Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 7Следующая ⇒

• Через 6-8 ч после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спин-

номозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии.

• Через 8-12 ч после операции, выполненной в условиях общей анестезии; - в

ночные часы (с 23 до 8 ч) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.

Исключение:

■ преэклампсия;

■ кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде;

■ тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики и

функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога.

■ технические сложности во время операции, расширение объема операции

(миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.)

Ранняя активизация. Важный момент ведения послеоперационного перио-

да - ранняя активизация пациента. Суть ее заключается в том, что через 4-6 ч после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболиче-ских осложнений при длительной иммобилизации.

Противопоказаниями к ранней активизации являются:

■ температура тела выше 38 °С;

■ тромбофлебит вен нижних конечностей;

■ кровотечение;

■ выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ > 50 мм).

Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов.Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц, принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл (за сутки). На следующие сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается. Показаниями для проведения инфузионной терапии на 2 сутки являются:

■ патологическая кровопотеря;

■ парез кишечника;

■ температура тела более 37, 5 °С;

■ недостаточный питьевой режим.

Препараты, обладающие нежелательными побочными эффектами (церукал, но-шпа), и польза действия которых, с позиций доказательной медицины, не является подтвержденной, не назначаются.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроакси-альной анестезии, стимуляция кишечника прозерином проводится только по показаниям (парез кишечника и т.д.). Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, назначается стимуляция кишечника прозерином по общепринятой в хирургии схеме (прозерин 1, 0 подкожно, через 30 мин - очистительная клизма).

В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение). В остальных случаях препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней.

Использование в раннем послеоперационном периоде груза со льдом не должно применяться, поскольку польза данного мероприятия с позиций доказательной медицины является сомнительной.

Адекватное послеоперационное обезболивание. • Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются:

■ в конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в

инфузия парацетамола (перфалгана)⁵;

■ традиционные НПВС⁶.

⁵ Внутривенно в дозе 1 г. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять 4 г в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 ч.

• Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками.

• При выраженном болевом синдроме (ВАШ> 50 мм) добавить сильные опиоиды⁸

(в/в).

• При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) - слабые опиоиды⁹.

Энтеральное питание. Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 ч после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 ч после операции - бульон; через 24 ч - общий стол.

Профилактика послеоперационных осложнений. Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются.

• Гнойно-воспалительные осложнения. С точки зрения эффективности и безопас-

ности наиболее приемлемыми для периоперационной антибиотикопрофилак-тики являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ин-гибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам). Доза антибиотика для периоперационной антибиотикопрофилактики соответствует обычной терапевтической. Время введения антибиотика - за 30-40 мин до начала операции.

Введение антибиотиков после операции не предотвращает развитие инфекций области хирургического вмешательства и является нерациональным, так как ведет к росту антибиотикорезистентности и к нежелательных лекарственных реакций.

• Тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

⁶ В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение. Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу! Препарат выбора - дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), побочные эффекты которого в виде уль-церогенного действия, значительно менее выражены, чем у кетопрофена. В первые сутки дексалгин назначается в/в трижды по 50 мг, на следующие сутки его можно назначать в/м трижды по 50 мг, либо перорально трижды по 25 мг.

⁷ Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0, 2% раствор ропивакаина или 0, 2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов.

⁸ Промедол до 20 мг, фентанил до 100 мг. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!

⁹ Трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!

При низком факторе риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (женщины после планового кесарева сечения (до 45 мин) с неосложненной беременностью и без других факторов риска) только эластическая компрессия нижних конечностей. При среднем факторе риска развития ВТЭ (2-5 баллов) требуется перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней. При высоком факторе риска развития ВТЭ (более 5 баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).

НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофи-лактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании.

Противопоказания к назначению НМГ. НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения.

К факторам риска кровотечений при использовании НМГ являются:

■ женщины с дородовым или с массивным послеродовым кровотечением;

■ женщины с повышенным риском кровотечения (например, предлежание пла-

центы);

■ женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон Виллебранда, гемо-

филии или приобретенные коагулопатии);

■ женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 75*10⁹);

■ острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагиче-

ский);

■ тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее

30 мл/мин);

■ тяжелые заболевания печени;

■ неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше

200 мм рт.ст. систолическое или выше 120 мм рт.ст. диастолическое).

Адекватное обследование и наблюдение после операции. После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя:

■ мониторный контроль в течение 2 ч (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пуль-

соксиметрия);

■ оценка степени боли по шкале ВАШ;

■ определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;

■ оценка перистальтики кишечника,

■ наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненно-

сти;

■ оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции мат-

ки;

■ определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с призна-

ками нагноения и лактостаза);

■ оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, ин-

фильтрации, расхождения);

■ пальпация вен нижних конечностей.

Клинико-лабораторные исследования после операции кесарева сечения. После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований:

■ клинический анализ крови на 3-е сутки;

■ гемостазиограмма на 3-е сутки только в группе среднего и высокого риска по

тромбоэмболическим осложнениям;

■ ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции;

■ консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д.

только при возникновении показаний.

■ влагалищное исследование проводится по показаниям;

■ при возникновении осложнений план обследования может меняться.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.

Грудное вскармливание: рекомендовано раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка.

Критерии перевода в обсервационное отделение:

■ эндометрит;

■ раневая инфекция;

■ тромбофлебит;

■ лохиометра, требующая оперативного вмешательства (вакуум-аспирация).

■ гипертермия более 38 °С, измеренная 3-кратно с интервалом в час.

Температура тела до 38 °С и лейкоцитоз в течение 24 ч после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37, 5 °С в течение более 24 ч со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):

■ контроль температуры тела через 3 ч с записью в истории родов;

■ бак-посев из полости матки;

■ провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами

повышения температуры тела.

Критерии выписки:

■ предпочтительна ранняя выписка при неосложненном течении послеоперацион-

ного периода (4-6 сут);

■ размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным

гинекологического осмотра и УЗИ;

■ отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;

■ область швов без признаков воспаления, выписка возможна с не рассасываю-

щимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;

■ отсутствие гипертермии (выше 37.2 °С)

■ повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической

ценностью для подтверждения наличия инфекции.

При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒