| 6.1.
| Алгоритм оценки степени тяжести пролежней
- Подготовка к процедуре:
1.1. Обработать руки гигиеническим уровнем.
1.2.Представиться пациенту, объяснить цель, ход процедуры и получить его согласие (если это возможно).
1.3. Приготовить листы сестринской оценки риска развития пролежней, регистрации противопролежневых мероприятий и карту сестринского наблюдения за пациентом с пролежнями.
- Выполнение процедуры:
2.1. Провести оценку риска развития пролежней по шкале Waterlow, заполнив таблицу (см. «Алгоритм оценки степени риска развития пролежней»).
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Waterlow.
Сумма баллов _____________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть).
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия: 1 2 3 4
Согласовано с врачом: _________________________________________
(подпись врача)
2.2. Провести с пациентом беседу и заполнить карту сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями, получить согласие пациента на предложенный план ухода.
1. 1. Ф.И.О. пациента____________________________________________________
2. 2. Отделение__________________________________________________________
3. 3. Палата______________________________________________________________
4. 4. Клинический диагноз_________________________________________________
5. 5. Начало реализации плана ухода: дата ______ час. ______ мин.
6. 6. Окончание реализация плана ухода: дата ______ час.______ мин.
7. Пациент
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
- получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;
- получил информацию о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом МЗ РФ от 17.04.2002 г. N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдения всей программы профилактики, регулярного изменения положения в постели, выполнения дыхательных упражнений.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медицинской сестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медицинская сестра __________________
(подпись медицинской сестры)
«_____» _______________ 20 ____ г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, о чем расписался собственноручно
________________________ (подпись пациента)
или за него расписался согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»,
_________________________ (подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе:
__________________ (подпись медицинской сестры)
__________________(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с предложенным планом ухода, о чем расписался собственноручно
________________________ (подпись пациента)
или за него расписался согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»,
_________________________ (подпись, Ф.И.О.),
2.3. Ознакомиться с листом регистрации противопролежневых мероприятий.
| Начало реализации плана ухода
| дата
| час.
| мин.
| | Окончание реализации плана ухода
| дата
| час.
| мин.
| | 1. Утром по шкале Waterlow__________баллов
| | 2. Изменение положения, состояния в постели (вписать):
| | 8.00 – 10.00 час.
положение
| 10.00 – 12.00 час.
положение
| | 12.00 – 14.00 час.
положение
| 14.00 – 16.00 час.
положение
| | 16.00 – 18.00 час.
положение
| 18.00 – 20.00 час.
положение
| | 20.00 – 22.00 час.
положение
| 22.00 – 24.00 час.
положение
| | 24.00 – 2.00 час.
положение
| 2.00 – 4.00 час.
положение
| | 4.00 – 6.00 час.
положение
| 6.00 – 8.00 час.
положение
| | 3. Клинические процедуры
| | Душ
| Ванна
| Обмывание
| | 4. Обучение пациента самоуходу (указать результат):
| | 5. Обучение родственников уходу (указать результат):
| | 6. Количество съеденной пищи (%)
| | 1 завтрак
| 2 завтрак
| обед
| ужин
| | 7. Получено жидкости
| | 9.00 – 13.00 час.
_____ мл
| 13.00 – 18.00 час.
_____ мл
| 18.00 – 22.00 час.
_____ мл
| | 8. Количество белка в граммах:
| | 9. Поролоновые прокладки используются (перечислить):
1. под
2. под
| | 10. Проведен массаж _____________________ участков __________раз
| | 11. Для поддержания умеренной влажности использовались:
1.
2.
| | 12. Замечания и комментарии:
| | ФИО медицинских сестер участвовавших в наблюдении за пациентом:
1. 1. _____________ (подпись)
2. 2. _____________ (подпись)
| | | | | | | | 2.4. Повернуть пациента на бок или на живот.
2.5. Надеть стерильные перчатки.
2.6. Осмотреть места образования пролежней: крестец, пятки, лодыжки, лопатки, локти, затылок, большой вертел бедренной кости, внутренние поверхности коленных суставов.
2.7. Оценить:
- локализацию,
- окраску кожных покровов,
- наличие запаха и боли, глубину и размер поражения,
- наличие и характер отделяемой жидкости,
- отечность краев раны,
- наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия и/или костные образования (при необходимости применять стерильные салфетки и стерильный пинцет).
2.8. Обработать места пролежней согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Пролежни» 91500.11.0001-2002 и приказа МЗ РФ от 17 апреля 2002 г.
3. Окончание процедуры:
3.1. Придать пациенту удобное положение.
3.2. Сообщить пациенту результаты обследования.
3.3. Поместить использованный пинцет, салфетки, перчатки в емкость для медицинских отходов (для последующей обработки согласно действующим инструкциям)
3.4. Обработать руки гигиеническим уровнем.
3.5. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в дневнике наблюдения за пациентом.
|
