Глава 11. Физиологическое течение послеродового периода и периода новорожденности

Глава 11. Физиологическое течение послеродового периода и периода новорожденности

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

В последние годы меняется тактика и основные принципы ведения родильниц после самопроизвольных родов и операции кесарева сечения. Это связано с появлением регионарных методов обезболивания, кровосберегающих технологий (аутоплазмодонорство, реинфузия аутокрови, гемодилюция), современных технологий предупреждения акушерских кровотечений, интенсивной терапии, инфу-зионно-трансфузионной терапии, новых принципов профилактики гнойно-септических осложнений (современный шовный материал, антибиотики, антисептики).

Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения

Ведение родильниц после операции кесарева сечения основывается на современной концепции Fast track хирургии и включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию.

Ведение послеродового периода

Особенности ведения послеродового периода заключаются в раннее прикладывание к груди, профилактику и своевременное выявление послеродовых осложнений, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов и раннюю выписку.

Послеродовый (пуэрперальный) период - это период после рождения последа

до 42 дней. Согласно МКБ-10 послеродовый период длится 42 дня. Различают ранний и поздний послеродовые периоды, которые длятся 2 ч и 42 дня после родов соответственно.

Новорожденный ребенок

Существуют два основных направления совершенствования качества помощи новорожденным - это развитие современной, наукоемкой, высокотехнологичной, дорогостоящей помощи (в которой нуждаются по данным разных авторов от 2 до 5% новорожденных) и совершенствование организации медицинской помощи и базовых медицинских и вспомогательных технологий, в которых нуждаются все новорожденные. Оба эти направления важны в равной степени, хотя точка их приложения и конечный результат различны. Базовая неонатологическая помощь рассматривается как важнейший компонент поддержания не только здоровья новорожденного и матери, но и фактор, определяющий высокое качество жизни и здоровый психологический климат семьи: положительная эмоциональная память о родах способствует желанию семьи иметь еще нескольких детей. Кроме того, правильно организованная базовая неонатологическая помощь помогает экономить материальные ресурсы за счет исключения ненужных процедур и излишних лекарственных препаратов, а также средств, расходуемых на лечение заболеваний у новорожденных, которые связаны с нарушениями адаптации.

Таким образом, базовая помощь новорожденному - комплекс медицинских, включая процедуры, инструменты, приспособления, и организационных мероприятий. Базовая неонатологическая помощь включает минимальный набор медицинских вмешательств, доступных при всех родах, независимо от места рождения ребенка.

Базовые медицинские технологии эффективно снижают неонатальную смертность и заболеваемость, а также способны значительно уменьшить постнеона-тальную заболеваемость и смертность (А). Все рекомендуемые методы не требуют больших затрат, и их можно успешно осуществить без значительных капиталовложений и текущих расходов на их поддержание. Тем не менее, внедрение этих технологий в практику ухода за новорожденными требует повышения профессионального уровня, знаний и практических навыков медицинских специали-

стов, включая акушерок, врачей, медсестер, организаторов здравоохранения, эпидемиологов.

Основные принципы ухода за новорожденным:

■ поддержание нормальной температуры тела новорожденного;

■ готовность к оказанию своевременной качественной первичной реанимацион-

ной помощи новорожденному;

■ обеспечение возможно раннего начала грудного вскармливания и совместного

пребывания матери и ребенка;

■ профилактика инфекционной заболеваемости, в том числе инфекций, связанных

с оказанием медицинской помощи, их лечение;

■ использование современных технологий с учетом психологических и эмоцио-

нальных аспектов родов, понимание основ нормальной и патологической физиологии неонатальной адаптации;

■ доброжелательная обстановка во время родов, содействие раннему формирова-

нию привязанности между матерью и новорожденным;

■ активное вовлечение матери и других членов семьи в уход за ребенком, участие

в принятии решений о тактике ведения новорожденного.

Готовность к первичным реанимационным мероприятиям

Независимо от прогноза и степени риска рождения ребенка в асфиксии, весь медицинский персонал, участвующий в приеме родов (акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог, неонатолог) должен владеть первичной реанимацией новорожденного в полном объеме. Заведующий родильным блоком и дежурный врач-неонатолог являются ответственными за обеспечение исправности необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному.

Обсушивание новорожденного, осмотр и оценка состояния (IA)

Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела новорожденного в течение нескольких секунд после рождения. Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребенка снижается до 36 °С и ниже, развивается гипотермия, что является патологическим состоянием, которое необходимо предупредить.

После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

Оценка состояния новорожденного (I, II, IIIA)

После обсушивания необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее:

■ наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покро-

вов - оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов;

■ выявление врожденных дефектов и признаков заболеваний - позволяет обеспе-

чить своевременное и адекватное лечение;

■ определение степени зрелости ребенка и наличие задержки внутриутробного

развития.

Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик.

Частота сердечных сокращений более 100 в минуту. Розовый цвет кожи.

Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка. Санация верхних дыхательных путей проводится только по показаниям (IB), зондирование желудка всем новорожденным проводить не рекомендуется (IIIB).

Если состояние ребенка удовлетворительное, после обсушивания кожи его следует положить на живот матери (эпигастральная область) и прикрыть теплой пеленкой.

Масса тела при рождении фиксируется при первом измерении в течение первых часов после родов.

Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.

Срок гестации вычисляют от первого дня последней нормальной менструации, выражая в полных днях или неделях.

Доношенная беременность длится 37-42 полные недели (259-293 дня)

Пережатие и отсечение пуповины (IA)

Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и по-лицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гиперби-лирубинемии. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 мин, но не позднее 10 мин после рождения ребенка.

Пережатие пуповины в конце первой минуты жизни:

■ один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пу-

Почного кольца

■ второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наруж-

Первое прикладывание к груди (IA)

Сразу же после рождения здоровый ребенок инстинктивно начинает поиск пищи. В течение нескольких часов жизни новорожденный бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены седативные или обезболивающие лекарственные препараты.

Очень важно обеспечить полноценное общение матери и ребенка сразу после родов.

Для того чтобы первое кормление было успешным, необходимо:

■ принимая роды, нужно свести объем медицинского вмешательства к минимуму;

■ по возможности избегать применения лекарственных средств, проникающих

через плаценту и вызывающих сонливость у ребенка;

■ после родов обеспечить ребенку контакт с матерью «кожа к коже»;

■ предоставить матери и ребенку возможность общаться друг с другом;

■ помочь ребенку найти грудь, правильно приложив его, если мать находится под

влиянием седативных средств или очень устала.

Уход за кожей новорожденного в родильном зале (II, IIIB)

Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Если кожа ребенка загрязнена кровью или ме-конием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой.

Обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендуется. Уход за глазами (IB)

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать:

■ 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее ве-

ко);

■ мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко).

Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных. В настоящее время нет исследований, свидетельствующих об эффективности применения препарата альбуцид (VD).

Предупреждение потери тепла, профилактика гипотермии (I, II, IIIA)

Основной симптом наличия холодового стресса у ребенка - понижение температуры ступней и ладоней на ощупь; вне этого состояния у новорожденного стопы и ладони теплые. Существует подтвержденный практикой и данными доказательной медицины перечень мероприятий, направленных на профилактику и лечение гипотермии. Концепция «тепловой цепочки», предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения, представляет собой последовательность взаимосвязанных процедур, снижающих вероятность развития гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребенка.

«Тепловая цепочка» состоит из нескольких звеньев:

■ обучение персонала родовспомогательных учреждений мерам профилактики

гипотермии новорожденного;

■ создание оптимального температурного режима для новорожденного (темпера-

тура воздуха в родильном зале не ниже 24 °С, включение лампы лучистого тепла за 30 мин до родов, согревание комплекта белья, предназначенного для ребенка);

■ немедленное обсушивание родившегося ребенка теплой пеленкой, немедленная

смена влажной пеленки на сухую;

■ выкладывание ребенка, накрытого сухой пеленкой, на грудь матери;

■ раннее прикладывание ребенка к материнской груди;

■ предотвращение потери тепла (на голову ребенка следует надеть шапочку, мать

и ребенка лучше укрыть одним одеялом);

■ предотвращение охлаждения ребенка при проведении первичной реанимацион-

ной помощи в родильном зале;

■ при необходимости перевода новорожденного в другое учреждение - обеспече-

ние поддержания температуры тела ребенка во время транспортировки.

Влияние кожного контакта с отцом (IB)

Кожный контакт новорожденного с отцом стимулирует сосательный рефлексу ребенка, и уменьшает частоту и продолжительность плача, способствует более быстрому засыпанию.

Пеленание (IB, IIA, IIIA)

Нет необходимости использовать стерильное белье для новорожденного в течение первой недели жизни. Предпочтительно одевать ребенка в хлопчатобумажную одежду, свободно пеленая нижнюю часть тела, оставляя подвижными руки и голову в шапочке. Допустимо использование «домашнего» белья для ребенка, при условии совместного пребывания и достаточного количества чистого белья, которые приносят близкие при посещении матери и ребенка.

Тугое пеленание не рекомендуется, так как приводит к нежелательным последствиям:

■ блокированию движений диафрагмы, затрудняющее вентиляцию легких;

■ нарушению циркуляции крови в конечностях;

■ дисплазии тазобедренных суставов, особенно когда ноги ребенка жестко фикси-

руют в положении разгибания и приведения;

■ уменьшению воздушной прослойки между телом ребенка и одеждой, что ухуд-

шает термоизоляцию; повышает риск как перегревания, так и гипотермии

■ ограничению движений конечностей ребенка, что снижает возможности разви-

тия нервно-мышечной координации;

■ затруднению правильного прикладывания к груди и грудного вскармливания

(ребенку трудно достаточно широко открыть рот и повернуть голову), что уменьшает вероятность успешной лактации.

Способы оценки достаточности получаемого ребенком количества молока (IIB)

Потребности детей в пище индивидуальны. Состав молока в течение дня и всей лактации меняется вслед за потребностями ребенка. Большинство детей способно регулировать количество потребляемого грудного молока.

Рекомендуется прикладывать ребенка к груди, как только он проявляет признаки голода или беспокойства, днем и ночью, с первого дня и до конца грудного вскармливания. Иногда придется кормить 10-12 раз в день, иногда 6-8 раз. Не стоит ждать, пока ребенок начнет плакать от голода.

Если ребенку дают соску или туго пеленают, очень трудно распознать признаки голода. Голодные дети двигают головой, ручками, подносят их ко рту, у них появляется слюна, они причмокивают языком, делая сосательные движения ртом и языком. У детей есть множество способов показать свой голод; крик и плач - последний, самый отчаянный метод.

Грудное молоко легче и быстрее переваривается, чем искусственное детское питание, поэтому и кормить ребенка следует чаще, чем при искусственном вскармливании.

Большинство детей нуждаются в кормлении по ночам. Ради удобства матери можно поставить кроватку ребенка рядом с постелью матери. Кормление расслабляет; в это время мать тоже отдыхает, даже если не удается заснуть.

Иногда дети наедаются быстро, иногда медленно. Ребенок может требовать кормления в несколько приемов, отдыхая в промежутках между сосанием, иногда предпочитает непрерывное кормление. Мать научится понимать по звукам, продолжает ли ребенок сосать или просто дремлет у груди. Если ребенку комфортно, он не повредит сосок даже при частом и длительном кормлении.

Если ребенок самопроизвольно бросает грудь, следует сделать перерыв, затем попробовать предложить ему ту же самую грудь, чтобы убедиться, что ребенок получил «заднее» молоко. Если он отказывается, надо предложить вторую грудь; если он снова откажется, то он сыт. При следующем кормлении лучше предлагать грудь, «отдыхавшую» при предыдущем кормлении. Если у ребенка заметна склонность к «любимой» груди, это не проблема. Практически молока одной груди достаточно, чтобы насытить ребенка; есть женщины, с успехом выкормившие только грудью близнецов и даже тройню.

Факторы, влияющие на лактацию (I, II, IIIA)

Масса тела матери не влияет на успешность лактации. Требования к рациону питания кормящей матери варьируют в достаточно широком диапазоне. Потреб-

ность женщины в этот период в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах повышена, но если эти потребности в дополнительной энергии и питательных веществах не удовлетворять, синтез грудного молока будет происходить за счет ресурсов матери. Нормально питающаяся женщина накапливает во время беременности необходимые запасы, используемые для компенсации возросших потребностей в первые месяцы лактации.

Распространенное мнение о том, что для нормальной лактации необходимо значительное увеличение потребления жидкости, не подтверждено научными исследованиями. Когда матери не хватает жидкости, моча становится концентрированной, женщина испытывает жажду. Поэтому обычно женщина сама регулирует поступление жидкости.

Форма и размер груди также не влияют на количество молока и возможности грудного вскармливания. Часто причину неудачного прикладывания ребенка к груди объясняют формой сосков. В большинстве случаев плоские соски не препятствуют грудному вскармливанию. Причину неудачного кормления следует искать в неправильном прикладывании ребенка к груди. Необходимо помочь матери правильно приложить ребенка к груди как можно раньше, лучше всего в первый день после родов, до того как «прибудет молоко» и грудь станет полной. Если по каким-то причинам ребенок не может сосать грудь, следует рекомендовать матери сцеживать молоко и кормить его из чашки. Не следует кормить ребенка из бутылочки, так как это затрудняет в дальнейшем прикладывание ребенка к груди.

Уход за пуповинным остатком в раннем неонатальном периоде (IA)

Пуповинный остаток высыхает, и мумифицируется при воздействии воздуха, затем отпадает в течение первой недели жизни.

Согласно международным рекомендациям, для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий.

Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от загрязнения мочой, калом, а также от травмирования при тугом пеленании или использовании одноразовых подгузников с тугой фиксацией. Доказано, что местное использование антисептиков не только не уменьшает частоту инфекций, но и способствует задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка. В случае загрязнения пу-повинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть водой, и осушить чистой ватой или марлей.

Не рекомендуется пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения процесса мумификации.

Значительно снижает частоту гнойно-воспалительных заболеваний пупочной ранки ранняя выписка из родильного дома (на 2-4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Насильственное удаление (отсечение) пуповинно-го остатка не рекомендуется, так как подобная процедура опасна, и может осложниться кровотечением, ранением стенки кишки при не диагностированной грыже

пупочного канатика, инфицированием. Эффективность процедуры не доказана; насильственное удаление пуповинного остатка следует признать необоснованным инвазивным вмешательством, потенциально опасным для жизни новорожденного. Выписка новорожденного домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна.

Уход за кожей новорожденного и профилактика повреждений кожи (IIB)

При уходе за здоровой кожей новорожденного следует избегать любых действий, которые могут нарушить эпидермальный барьер (воздействие повышенной влажности, трение, раздражающие вещества, травмы). Снижению бактерицидных свойств кожи способствуют обезжиривание (спиртом, эфиром), охлаждение, раздражение кожи мочой и калом, приводящее к разжижению водно-липидной мантии эпидермиса.

Кожа новорожденных более чувствительна, и проницаема для различных химических агентов, чем у взрослых, поэтому риск системного отравления гораздо выше.

При необходимости рекомендуется искупать ребенка в теплой воде, не добавляя никаких дезинфицирующих средств; ежедневное использование шампуней, пены для ванны и других моющих средств не показано.

Многие присыпки содержат частицы, вызывающие раздражение кожи, а также отдушки, провоцирующие аллергические реакции. Не содержащие тальк присыпки можно использовать для обработки шейных, подмышечных и паховых складок при пеленочной сыпи вследствие нерационального использования подгузников. Необходимо избегать широкого использования вазелина (растительного масла), задерживающего влагу и являющегося активным аллергеном. Средства по уходу за кожей необходимо наносить очень бережно, не растирать. Следует учесть, что смягчающие средства препятствуют приклеиванию пластыря, защитных пленок, поэтому их необходимо удалить с кожи пред использованием фиксирующих материалов.

При каждом осмотре ребенка необходимо оценивать состояние кожных покровов и фиксировать результаты осмотра в истории развития новорожденного.

При неправильном уходе за кожей возникает пеленочный дерматит, который представляет собой раздражение кожи в области, контактирующей с подгузником. Основная причина развития пеленочного дерматита - дефекты ухода (редкая смена подгузника, тугое пеленание). Пеленочный дерматит не представляет серьезной угрозы для здоровья ребенка, но раздражение кожи очень болезненно, вызывает страдание и беспокойство ребенка, что отражается на его самочувствии.

Независимо от типа подгузников (одноразовые или многоразовые), необходимо соблюдать правила ухода за ребенком:

■ менять подгузник при его наполнении;

■ сразу менять подгузник после дефекации ребенка;

■ использовать «дышащие» подгузники;

■ организовывать воздушные ванны как можно чаще в течение дня.

В настоящее время в акушерских стационарах разрешено использование одноразовых подгузников промышленного производства.

Уход за кожей при использовании одноразовых и многоразовых подгузников отличается.

При использовании одноразовых подгузников кожа должна быть сухой; не рекомендуется применять жирные мази, кремы, создающие эффект компресса, что провоцирует развитие дерматита. Если на кожу нанесена мазь или крем, перед надеванием подгузника избыток средства необходимо удалить салфеткой. Реко-

мендуется использовать для ухода за кожей новорожденного крем на водной основе, лосьоны, молочко.

При использовании многоразовых подгузников можно применять кремы и мази, так как создание прослойки между кожей и подгузником уменьшает риск раздражения.

Родильницу необходимо хвалить за правильные действия, настойчиво убеждать в том, что она может быть хорошей матерью, в состоянии кормить новорожденного грудным молоком, давать советы, когда в них возникает необходимость.

Важно дать понять матери и членам семьи, что независимо от их характера, социального положения, этнических и религиозных особенностей врач или медицинская сестра настроены доброжелательно и благосклонно. Консультирование невозможно, если мать не доверяет медицинскому работнику. Следует помнить, что в течение первых недель после родов все матери более эмоциональны и чувствительны, чем обычно.

Любая информация, сообщаемая медицинским работником, должна быть последовательна, изложена понятным пациенту языком. Психологическая удовлетворенность родителей общением с медицинским персоналом - важная часть качественной медицинской помощи.

Список литературы

1. Guidelines for brestfeeding and the drug-dependent woman. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, Jansson LM. ABM clinical protocol #21: Breastfeed Med 2009 Dec; 4(4): 225-8.

2. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section [review]. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD003516.

3. Mulayim B, Celik NY, Kaya S, Yanik FF. Early oral hydration after cesarean delivery performed under regional anesthesia. Int J Gynaecol Obstet 2008; 101: 273-276.

4. Orji EO, Olabode TO, Kuti O, Ogunniyi SO. A randomised controlled trial of early initiation of oral feeding after cesarean section. // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2009. - Jan; 22(1). - p. 65-71.

5. Peripartum breastfeeding management for the healthy mother and infant at term revision. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM clinical protocol #5: June 2008. Breastfeed Med 2008 Jun; 3(2): 129-32.

6. Postpartum maternal and newborn discharge. Cargill Y, Martel MJ, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can 2007 Apr; 29(4): 357-9.

7. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov. 35.p. (Green-top guideline; no. 37).

8. Routine postnatal care of women and their babies, University of Leicester, July 2006.

9. Selective practice recommendations for contraceptive use. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2005.

10. Thromboembolism in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). // ACOG practice bulletin. - no. 123. - 2011. - 12 p.

11. WHO technical consultation on postpartum and postnatal care, 2010, 58 p.

Глава 11. Физиологическое течение послеродового периода и периода новорожденности

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒