти мазохистские тенден­ции были защитой от глубоко сидящей оральной агрессии по отношению к матери, смешанной на еще более глубоком уровне с эдиповым бунтом против отца.

На новом этапе боязни своих сексуальных импульсов стало ясно, что его гомосексуальные чувства включали в себя также гетеросек-суальные импульсы, которые были неприемлемы для его матери, и сексуальные чувства, перемещенные с нее на отца, что, в свою очередь, необходимо было отвергнуть, так как фантазийным по­следствием того, чтобы стать гомосексуалистом, означало быть кастрированным. В своих отношениях со мной он перешел от пассивного сопротивления, которое было его обычным оружием на протяжении многих лет по отношению к начальству на работе, к открытой критике и едва контролируемым вспышкам ярости.

Три следующих друг за другом сеанса через два с половиной года после начала лечения демонстрируют существенные изменения. происходившие в то время в его психоанализе.

На первый из этих сеансов пациент пришел отстраненным и погруженным в себя. Улегшись на кушетку, он молчал в течение долгого времени и затем произнес. "Ничего не приходит мне в го­лову". Он видел себя в домашней мастерской скрепляющим дета­ли книжного шкафа, над которым он работал, и сбивчиво описал технические подробности этой работы. Несколько раз он повто­рил, что это никуда не ведет, и это бесполезный разговор, и за­тем, после дальнейшего молчания сказал, что он, должно быть, наскучил мне, но не станет винить меня за это. Его жена взяла детей на обед в местный ресторан быстрого обслуживания. Она спустилась в подвал, чтобы спросить, не хочет ли муж присоеди­ниться к ним, а он ответил, что хочет закончить работу После того, как жена увела детей, он с облегчением почувствовал себя в одиночестве, хотя и испытывал вину за то, что не проводит с ними достаточно много времени. Он также почувствовал облегче­ние, потому что не желал говорить с кем бы то ни было о чем бы то ни было. Затем г-н Г возобновил рассказ о своей мастерской, своих инструментах, снова повторяя, что анализ — это бесполез­ное упражнение. Он никуда не ведет его.

Я сказал, что он испугался, что, возможно, наскучил мне, поскольку не дает мне никакого полезного материала, так же как, может быть, наскучил жене и детям, не проявляя к ним никакого интереса. Я продолжал говорить, что его чувство, что он ничего не дает мне, оказалось для него болезненным, и он подумал, что лечение бессмысленно, так как усиливает его чувство вины пере­до мной. Я также поинтересовался, не вызвало ли его чувство облегчения, которое он испытал от того, что не надо идти вместе с детьми и женой, усиление его чувства вины перед ними.

После короткого молчания г-н Г. сказал, что знает все это, но что с того! Долгое молчание. Затем. "Вы мне никак не помогае­те!" Снова молчание. Через две или три минуты он сказал, что я наказываю его своим молчанием.

Он снова замолчал на несколько минут и затем сообщил, что опять мастурбировал перед зеркалом. Он хотел связать себя и ма­стурбировать, наблюдая себя связанным, но обнаружил, что это не так приятно, как обычно. С некоторыми колебаниями г-н Г признался, что фантазирует во время мастурбации, будто бы он вожак банды гангстеров, врывающейся в ночной клуб, разбиваю­щей лампы и мебель, стаканы и тарелки, пока вся танцплощадка не становится покрытой осколками стекла Затем его банда под угрозой оружия заставляет все пары раздеться и танцевать на раз­битом стекле, и он эякулирует с большим удовольствием.

Г-н Г. снова погрузился в молчание. Пациент выглядел силь­но расстроенным, и я спросил его, о чем он думает. Он ответил, что ему очень стыдно за то, что он только что мне рассказал. Он думает, что мое молчание показывает мое отвращение к нему; ему самому отвратительна его фантазия. Я говорю, что он приписы­вает мне собственное самоосуждение и что в суровости его само­обвинений я ощущаю отношение его матери, которая не только запрещала сыну мастурбировать, когда тот был ребенком, но и постоянно напоминала ему о своем отвращении ко всему сексуаль­ному. Г-н Г. повторяет, что ему больше не нравится привязывать себя, чтобы получать удовольствие от наблюдения за своей мастур­бацией перед зеркалом, и он переживает ощущение свободы и сильного возбуждения, фантазируя о власти и контроле над обна­женными парами на танцплощадке ночного клуба.

Я говорю, что эта фантазия, кажется, отличается от его обыч­ной мастурбационной фантазии о том, как сильный мужчина с мощными мускулами держит его в руках, в то время как он гладит пенис этого мужчины и одновременно свой собственный. Теперь, продолжаю я, он, кажется, возбужден тем, что власть остается у него, возбужден фантазией, что он властно вторгается в сексуаль­ные контакты между парами мужчин и женщин. Г-н Г. тут же добавляет, что у него также была фантазия по поводу всех этих пар. танцующих босиком на полу. покрытом осколками стекла; фанта­зия, что их боль будет мешать сексуальному возбуждению, и ник­то из мужчин не сможет сохранить эрекцию. Мужчины будут сты­диться этой неудачи и унижения, и, танцуя друг с другом, пары будут стыдиться, что держат друг друга в руках. После краткого молчания он добавил, что не боится сейчас, что я буду осуждать его или испытывать к нему отвращение. Он сообщил, что часто чувствовал беспокойство и возмущение, когда сталкивался с от­крытым проявлением сексуальной близости между мужчиной и женщиной. Затем пациент переходит к паре, известной ему и его жене; на предыдущих сеансах он упоминал, как восхищался мужем и насколько сексуально привлекательным находил его. Теперь он добавляет, что естественное и лишенное страха отношение этого его друга к своей жене часто заставляло его самого чувствовать себя неловко, незащищенно, беспокойно в отношениях с собственной женой. Еще небольшое молчание, и на этом сеанс закончился.

Следующий день начинается с молчания и рассказа г-на Г. о своей работе за верстаком. Через несколько минут я спрашиваю, не боится ли он, что я его снова осуждаю из-за мотонного повторения или развития стандартной темы обычных для него пустых или пропавших даром сеансов. После короткого молчания г-н Г. говорит, что чувствует привычную фантазию, будто находится в руках сильного, мужественного мужчины. Он говорит, что сейчас думает о непривлекательности: я маленький, лысый, полностью асексуальный. Но, добавляет он, такой же асексуаль­ный, как и он сам. Но ему кажется, что он сексуально реагиро­вал бы на сильного, мускулистого мужчину.

Пациент возвращается к работе в своей мастерской, а затем переходит к проблемам на службе. У него есть отчетливое ощуще­ние, что двое его подчиненных были очень дружелюбны с ним, в то время как он воспринимал их поведение как насмешку. Чтобы гарантировать уважение с их стороны, он чувствует, что должен поддерживать с ними дистанцию. В конце концов он придет и покажет им, кто здесь начальник.

Я говорю, что эти монотонные описания столярной работы представляют собой его усилия отстраниться от меня. Я напоми­наю ему о его чувстве возбуждения и облегчения, когда он поде­лился со мной своими сексуальными фантазиями в конце прошлого сеанса. Я высказываю предположение: он боится, что открытость в отношениях со мной означает потенциальное сексуальное подчи­нение мне. Поэтому он должен держать дистанцию и убеждать себя, что для него сексуально привлекательным может быть только фи­зически сильный мужчина, совершенно не похожий на меня. Фантазируя, будто находится под защитой теплого и сильного мужчины, он защищает себя от сексуального соблазнения мной и от страха попасть под мой контроль — контроль садистской авто­ритетной фигуры.

Г-н Г. остается в молчании, его напряжение заметно возраста­ет. Через некоторое время я добавляю: он, видимо, считает, что я держу с ним дистанцию, поскольку подозреваю, что его пове­дение является вызывающим, так же как он выдерживает дистан­цию со своими подчиненными. Я также спрашиваю, не боится ли он опять, что я могу презирать его за его рассказы о сексуальных фантазиях.

Г-н Г. говорит, что чувствовал стыд после предыдущего сеан­са, как маленький мальчик, который говорит о своих фантазиях быть суперменом, большим гангстером. Он знает, что это смеш но Болезненная правда заключается в том, что он завидует парам, которые могут наслаждаться сексом. После не долгого молчания он говорит, что шенавидит своего начальника, надутого, самодо­вольного идиота. Он приводит подробности о совещании на рабо­те, на котором он однажды выступил против своего начальника и доказал ему, что тот не прав.

После еще одной паузы он опять переходит к верстаку, инстру­ментам и механизму для встраивания секретного отделения в книж­ный шкаф. Он говорит, какое удовольствие доставляет ему конт­роль над своим маленьким мирком в подвале. Даже дети уже понимают, что они не должны туда заходить. Он молчит в течение нескольких минут; затем говорит, что утаивал от меня некоторые ассоциации, возникшие у него после рассказа о своей мастурбаци-онной фантазии в ночном клубе. То, что он держал танцующие пары под прицелом, напомнило ему о сне, который был у него несколько недель назад. Сон о том, как он был начальником на­цистского концентрационного лагеря, а я — одним из заключен­ных, пытавшихся убежать, и он был готов застрелить меня.

Также накануне ночью у него был сон о занятии сексом с боль­шим мужчиной, держащим его, в то время как он гладил большой пенис мужчины. Когда он взглянул мужчине в лицо, оно превра­тилось в лицо его начальника. Во сне он очень боялся, что его могут поймать как гомосексуалиста и уволить с работы, или он будет вынужден навсегда подчиниться своему начальнику, так как теперь начальник посвящен в тайну его гомосексуальности

Я говорю, что он, наверно, боялся сообщать мне ассоциацию к своей фантазии о ночном клубе, поскольку она представляет его непосредственно выраженное желание контролировать меня, дер­жа на мушке, и садистски принуждать меня к подчинению. Фан­тазия была превращением переживания во сне, в котором он являл­ся жертвой шантажа со стороны начальника, обнаружившего его гомосексуальность. Я говорю, что он сам должен установить кон троль надо мной, держа на мушке и ощущая угрозу, что я сам сде­лаю это с ним. Видимо, он чувствует сильную тревогу, добавляю я, так как уже неясно, смогут ли гомосексуальные отношения с сильным мужчиной защитить его от подобных основанных на насилии взаимодействии с мужским авторитетом. Быть сексуально соблазненным означает попасть в ловушку к властному авторитету

Г-н Г. отвечает, что у него внезапно возникли головная боль и сердцебиение — чувство сдавления в груди и затрудненное дыха­ние. Я прошу его продолжать говорить то, что приходит ему в го­лову, и он вспоминает фильм, в котором садист-убийца пытает полицейского, которого он захватил, когда тот попробовал осво­бодить женщину, пойманную убийцей. Затем у пациента возни­кает фантазия избиения им беспомощного старика, лежащего на земле. Он замолкает и выглядит очень напряженным.

Я говорю, что он испуган, что может быть разрушен, если по­пытается противостоять авторитету властного мужчины, что он идентифицируется с полицейскими из фильма, который, стара­ясь освободить женщину, подвергается пыткам со стороны садис­та-убийцы. Как в фантазии о ночном клубе, так и в воспомина­нии о фильме, он пытается сам стать властным мужчиной, нарушающим власть других мужчин над женщиной, но не осмели­вается испытывать каких-либо желании напрямую к женщине. Он может это делать только косвенно, на расстоянии, как мужчина, танцующий с женщиной, и как полицейский, пытающийся ос­вободить женщину-жертву. Он боится своей собственной фанта­зии об избиении старика, фантазии, представляющей собой раз­рушение опасного мужского авторитета.

Г-н Г вспоминает инциденты, которые он уже прежде вспо­минал по другим причинам. Он вспоминает, как, когда ему было пять лет, отец разозлился на него за непослушание и запер в ма­шине, а он разбил окно машины игрушечной лопаткой. Он вспо­минает, что однажды его палец защемило дверью машины, когда отец захлопывал дверь, и у него была фантазия, что отец сделал это нарочно, чтобы отрезать ему пальцы. Он также вспоминает своей страх перед драками с мальчишками в школе, поскольку мать предупредила его. если он сломает палец, то не сможет играть на скрипке.

Г-н Г. говорит, что хочет закончить сеанс, и спрашивает, мо­жет ли он уйти пораньше. У него не было времени сказать мне, добавляет мои пациент, что он по собственной инициативе начал заниматься сексом с женой во время последнего уик-энда и наслаж­дался этим, садистски фантазируя о помехах для других пар, за­нимающихся сексом. Это было интенсивно приятное пережива­ние, хотя, конечно, жена не знала о характере его фантазий. Он добавляет, что чувствует сильную тревогу. На этом сеанс закон­чился.

На следующий день г-н Г. выглядит напряженным. Он гово­рит, что чувствовал сильную тревогу после предыдущего сеанса и в течение всего вечера, хотя и не знал, чего боится.

Он молчит в течение нескольких минут, проявляя признаки сильного напряжения. Он говорит, что думает о начальнике и описывает совещание сотрудников, проведенное начальником вчера днем. Он был на пределе, когда пришел туда, и начал чув­ствовать себя еще хуже, когда во время совещания начальник стал навязывать всем свои взгляды на бизнес. Г-н Г. подробно крити­кует диктаторские приемы, с помощью которых начальник делает это, говоря неискренне, так что это выглядит полностью искус­ственным и никого не убеждает. Ясно, что в глубине души он садистски наслаждается, демонстрируя свою власть над собравши­мися подчиненными. Его начальник, продолжает г-н Г, человек противоречивого характера, и г-н Г. испытывал слабость и неуве­ренность, скрывающиеся за его высокомерной и контролирующей манерой на совещании. Г-н Г. уверен, что его начальник — сла­бый, ненадежный, противный и импульсивный человек в своей частной жизни.

Г-н Г. упомянул на одном из предыдущих сеансов, что ему нс нравится жена начальника, но ему любопытно, как она живет со своим мужем. Теперь он снова описывает ее в деталях как шумную, вульгарную, доминантную женщину, эксплуатирующую высокое положение своего мужа, чтобы чувствовать собственную значи­мость. Не удивительно, что начальник ведет себя так доминантно и по-садистски в офисе: дома он должен быть кротким и послуш­ным жене, хотя и глубоко обижен на нее. Его злоба и отвращение начинают возрастать. В конце концов начальник восклицает, что не знает, злится ли он на нее или просто боится. Его собственная жена, добавляет г-н Г. задумчиво, гораздо приятнее. Но он ни­когда бы не смог вынести женщину вроде жены начальника. Воз­можно, способность начальника жениться на такой очевидно ти­раничной жене требует силы. Возможно, он недооценивает силу своего начальника.

Я напомнил ему о сне, который он рассказал мне днем рань­ше—о занятии сексом с мужчиной с большим пенисом, мужчи­ной, который оказался его начальником. Я напомнил ему, что он почувствовал тревогу, когда рассказал о своем страхе: поймав его на гомосексуальном акте, начальник использует это для контроля над ним и шантажа для подчинения. Я добавил, что мне кажется: он стал даже более тревожным после моих замечаний об этом его сне, особенно после моего предположения, что он испытывает тревогу, потому что не может больше решить, способны ли гомо­сексуальные отношения с сильным мужчиной защитить его, или, наоборот, поставят его в крайне опасное положение перед лицом авторитетного мужчины.

Г-н Г. сообщает, что воспоминание об этом сне вызывает у него отвращение, образ большого пениса, пениса его начальника. Он боится, что не сможет контролировать свою злобу по отношению к начальнику, может вспылить и напасть на него публично, а это будет угрожать его будущему на фирме. Но он не знает, злится ли он еще на своего начальника или испытывает отвращение к себе самому за то, что испытывает, даже во сне, сексуальные мысли об этом человеке. Он повторяет, какое отвращение он испытыва­ет сейчас, вспоминая образ пениса, который был для него сексу­ально привлекателен во сне.

Г-н Г. внезапно становится потрясенным и расстроенным. Жестикулируя так, как будто он внезапно что-то вспомнил, он говорит, что подумал, что я приравниваю себя и начальника в своей интерпретации сна. Мое причисление себя к той же самой категории авторитетного мужчины пугает его. Он никогда так не боялся меня. Он действительно почувствовал, что я говорю авто­ритарным тоном, тоном, который вызывает у него ассоциацию с тоном начальника, и после окончания предыдущего сеанса у него мелькнула мысль, что я могу использовать знание о его гомосек­суальности ему во вред. Но он тут же уверил себя, что я никогда не сделаю этого, и он может быть полностью уверен во мне. Но, возвращаясь к этому опять, действительно ли я настолько хорош? Прошлой ночью, собираясь спать, он почувствовал сильную тре­вогу и не мог заснуть; он чувствовал, что не контролирует ситуа­цию и действительно зависит от меня. Мог бы я помочь ему изба­виться от этой тревоги? Действительно ли он может доверять мне?

Я прервал его долгую паузу, спросив, о чем он думает. Он го­ворит, что думает о том, что я никогда не казался ему привлека­тельным как мужчина. Теперь, однако, он видит меня как бы находящимся в странном альянсе с его начальником, и хотя он сознает, что это абсурд, но не чувствует себя в безопасности. Он также чувствует: то, что я сказал на предыдущем сеансе, было направлено на то, чтобы лишить его чувства безопасности, его фантазии о том, что он лежит на руках сильного мужчины, кото­рый укачивает его. Это был главный ингредиент его сексуального возбуждения от сильного мужчины; если он не сможет положить­ся на это, он будет полностью беззащитен.

Г-н Г. повторил: он боится, что его начальник — потенциаль­но жестокий человек, и если он спровоцирует его, то потеряет свою работу и должен будет покинуть город. Это будет означать оконча­ние его анализа и катастрофу для семьи. Я буду полностью бесси­лен; я не смогу защитить его или вообще что-либо для него сделать. Его тревога, которая, казалось, несколько снизилась в предшеству­ющие минуты, снова возросла.

Мне показалось, он, кажется, колеблется между двумя равно пугающими альтернативами: или я заодно с его начальником, так же опасен и силен и буду садистски использовать мое знание о его гомосексуальности и нанесу ему вред тем или иным способом, или. напротив, я так же слаб и бессилен, каким и он ощущает себя в данный момент.

Г-н Г. затем сказал, что предыдущей 'ночью он думал, будто я хороший человек, но очень слабый, и вся проблема — в конфликте у него на работе, с его могущественным начальником, и я не могу помочь ему в данной ситуации. И он чувствовал тревогу, правда. когда воспринимал меня как союзника своего начальника. Дей­ствительно, в какой-то момент он почти спутал мои манеры с манерами начальника, и это по-настоящему испугало его. А теперь он боится, что я могу неверно понять все, что он говорит, и ис­толковать это как нападение на меня, поскольку я похож на его начальника, а он в действительности совсем не хочет на меня на­падать.

После недолгого молчания г-н Г. сказал, что его жена ничего не знает об этом. Было бы так хорошо, если бы он мог доверить­ся ей и рассказать о своих проблемах, но он не осмеливается гово­рить с ней, поскольку это будет ужасным шоком для нее. Больше всего пугает, когда вы не знаете, что думает другой человек: он вспоминает вспышки ярости своего отца и начальника. Если знать. что происходит, это не так страшно. Он добавляет, что часто с тревогой смотрел на лицо начальника с чувством отвращения и страха. Возможно, начальник чувствовал себя неуютно в те момен­ты, когда г-н Г. смотрел на него так пристально. На этом сеанс закончился.

Эти сеансы инициировали серию садистских фантазий, в ко­торых я был подвержен контролю и пыткам. Фантазии вторжения в мои сексуальные отношения с женой переросли в более явные выражения переживаний, связанных с первичной сценой. На чет­вертый год анализа боязнь триумфа над соперниками на работе была связана со страхом его собственных садистских импульсов. Транс-ферентные сопротивления, которые в основном исчезли во второй половине третьего года анализа, появились вновь. Пациент снова стал демонстрировать "пассивное сопротивление", отказываясь от свободных ассоциаций или от выслушивания интерпретаций. По­степенная проработка этих сопротивлений привела к возникнове­нию многочисленных воспоминаний и фантазий о попытках соб­ственного отца заставить его подчиниться работе, которую он ненавидел, а также сильных сознательных чувств ярости и откры­того ликования, поскольку он избежал отцовского контроля. Его гомосексуальные фантазии были теперь полностью направлены на то, чтобы контролировать и подчинять себе других мужчин. В то же время улучшилась его сексуальная жизнь, и он впервые смог вести себя более агрессивно во время полового акта с женой при отсутствии садистских фантазий. Его боязнь женщин, связанная с тем, что они представляли собой сексуально желаемую мать, и страх разрушительной мести со стороны отца стали последним важ­ным предметом анализа. Это привело к существенному пересмот­ру пациентом не только своего отношения к половым отношени­ям с женой, но также и к женщинам в целом, а также к морали. Эти изменения в свою очередь привели к постепенному принятию большей внутренней сексуальной свободы.

Во время последнего полугодия анализа его гомосексуальные фантазии исчезли почти полностью, а сексуальный интерес и спо­собность получать удовлетворение с женой достигли нормального уровня. Впервые пациент начал хорошо функционировать на ра­боте и действительно получать от нее удовольствие. Его длитель­ная проекция материнских запретительных установок на жену по отношению к любым проявлениям сексуальности исчезла.

Обсуждение

Я выбрал пограничного и невротического пациентов, чтобы проиллюстрировать различные варианты, которыми бессознатель­ные внутрипсихичсскис конфликты могут разыгрываться вовне. У г-жи Ф. происходило постепенное развитие конфликта между са­дистским, грандиозным, примитивным "Я" и фрагментирован-ным, вначале недоступным, нормальным, зависимым "Я" на фоне почти полного разрушения ее способности к объектным отноше­ниям, которые не являлись бы эксплуататорскими или деструктив­ными. У г-на Г. активация межсистемных конфликтов (борьба между ограничивающим, запрещающим Супер-Эго и вытесненны­ми производными сексуального и орально-зависимого влечений) постепенно возникала в контексте специфических интсрнализован-ных объектных отношений, рсактивировавшихся в переносе.

Оба случая иллюстрируют постепенные прояснение, конфрон­тацию и интерпретацию доминирующих паттернов переноса, и значение этих паттернов для прояснения внутренней структуры болезни, изменения этих паттернов и зависимости как симптома­тических, так и поведенческих изменений, происходящих в резуль­тате смены этих паттернов переноса. Клинический материал по­казывает также, сколько времени может потребоваться для постановки диагноза того, какие переносы преобладают, как это влияет на динамику и, что более важно, как внутрипсихичсское изменение может быть вначале зафиксировано в качестве части психотерапевтического процесса в отношениях пациента с анали­тиком. Кроме того, эти случаи иллюстрируют важность оценки серьезности патологии в каждой конкретной ситуации, вместо того чтобы полагаться на стандартный список симптомов. Они также предполагают возможность операционализации для каждого отдель­ного случая нескольких преобладающих паттернов взаимодействия в переносе, а также их отношения к появлению структурных из­менений и возможность проверки развития инсайта в точках пере­хода между этими преобладающими паттернами переноса.

С моей точки зрения, структурное изменение, специфическое для психоаналитического лечения вначале возникает в переносе, и его соотношение с инсайтом может быть оценено путем фокуси-рования на взаимосвязи между интроспекцией и изменениями в поведении. Оба случая иллюстрируют взаимоотношения между повторением прошлых интсрнализованных объектных отношений в переносе и способностью к установлению новых типов отноше­ний с аналитиком и другими людьми, окружающими пациента в реальной жизни. Пациенты с тяжелой психопатологией страдают не просто от недостатка хороших объектных отношений, но и от бессознательных, конфликтных, навязчивых прошлых объектных отношений, которые им необходимо понять посредством их конт­ролируемой активации в переносе и от которых они станут способ­ны отказаться, приобретя их когнитивное и эмоциональное пони­мание в процессе их реактивации в переносе.

Эти соображения указывают также на иллюзорный характер "динамических формулировок" на начальных стадиях психоанализа или долгосрочной психотерапии с пациентами, имеющими серь­езные проблемы характера. Такие начальные гипотезы обычно связывают нынешнюю психопатологию с предполагаемыми бессоз­нательными внутрипсихическими конфликтами, а те, в свою оче­редь, с их предполагаемыми предшественниками — патогенными инфантильными конфликтами с родительскими объектами. Ма­териал иллюстрирует, однако, проблему, возникающую с таки­ми начальными динамическими гипотезами. Поскольку для пол­ного развития важных паттернов переноса не только требуется время, но и (в случаях тяжелой психопатологии) нынешние внут­ренние отношения преобладающих паттернов переноса должны быть прояснены до того, как можно будет построить осмысленную связь каждого из этих паттернов с прошлым. Только на продвинутых стадиях лечения могут быть полностью прояснены важные бессоз­нательные патогенные объектные отношения прошлого. Как я уже говорил в предыдущих главах, чем более тяжелый и регрессивный характер имеет психопатология пациента, тем более косвенными и сложными являются связи между нынешней структурой личнос­ти, историей развития и действительным развитием в прошлом.

Интерпретация поведенческих паттернов, отыгрываемых в пе­реносе, должна постепенно приводить к повышению интереса, возникающего у пациента по поводу ригидных, повторяющихся, обязательных аспектов своего поведения и к возникновению нового понимания переключении трансферентных паттернов в контексте совместного с аналитиком исследования их взаимодействий на сеансах. Знание пациента о самом себе возникает в контексте си­стематического исследования трансферентных парадигм, и в какой-то момент новое понимание должно вести к изменениям в прину­дительном характере повторений определенного паттерна, к явному нарушению ригидности паттерна и к возникновению нового, нео­жиданного поведения, за которым последует дальнейшее изучение бессознательного смысла этого нового поведения и выход из прежде принудительной последовательности поведения. Инсайт и пере­ключение переноса являются, таким образом, тесно взаимосвязанными, и перенесение пациентом знания, полученного им в этом контексте, на свое поведение за пределами сеансов будет важным дополнительным подтверждением того, что происходят структур­ные изменения.

Но чем эти изменения поведения, возникающие вначале на сеансах, а затем во внешней жизни пациента, отличаются от по­веденчески обусловленных изменении при поддерживающей пси­хотерапии или даже в техниках модификации поведения? Кроме того, новые когнитивные формулировки, которыми терапевт де­лится с пациентом, имеют место при многих видах лечения, по­мимо психоаналитически ориентированного. С моей точки зрения, специфическим аспектом соотношения между интерпретацией и структурным изменением является появление новой информации, спонтанно продуцируемой пациентом в контексте исследования переноса, информации, которая указывает на новое понимание им как нынешнего поведения, так и его связи с другим опытом, как настоящим, так и прошлым. Пациент переживает перемену само­сознания и своих внутренних отношений с окружающими и быва­ет удивлен характером своих переживаний — неожиданным для него и для его аналитика. Эта новая, неожиданная информация иллю­стрируется сном первой пациентки, в котором она и директор дома престарелых травят газом обитателей этого дома, и мастурбацион-ной фантазией второго пациента о банде, врывающейся в ночной клуб.

Непредсказуемость, спонтанность возникновения новой инфор­мации, расширение понимания как предварительное условие пе­ремен в переносе и распространение данного изменения и пони­мания на другие области поведения пациента характеризует то, что дифференцирует инсайты, возникающие вследствие интерпрета­ций, от других, когнитивно спровоцированных изменений в по­нимании пациента, а также от следования пациента прямым ин­струкциям терапевта для поведенческих изменений. Реконструкция важньк моментов прошлого пациента может стать важным следстви­ем спонтанного и непредсказуемого приобретения и расширения пациентом новых знаний о самом себе посредством интроспекции. Но в начальный период лечения это бывает в основном справед­ливо для пациентов с невротической структурой личности, а не для пациентов с тяжелой патологией характера.

В конце концов, все важнейшие инсайты должны выразиться в интересе пациента к его нынешним конфликтам, в мотивации к

изменениям и в дальнейшем самоисследовании. Наоборот, чисто интеллектуальные спекуляции, когда пациент играет роль своего аналитика (при нарциссических структурах), или послушное под­чинение теориям аналитика, или перенос, характеризующийся сильной идентификацией с определенными концепциями терапев­та, не соответствуют описанным мной критериям (исследование смысла характерных последовательностей поведения и переносе, последующая смена последовательности поведения, появление нового знания, основанного на этой смене, расширение перемен в поведении^ иное понимание и перенесение этого понимания в другие области жизни пациента). Наслаждение примитивными фантазиями и относящимися к первичным процессам ассоциаци­ями или диффузными, интенсивными аффектами, диссоциирован-ными от какой бы то ни было озабоченности пациента своей жиз­нью, также не соответствуют этим критериям.

Валлерштейн (личное сообщение) при обсуждении ранних вер­сий этой главы подчеркивал особое значение "отчленения" крите­риев результата для достигнутых структурных изменений от процес­суальных критериев способа достижения этих изменений. Только тогда мы будем способны оценить, являются ли они действитель­но специфическими изменениями, вносимыми психоанализом и психоаналитической психотерапией, имеющими количественные или качественные отличия от изменений, которые вносятся други­ми процедурами. Это процессуальные критерии, в том смысле, что они оценивают структурные изменения по преобладающим паттер­нам переноса. Я считаю, что изменения, наблюдаемые в терапев­тическом процессе, должны привести к структурным изменениям в результате и предполагают следующие критерии результата.

У пациентов с невротической организацией личности структур­ные изменения должны стать заметными в расширении Я-концеп-ции, во включении в переживание себя прежде диссоциированньгх или вытесненных инстинктивных импульсов, в повышенной толе­рантности к прежде отвергаемым в себе и в других людях эмоцио­нальным переживаниям, в расширении осознания прежде автома­тических паттернов характера и снижении ригидности этих паттер­нов. У пациентов с пограничной организацией личности структур­ные изменения должны проявиться в интеграции Я-концспции и представлений о значимых других, соответствующей интеграции ранее диссоциированных или отщепленных а(р(рективных состояний (так что аффективный опыт и экспрессия обогащаются и модулируются), в повышении способности и эмпатии к самому себе и другим людям и к установлению личных и глубоких отношений с окружающими.

В настоящее время существуют две точки зрения на то, к чему приводит раскрытие интрапсихического конфликта: к реконструк­ции бессознательного прошлого пациента или к структурной реор­ганизации того бессознательного восприятия прошлого, с которым пациент приходит на лечение. Что происходит — внедряемое ана­литиком превращение одного мифа о прошлом пациента в другой или, наоборот, спонтанная организация и реорганизация инфор­мации, относящейся к прошлому пациента, которая возникает в моменты существенного нарушения ригидных паттернов переноса в контексте интерпретаций и инсайта? Это должно послужить пред­метом экспериментального исследования как часть исследователь­ских усилий, пытающихся соединить оценку процесса с исследо­ванием результата. Стабильность изменений можно исследовать, сравнивая стабильность изменений, обеспечиваемых поддержива­ющими методами, и стабильность, возникающую благодаря спон­танным превращениям в переносе.

Другим следствием моих мыслей относительно структурных из­менений является то, что оценка процесса изменений в идеале должна исходить из индивидуализированных оценок процесса и только во вторую очередь из оценки изменений в таких относитель­но неспецифичных "структурных переменных", как "функции Эго", "объектные отношения" и неспецифические аспекты силы Эго (толерантность тревоги, контроль импульсов и т.д.). Главной проблемой функций и структур Эго является их тенденция к взаим­ной корреляции в такой степени, что они склонны к слиянию в один большой фактор "силы Эго" (Kernberg et al., 1972); а сила Эго, в свою очередь, тесно связана с тяжестью симптомов. Весьма ве­роятно, что тяжесть симптомов и патологии характера влияет на функции Эго в такой степени, что симптоматическое улучшение и поведенческие изменения могут неспецифически отражаться также и в улучшении функционирования Эго. Эта проблема заслужива­ет особого исследования в психоаналитической психотерапии. Она указывает на необходимость связывания исследований результата и исследований процесса.

И, наоборот, обращение внимания на процесс, на важные из­менения в переносе, нередко способствует более специфическо­му определению структурных изменений и может ответить на такие конкретные вопросы, как: является ли то, что переживает пациент, "трансферентным излечением" (т.е. является ли измене­ние симптомов и поведения следствием удовлетворения переноса) или структурным изменением? Является ли структурное изменение, достигнутое посредством психоанализа, более прочным, чем по­лученное иным путем? Это также подлежит проверке в данном контексте.

Я думаю, данные соображения указывают на некоторую суще­ственную эволюцию психотерапевтических исследований, посвя­щенных структурным изменениям. Я ссылаюсь на исследования Люборского и Горовитца. Лтоборский (Luborsky, 1977) создал метод, названный "методом темы — ключевых — конфликтных отношений" (the core — conflictual — relationshi p — theme method, CCRT), который осуществляет посредством контенст-анализа срав­нительную оценку интеграции пациента со значимыми для него людьми на первых сеансах и на последующих сеансах лечения. Люборский демонстрирует, что пациенты, у которых происходит улучшение, по сравнению с теми, у кого улучшения не происхо­дит, демонстрируют наличие некоего овладения этими темами. Хотя это только первая, пусть и волнующая попытка описать поня­тие структурных изменений в терминах изменений в преобладающих паттернах переноса, она приобретает дополнительное значение в свете наблюдений Люборского: в каждом психотерапевтическом лечении активируется только несколько преобладающих отноше­ний, которые отражают ключевые конфликтные темы пациента, так что оценка структуры личности и изменений личности в терми­нах развития переноса может быть не такой трудной, как кажется.

Горовитц (Horowitz, 1979), описывая существенные изменения (при краткосрочной психотерапии) в терминах сдвига специфичес­кой для пациента последовательности аффективных и когнитивных состояний, подразумевающих активацию Я- и объект-репрезента­ций и общих ролей и конфликтов между ними, связывает — я по­лагаю, впервые — сложную современную модель объектных отно­шений с экспериментальным анализом интрапсихических измене­ний. Хотя приложение этой методологии к исследованиям долго­срочной психотерапии по-прежнему вызывает большие трудности, исследование Горовитца и дополнение к его методологическим изысканиям является, с концептуальной и клинической точки зрения, шагом в верном направлении.

Я убежден в важности дифференциации специфического типа изменений, вызываемых или подталкиваемых психоанализом и психоаналитической психотерапией, от длительных изменений, к которым приводят другие технические подходы. Валлерштейн (Wallerstein, 1986) убедительно указал на тот факт, что не все из­менения, возникающие в психоаналитическом лечении, связаны с инсайтом и разрешением конфликта. Хотя структурное измене­ние может возникнуть именно в данном контексте, другие измене­ния возникают также как часть поддерживающих элементов, кото­рыми может характеризоваться лечение и которые являются непре­менной чертой многих экспрессивных и поддерживающих терапий. Структурные изменения, как кажется, достигаются многими спо­собами, посредством многих механизмов. Структурные измене­ния, специфичные для психоанализа и психотерапии, необходи­мо оценивать с помощью процессуальных исследований, которые бы сосредоточивали свое внимание на развитии переноса.

РЕГРЕССИЯ В ПЕРЕНОСЕ

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

Поделиться: