Посмертная экспертиза, ее особенности и значение

• каковы причины развития этого состояния.

Для разрешения этих задач эксперты должны иметь сведения об эмоциональной реактивности суицидента (лица, покончив­шего с собой), устойчивости его настроения, типах реакции на психологический стресс, склонности к депрессивным расстрой­ствам. Последние занимают одно из первых мест среди причин суицидов. В связи с этим следует уделить особое внимание вы­яснению наличия у покончившего с собой накануне самоубий­ства признаков психогенной депрессивной реакции личности на стресс: тоски, подавленности, тревоги, страха или апатии, безра­достности, скуки. Важно установить, насколько типичны для личности депрессивные черты. Имеются данные о легкости раз­вития у суицидентов чувства безнадежности, тревоги и вины, стыда и позора, наличии у них патологически повышенной чув­ствительности, низкой самооценки и уязвимости в отношении любого эмоционального стресса с направленностью агрессии на себя. Среди других характерных черт личности у них отмечены: недостаток самоконтроля; импульсивность; отсутствие социаль­ной конфортности, склонность к сомнениям; неуверенность в себе; зависимость от окружающих; неспособность адекватно пе­реживать конфликты в сфере межличностных отношений; несформированность системы ценностей.

Большое значение имеет выяснение личностных черт при на­личии суицидальных попыток в прошлом. Установлено, что пси­хическая негибкость, повышенная требовательность к себе, бес­компромиссность, импульсивность, а также низкие самооценка и самоуважение, пассивность, эмоциональная зависимость заметно снижают адаптацию в постсуицидальный период и, следователь­но, могут вести к новым попыткам покончить с собой.

По вопросу о глубине и природе психических нарушений в момент самоубийства нет единства мнений. Некоторые авторы счита­ют, что завершенный суицид в основном имеет место у душевно­больных (до 95%). Другие исследователи выявляют психические нарушения, достигающие степени психоза, лишь у 30—50% изучаемых суицидентов. По данным А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко, только одна треть суицидентов подлежала лечению у психиатpa. Среди них преобладали больные шизофренией и хроническим алкоголизмом. Остальные две трети исследованного контингента проявляли пограничные нервно-психические расстройства (в 24% случаев — психопатии) и непатологические ситуационные реакции практически здоровых лиц.

Существенную помощь в диагностической оценке особенно­сти личности суицидента может оказать установление качества ее динамики накануне самоубийства. Наибольшее внимание следует обратить на изменение ценностей, интересов, склонно­стей, характера. Иногда сама специфика личностной трансфор­мации позволяет диагностировать исподволь развивающееся ду­шевное заболевание. Помимо показаний лиц, знавших умерше­го, необходимая фактическая информация об этом может быть получена из личных документов суицидента: писем, дневников, заметок, записных книжек, продуктов творчества. Особое значе­ние имеют рисунки, стихи, проза, дающие при психолого-психиатрическом анализе ценную информацию о содержании внутренних переживаний, модификации личностных смыслов, их патологии.

Тщательному выяснению подлежат история развития лично­сти, становление сферы субъективных личностных отношений, наличие в ней глубоких конфликтов, противоречий. Получены достаточно веские доказательства, что источники такого кон­фликтного формирования личности и причины ее последующей социальной дезадаптации, как правило, коренятся в родитель­ских семьях, где складываются многие «ключевые черты» лично­сти суицидента, его система ценностей.

Диагностирование психопатического склада позволяет по­нять и объяснить также другие особенности суицидального по­ведения. Прежде всего следует отметить большую легкость раз­вития у психопатических личностей состояний острой психиче­ской дезадаптации, на фоне которой возникали и реализовались суицидальные намерения. При этом необходимо подчеркнуть существование наряду с общей ранимостью особой уязвимости в отношении некоторых «ключевых» для каждого типа психопатий психотравмирующих переживаний. Для психопатов тормозимого типа такими ключевыми переживаниями были представления о собственной слабости, неполноценности; для возбудимых — представление о собственной значимости, стремление к самоут­верждению; для истерических — жажда признания.

Парадоксальность суицидального реагирования психопатов следует принимать во внимание при оценке причин их суици­дальных поступков. Они могут быть детерминированы не объек­тивно тяжелой, невыносимой ситуацией, созданной окружени­ем, а повышенной ранимостью психопатических личностей в отношении определенных, особо значимых для них ситуацион­ных воздействий.

Установление причин развития психического состояния, предрасполагающего к самоубийству, — наиболее трудный во­прос посмертной экспертизы. Далеко не во всех случаях он мо­жет быть решен в категорической форме.

Для констатации конкретной причинной связи экспертам необходимо, во-первых, показать, что состояние острой психиче­ской дезадаптации явилось обстоятельством, способствующим формированию суицидального акта, а во-вторых, обосновать причинную зависимость этого психического состояния от кон­кретного внешнего воздействия.

Трудности возникают уже при обсуждении вопросов воз­можной провокации душевного заболевания под влиянием тех или иных экзогенных и психогенных воздействий. Еще большие сложности для экспертной оценки представляет наслоение од­ного (экзогенного или психогенного) заболевания на другое (конституциональное, органическое). Особенно часто такое со­четание возникает у больных с пограничной психической пато­логией, в частности при психопатиях. В этих случаях причинное значение имеют несколько факторов, каждый из которых явля­ется необходимым условием развития психического состояния, предрасполагающего к самоубийству. Задача состоит в том, что­бы выявить среди них ведущую причину, определяющую глав­ный внутренний механизм суицидального поведения. Выделение этого «производящего» причинного фактора возможно лишь при достаточно точной нозологической и психологической квалифи­кации установленного психогенного состояния. Однако, если Йозологическая диагностика хорошо операционализирована для этого, то надежная психологическая квалификация состояния суицидента возможна по существу лишь в отношении аффекта. Только при наличии в посмертной записке прямых объяснений причин ухода из жизни и надежной верификации следователем их подлинности иногда могут быть установлены и более кон­кретные психологические причины.

При невозможности прийти к научно обоснованному катего­рическому выводу о причине психического состояния суициден­та эксперты должны обязательно мотивировать это в заключении. В таких случаях экспертиза должна ограничиться выявле­нием лишь самого психического состояния, т.е. синдромальной диагностикой.

Не меньшие сложности представляет установление связи самоубийства с актуальным психическим состоянием суицидента. При наличии в этом состоянии психопатических проявлений, отчетливых признаков утяжеления или острого развития психической дезадаптации с нарушениями поведения заключение о, существовании такой связи является обоснованным.

Констатация выраженных ситуационных эмоциональных реакций также делает допустимым вывод об аффективном или демонстративном типе суицидальных поступков, особенно если имеются черты соответствующей личностной акцентуации. В случае тщательно спланированного суицида и отсутствия (не­возможности экспертного обнаружения) психопатологических симптомов, психологических эмоциональных феноменов и лич­ностных расстройств выявление причинно-следственных зави­симостей затруднительно и не всегда возможно.