СТЕНОЗ ГОРТАНИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

СТЕНОЗ ГОРТАНИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Киров, 2006

УДК – 616.22-007.271+616.231-089.85

Печатается по решению Центрального методического Совета и Редакционно-издательского Совета Кировской государственной медицинской академии от «___» «_______________» 2006 г. (протокол №___).

Стеноз гортани: современные представления: Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов / Сост. А.Н. Храбриков, А.П. Ковалевская, Курбатова И.В. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006. - С. 72.

Учебное пособие посвящено проблеме патогенеза, классификации, клиники и способов консервативного и хирургического лечения стеноза гортани в оториноларингологии на современном этапе. Необходимость специального освещения этих вопросов продиктована их высокой медицинской и социальной значимостью, требованием умения оказывать экстренную помощь больным со стенозом гортани всеми выпускниками медицинских ВУЗов. Пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских институтов при изучении соответствующего раздела учебной программы.

Рецензенты:

А.Г. Кисличко, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой онкологии КГМА

В.Л. Пересторонин, зав. ЛОР отделением «МУЗ «Гор. Больница №3»

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 4

Методические указания 5

1. Классификация, клиника и диагностика стенозов гортани 7

1.1. Классификация стеноза гортани 7

1.2. Клиника стеноза гортани 9

1.2.2. Стадии в течение стеноза гортани 11

1.2.3. Диагностика 12

1.2.4. Хронический стеноз гортани 15

2. Тактика лечения стеноза гортани 17

3. Трахеостомия 19

3.1. Определение 19

3.2. Показания к трахеостомии 20

3.3. Техника операции 28

3.4. Специальные виды трахеостомии 38

4. Осложнения трахеостомии 41

5. Чрескожная дилатационная трахеостомия 43

6. Сравнение методик трахеостомии 51

7. Тестовые задания 58

8. Ситуационные задачи 62

Заключение 70

Список литературы 71

ПРЕДИСЛОВИЕ

В практике врача любой специальности стенозы гортани, особенно, острые, занимают важное место. Сложность данного вопроса обусловлена тем, что это патологическое состояние может наступать при самых различных заболеваниях взрослых и детей и в разнообразных жизненных условиях. При острых стенозах гортани от врача требуется умение быстро поставить диагноз и принять срочное конкретное решение; нередко малейшее промедление влечет за собой самые тяжелые последствия в отношении жизни больного.

Острый стеноз гортани не является самостоятельной нозологической единицей. Это состояние может быть симптомом многих заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем и органов, имеющих в своей основе разнообразные морфологические нарушения. Это обстоятельство определяет актуальность проблемы стеноза гортани и абсолютную необходимость владения диагностикой, выбором адекватного способа и техникой оказания помощи при этом ургентном состоянии любым врачом, вне зависимости от его профиля и специализации.

В предлагаемом учебном пособии рассматриваются в систематизированном виде вопросы этиологии, патогенеза, классификации стенозов гортани и современные подходы к консервативному и хирургическому лечению указанных состояний. Особое место отводится способам и технике щадящих операций по поводу стенозов гортани.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Тема «Стенозы гортани» является составной частью курса «Оториноларингология», который предусматривает изучение морфолого-физиологических особенностей, методов исследования и патологии уха, носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, трахеи, пищевода и сопряженными с ними областями в объеме 114 часов, из которых на лекции отводится 18 часов, практические и семинарские занятия 58 часов, самостоятельную работу студентов – 38 часов.

Продолжительность изучения непосредственно раздела ларингологии и стенозов гортани, как основополагающего синдрома при патологии гортани в курсе оториноларингологии составляет 14, 5 часа, из которых 3 часа – лекции; 7, 5 часов – практические и семинарские занятия; 4 часа – самостоятельная работа студентов (1 час – аудиторная работа, 3 часа – внеаудиторная). Изучение темы предусмотрено в VIII семестре для лечебного факультета и IX семестре для педиатрического факультетов. Целью изучения темы является формирование у студентов теоретически знаний и практических навыков лечения больных с острыми и хроническими стенозами гортани.

Аудиторная самостоятельная работа представляет собой микрокурацию больных с заболеваниями гортани, а также просмотр видео- и CD фильмов, затрагивающих вопросы клиники, диагностики и лечения больных с патологией гортани и стенозами гортани. Необходимые технические средства обучения: видеомагнитофон, телевизор, персональный компьютер, оверхед.

Внеаудиторная самостоятельная работа студентов заключается, помимо изучения теоретического материала, в решении ситуационных и тестовых заданий множественного, расширенного выбора и тестов соответствия. Для этого необходим сборник тестовых заданий по оториноларингологии, в котором представлены задания по клинике и тактике лечения стенозов гортани.

Основой для успешного изучения и освоении материала, представленного в учебном пособии, являются знания по анатомии, физиологии, патологической физиологии ЛОР органов и гортани, в частности; фармакологии; топографической анатомии и оперативной хирургии гортани и других органов шеи.

ТРАХЕОСТОМИЯ

3.1. Трахеотомией (от греческих слов «трахея» - дыхательное горло и «томия» – разрез, рассечение) называют рассечение передней стенки трахеи с образованием временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли.При т рахеостомии (от греческих слов «трахея» – дыхательное горло и «стома» – рот, отверстие) производится подшивания стенки трахеи к коже с образованием стомы.

Процедура трахеотомии известна со времен Древнего Египта, т.е. почти три с половиной тысячи лет. Трахеотомия – одна из самых старых и неотложных операций, используемых с давних пор для борьбы с острой асфиксией. О ней писали еще Гиппократ, Гален и Ибн Сина. Она вернула к жизни очень многих, ведь гортань называют пуповиной между жизнью и смертью. Если ее просвет закрывается даже лишь на пару минут, человек может погибнуть.

Вскрытие «дыхательной артерии» при удушье предложил Асклепиад из Вифинии две тысячи лет назад. Первая успешная трахеотомия была выполнена в 1546 г. итальянским врачом Антонио Муса Брасавола у больного, страдающего абсцессом гортани, и имела положительный эффект. В XVI в. Guidi применил и описал оригинальный метод трахеостомии.
В начале XIX в. трахеостомию активно применяли у детей при дифтерийном крупе. Первая успешная трахеостомия у ребенка была выполнена в 1808 г. Термин «трахеостомия» как хирургическая манипуляция окончательно ввел Лоренц Хеистер в 1739 г. Тремя десятилетиями позже Френсис Хом описал клинику крупа и рекомендовал трахеостомию как метод лечения данного состояния.

Тем не менее до начала XIX в. в литературе было описано всего 28 случаев трахеотомии. В дальнейшем ее стали применять значительно чаще. Одним из пропагандистов этой операции был француз Труссо, предложивший расширитель трахеи, по сей день являющийся основным инструментом в наборе для трахеотомии.

В России в 1838 г. наложение трахеостомы описано Ф. И. Бушем в «Руководстве к преподаванию хирургии».

Впервые массовое применение трахеостомии отмечали в начале 50-х годов 19-го века в период эпидемии полиомиелита в Дании, в дальнейшем ее использование у больных в критических состояниях стало обычной процедурой.

Современная хирургическая методика была разработана на основе научных исследований Шевалье Джексона в 1909 г. О. Chiari (1916) сформулировал основные показания к трахеостомии, которые долго считались классическими. Во время второй мировой войны и особенно после нее трахеостому стали накладывать для отсасывания мокроты из дыхательных путей, а с 1952—1953 гг.— для искусственной вентиляции легких.

3.2. Показания к трахеостомии:

1. классическим показанием является стеноз гортани в стадиях декомпенсации и асфиксии, вызванный непроходимостью дыхательного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани и входа в пищевод, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли и инфекционные гранулемы гортани, сдавливание дыхательных путей опухолями шеи;

2. дренирование и туалет нижних дыхательных путей при нарушении их проходимости продуктами аспирации и воспалительной секреции;

3. обеспечение длительного перехода на искусственную вентиляцию легких, т.е. при состояниях, приводящих к нарушению биомеханики дыхательного акта и невозможности спонтанного дыхания: черепно-мозговая травма, травма грудной клетки, повреждения шейных сегментов спинного мозга с выключением иннервации межреберной мускулатуры, острая сосудистая патология головного мозга, нейроинфекция (столбняк, ботулизм, бешенство);

Кроме того, показания к трахеостомии могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания - это ситуации, в которых только немедленное выполнение трахеостомии способно спасти жизнь больного. Это витальные показания, они возникают в ситуациях, когда проходимость дыхательных путей иными способами (интубация трахеи, туалет ротоглотки, применение воздуховода, проведение тройного приема) обеспечить полностью или улучшить невозможно.

Эти показания к трахеостомии возникают при попадании инородных тел в гортань, при тяжелых травмах ротоглотки и гортани, при заболеваниях, вызывающих полную обструкцию дыхательных путей (отеки, флегмоны, опухоли, рубцовые стриктуры, ожоги указанных областей). Абсолютность показаний к трахеостомии определяется отсутствием другого метода восстановления проходимости дыхательных путей и спасения жизни больного. В частности, невозможностью по тем или иным обстоятельствам интубировать трахею или провести масочную ИВЛ после введения миорелаксантов.

К абсолютным показаниям к трахеостомии следует отнести и необходимость обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при переломах шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга. Интубация трахеи при травмах шейного отдела спинного мозга недопустима, так как в этом случае любые движения в шейном отделе позвоночника могут усилить сдавление мозга и вызвать остановку дыхания. При этом должна выполняться трахеостомия без переразгибания шеи.

Относительные показания - это ситуации, когда свободное дыхание может быть обеспечено не только трахеостомией, но и другими методами (интубация трахеи, бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева, локальное и общее применение глюкокортикоидов, проведение противоотечной, муколитической и иной терапии.

Относительными являются и показания к трахеостомии, в выполнении которой нет экстренности или она может быть выполнена планово, через 1-2 дня и позднее.

Большую группу показаний к трахеостомии составляют ситуации, в которых необходимо сохранить у больного сознание, возможность высокой его двигательной активности и в то же время обеспечить:

ü свободную проходимость верхних дыхательных путей;

ü эффективный туалет трахеи и бронхов, удаление из них вязкой мокроты;

ü повышение эффективности газообмена в легких;

ü снижение истощающей больного чрезмерной " энергетической цены" дыхания.

Эти показания возникают:

o при стойком послеоперационном парезе или параличе голосовых связок (например, при двустороннем пересечении во время струмэктомии возвратных нервов);

o при травмах и заболеваниях верхних дыхательных путей, вызывающих их частичное сужение, но не требующих незамедлительного улучшения их проходимости для спасения жизни больного;

o при дыхательной недостаточности на фоне тяжелого послеоперационного периода у ослабленных больных, особенно при одновременном поражении легких;

o при тяжелых травмах грудной клетки;

o при опухолях головного мозга;

o при черепно-мозговой травме и при операциях на головном мозге;

o при постреанимационных поражениях головного мозга (энцефалопатии с различными психоневрологическими дефектами, апаллический синдром, смерть головного мозга);

o при массивных сливных пневмониях, при тяжелом астматическом статусе (исключительная мера), при респираторном дистресс-синдроме взрослых, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения).

При относительных показаниях ориентирами для наложения трахеостомы ( при условии комплексной клинической оценки) являются:

o частота дыхания 40 и более в 1 минуту ( увеличение вдвое от должной частоты) при нормальной температуре тела больного

o гипопноэ со снижением дыхательного объема до 5 мл/кг и ниже, уменьшение дыхательного объема вдвое и ниже (норма 7-10 мл/кг), снижение объема форсированного вдоха до 10мл/кг и ниже ( норма 50-60 мл/кг)

o затрудненное дыхание (на вдохе, на выдохе, или в обеих фазах дыхательного цикла) с развитием синдрома удушья, цианоза и других проявлений гипоксии

o патологические ритмы дыхания

o уменьшение при дыхании атмосферным воздухом в случаях вентиляционных нарушений газообмена в легких Р_а о₂до 60 мм рт. ст. и ниже с увеличением Р_а со₂до 60 мм рт.ст. и выше

o снижение при дыхании атмосферным воздухом в случаях паренхиматозных нарушений газообмена в легких Р_а о₂до 60 мм рт. ст. и ниже при нормальном или сниженном Р_а со₂

o устойчивое снижение Р_а о₂до 70 мм рт.ст и ниже при вентиляционных и паренхиматозных нарушениях газообмена в легких, несмотря на вдыхание 100% кислорода в течение 30 минут

o снижение S_ао₂до 70% и ниже

Показания к трахеостомии часто классифицируют по признаку необходимой срочности выполнения:

o экстренные – трахеостомия должна выполняться незамедлительно

o неотложные ( срочные ) – в течение ближайших суток)

o плановые – в ближайшее время, не ограниченное текущими сутками.

В последние десятилетия широкое внедрение в клиническую практику прямой ларингоскопии, верхней трахеобронхоскопии и эндотрахеальной интубации, проводимых под наркозом, привело к резкому сокращению числа экстренных трахеостомий.

В настоящее время во всех случаях, когда вместо трахеостомии может быть применена интубация трахеи, предпочтение должно быть отдано интубации трахеи. Это более простая, быстрая и более безопасная процедура.

Разумеется, интубация трахеи не может быть применена при абсолютных показаниях к трахеостомии, когда трахеостомия не может быть заменена ничем и когда только она спасает жизнь больному.

В первую очередь предпочтение интубации трахеи должно быть отдано в ситуациях с относительными показаниями к трахеостомии, а также когда нет настоятельной необходимости в сохранении сознания больного и его высокой двигательной активности или когда сознание больного может быть сохранено при медикаментозном подавлении ларинготрахеальных рефлексов.

В интенсивной терапии широкому использованию интубации трахеи вместо наложения трахеостомы способствовали следующие факторы:

1) Развитие анестезиологии и реаниматологии с подготовкой большого числа врачей, владеющих методами интубации трахеи и ИВЛ.

2) Разработка совершенных методик и аппаратов для ИВЛ и повсеместное их применение в лечебных учреждениях.

3) Внедрение в практическую работу методов эффективного контроля за состоянием газообмена во время ИВЛ.

4) Относительная техническая простота выполнения интубации трахеи, что позволяет посредством ее проведения быстро обеспечить полную проходимость верхних дыхательных путей в любой обстановке.

5) Использование ареактогенных термопластических интубационных трубок.

6) Разработка эффективных методов респираторного ухода за больными с длительной интубацией трахеи и ИВЛ (методы санации дыхательных путей, пассивной активизации больных, массажа легких, ингаляционной терапии и пр.)

7) Разработка методов, позволяющих после интубации трахеи при достаточном подавлении ларинготрахеальных рефлексов сохранять у больного адекватное спонтанное дыхание и сознание, что в свою очередь обеспечивает возможность контакта с больным и его активизации.

8) Разработка методов вспомогательного дыхания, обеспечивающих повышение эффективности собственного дыхания больного.

9) Важнейшим достоинством интубации трахеи трубкой с раздуваемой манжетой является полное разобщение трахеи и ротоглотки, которое можно моментально осуществить в любой обстановке. Интубация трахеи трубкой с раздуваемой манжетой полностью исключает возможность аспирации желудочного содержимого при регургитации.

К широкой в настоящее время замене трахеостомии интубацией трахеи побудили и три следующих важных обстоятельства.

Во-первых, отсутствие при интубации трахеи открытой раны верхних дыхательных путей и связанных с ней возможных осложнений, последующего косметического дефекта.

Во-вторых, обеспечение при интубации трахеи не только, как и при трахеостомии, свободной проходимости верхних дыхательных путей, уменьшения физиологического «мертвого пространства» и аэродинамического сопротивления дыханию, увеличение минутной альвеолярной вентиляции легких, уменьшения энергетического истощения больного, создания хороших условий для санации трахеобронхиального дерева, но и обеспечение возможности эффективного управления газообменом в легких посредством ИВЛ.

В-третьих, при успешном лечении острой дыхательной недостаточности ее полную компенсацию, как правило, удается достичь в течение 3-7 дней. В это время многие недостатки метода интубации трахеи и ИВЛ (отсутствие активных движений, неблагоприятные эффекты ИВЛ, нахождение интубационной трубки в трахее и пр.) эффективно преодолеваются соответствующей корригирующей терапией и полностью искупаются достоинствами метода.

Вышесказанное позволяет считать интубацию трахеи рациональной альтернативой наложению трахеостомы.

Тем не менее не следует забывать, что продленная интубация трахеи нередко ведет к ряду осложнений. К ним, в первую очередь, относятся травмы слизистой оболочки в области межчерпаловидных хрящей, исходом которых является постинтубационная гранулема или рубцы. Чаще всего их причиной являются изъязвления слизистой оболочки голосовых складок в участке над черпаловидными хрящами, в межчерпаловидной области и над перстневидным хрящом. Встречается, кроме того, и ишемический некроз стенок трахеи с исходом в тубулярный стеноз. Реже можно обнаружить артрит перстнечерпаловидных суставов, заканчивающийся анкилозом и срединным стенозом гортани. Кроме того, к осложнениям длительной интубации трахеи относятся хондроперихондрит гортани и трахеомаляция в шейно-грудном отделе, папилломатоз гортани и т. д.

Как показывают клинические наблюдения, интубация длительностью до 7 суток заканчивается подобными осложнениями довольно часто (до 37%). Пребывание эндотрахеальной трубки в дыхательных путях более 7 дней заканчивается осложнениями еще чаще (у 61% больных). Имеются указания на связь данных осложнений с процессом интубации и переинтубации, перемены положения трубки, раздуванием манжеты. Эти явления, как правило, наиболее выражены через 10—14 суток после начала ИВЛ. В дальнейшем происходит повреждение морфологической структуры дыхательных путей, что ведет к нарушению ряда физиологических механизмов, таких, как несмыкание голосовых складок, нарушение кашлевого механизма с последующей задержкой секрета и аспирацией, дисфонии, стридору, диспноэ и охриплости голоса.

Поэтому и сегодня без трахеостомы обойтись нельзя, так как она обладает рядом достоинств, незаменимых в системе интенсивного лечения.

К ним относятся:

· исключение риска травматизации голосовых складок,

· возможность полноценной санации трахеобронхиального дерева, проведение ингаляций лекарственных веществ в случаях недостаточной кашлевой активности больного,

· возможность быстрого подключения дыхательного мешка или аппарата для ИВЛ при внезапном развитии судорог, апноэ, критической дыхательной недостаточности;

· создание наикратчайшего пути для вдоха, уменьшающего «работу дыхания» за счет выключения «мертвого пространства» и улучшающего газообмен;

· разобщение дыхательного и пищеварительного трактов, уменьшающее опасность аспирации и регургитации (обтурация резиновой манжетой);

· снижение гипертензии в сосудах малого круга и, как следствие, улучшение системной гемодинамики;

· сокращение потребности в седативных препаратах, что облегчает контакт, активизацию и кормление больного

· облегченный уход за больным и создание для него комфортных условий; при ненарушенном сознании, перекрывая трахеотомическую канюлю, больной получает возможность разговаривать.

Техника операции.

Трахеостомию без колебаний следует относить к операциям повышенного риска, ибо ее проводят на главной воздухоносной магистрали вблизи от важнейших анатомических образований шейной области. Широко распространенное мнение о простоте производства трахеостомии является безусловно ошибочным. Старые представления о наложении трахеостомы задыхающимся больным в примитивной обстановке в подавляющем большинстве случаев имеют только историческое значение, в современных условиях редко приходится производить трахеостомию в экстренной ситуации. Большинство трахеостом накладывают хирурги совместно с анестезиологами и реаниматологами. Трахеостомию, как правило, нужно делать в операционной с хорошим освещением, наличием отсоса и подачей кислорода.

Положение больного на операционном столе горизонтальное с валиком, подложенным под плечи, голова запрокинута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. Метод обезболивания зависит от состояния больного, степени нарушения его сознания и существенных противопоказаний к использованию каких-либо анестезирующих средств.

Предпочтительным следует считать не поперечный, а вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки длиной 6 см строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки. Такой разрез позволяет избежать сильного кровотечения из вен боковых отделов шеи, ограничиться не перевязкой, а коагулированием сосудов, уменьшается риск последующей инфекции. Единственное преимущество поперечного разреза — формирование нежного рубца параллельного естественным линиям кожи — реализуется только в том случае, если плоскость разреза точно соответствует уровню трахеотомического отверстия; если это условие не соблюдено, развиваются грубые деформирующие рубцы.

Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

Известны различные варианты методики и техники трахеостомии, отличающиеся в основном уровнем и способом вскрытия трахеального просвета. В зависимости от места вскрытия трахеи — выше, на уровне или ниже перешейка щитовидной железы — принято различать верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. Часто считают предпочтительным верхнюю трахеостомию производить у взрослых, а нижнюю — у детей. Однако многие оперирующие врачи это утверждение считают спорным.

Каждому из видов трахеостомии присущи свои опасности и недостатки. Так, при верхней трахеостомии воспалительный процесс чаще поражает верхние кольца трахеи, а возникающий хондрит способствует формированию подглоточных стенозов. Нижняя трахеостомия сопряжена с опасностью трахеомаляции и позднего стеноза, развивающегося в непосредственной близости от карины. В связи с опасностями верхнего и нижнего доступов некоторые предпочтение отдают средней трахеостомии с пересечением (между двумя зажимами) и перевязкой перешейка щитовидной железы.

Однако необходимо подчеркнуть, что трахею, как правило, целесообразно вскрывать и канюлировать на большем расстоянии от гортани и, в частности, от голосовых связок и подсвязочпого пространства (Jackson, 1921; В. К. Трутнев, 1954). В таких случаях фиксация канюли лучше, а ее подвижность при глотании относительно небольшая. Меньше опасность разрастания грануляций и рубцового стеноза, легче последующая деканюляция, лучше косметический эффект. Поэтому проведение принципиального различия между верхней и нижней трахеостомией путем ориентировки исключительно по перешейку щитовидной железы является неправильным: трахею всегда нужно вскрывать ниже I — II трахеального хряща, а анатомические варианты положения, формы и размеров перешейка железы широко варьируют.

Рис. 1. Верхняя трахеостомия. Рассечены II и III трахеальные хрящи.

Рис. 2. Нижняя трахеостомия. Трахея вскрыта поперечным разрезом.

Оптимальным уровнем для вскрытия просвета трахеи признаются II — III либо III — IV трахеальные кольца. Непосредственно перед вскрытием трахеи в ее просвет вводят (через прокол иглой из шприца) 1 — 2 мл 1% раствора новокаина для того, чтобы уменьшить силу кашлевого рефлекса. После этого ассистент фиксирует трахею двумя однозубыми крючками и подтягивает ее в рану, что позволяет застраховаться от повреждения задней стенки трахеи, пищевода.

Вскрывать трахею можно вертикальным и поперечным разрезом, а также с образованием окна в вентральной стенке с прямоугольным лоскутом по Бьёрку. Все эти способы не являются идеальными и имеют определенные преимущества и недостатки.

При весьма распространенном вертикальном разрезе канюля раздвигает вентральные концы рассеченных трахеальных хрящей. При этом дорсальные концы хрящей сближаются и образуется продольный валик, который вдается в просвет трахеи — так называемая шпора задней стенки. После длительного нахождения канюли в трахее эта шпора может стать стойкой. У детей канюля иногда вворачивает внутрь края трахеальной раны, а рассеченные хрящи могут отставать в росте.

Для предупреждения развития шпоры задней стенки Frank (1910) предложил вводить канюлю через поперечный разрез между хрящами трахеи. Этот разрез при разогнутой голове хорошо зияет.и часто позволяет ввести канюлю без специальных инструментов. Из недостатков этого разреза нужно отметить наблюдающееся иногда прогибание канюлей краниально лежащего хряща в просвет трахеи, а каудально лежащего — наружу.

Иногда с целью профилактики давления канюли на трахеальные хрящи иссекают полукруглые участки по краям вертикального разреза или создают в вентральной стенке трахеи круглое либо овальное окно. Следует, однако, заметить, что заживление обширного окончатого дефекта приводит к деформации трахеи в виде песочных часов (Н. А. Паутов (1936).

Bjork (1955) описал наложение трахеостомы с выкраиванием из вентральной стенки трахеи прямоугольного лоскута с основанием у каудального полюса. Этот лоскут свободным краем подшивают к коже и создают условия, предотвращающие выпадение канюли в претрахеальную клетчатку, позволяющие дышать через стому без канюли и облегчающие смену канюли и нижнюю трахеобронхоскопию. В свое время способ Бьёрка у взрослых получил значительное распространение, хотя боковые стенки отверстия в трахее имеют тенденцию западать в ее просвет (Deverall, 1967). У детей с узкой трахеей способ Бьёрка неоправдан.

Независимо от направления кожного разреза и способа вскрытия трахеи следует иметь в виду, что отверстие в трахее должно быть каудальнее разреза кожи для предотвращения смещения канюли и ее давления на перепончатую часть трахеальной стенки.

Существенный момент любой методики трахеостомии, если ее выполняют с целью длительной дыхательной поддержки — необходимость фиксации краев трахеальной раны к краю рассеченной кожи в зоне разреза. Такая фиксация возможна при любой конфигурации сечения дыхательного горла и особенно актуальна у тучных больных и гиперстеников с короткой шеей. Для достижения фиксации достаточно провести два шва (из нерассасывающихся материалов) через толщу рассеченной стенки трахеи и затем через край кожного разреза напротив наложенной стомы. Этот прием значительно облегчает замену всей канюли без риска попасть в паратрахеальное пространство, которое оказывается изолированным с помощью наложенных швов. Плотно ушивать стому не следует во избежание образования подкожной эмфиземы.

После вскрытия трахеи берут мазок для исследования микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Операция должна завершаться аускультативной проверкой дыхания с обеих сторон и рентгенографией груди.

Ответственным этапом операции является подбор трахеотомической канюли. Для большинства взрослых людей внутренний просвет канюли должен быть не менее 8, 5 мм.

Предложено множество трахеостомических канюль, изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов. Широкое распространение получила металлическая канюля Люэра ( рис 3 а ), состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Недостатком канюли Люэра является ее полукруглая форма, из-за которой канал не совпадает с осью трахеи. При этом краниальный край вдавливается выпуклой стороной канюли в просвет трахеи, а каудальный край оттягивается в вентральном направлении. Для ликвидации этого дефекта полукруглых канюль предложены канюли, форма которых приближается к прямоугольной. Из других видов трахеостомических канюль весьма распространены каучуковые и пластмассовые канюли фирмы
«Rusch» ( рис. 3, б ), пластмассовые канюли фирмы «Portex», силастиковые канюли «Dow Corning Corporation». Последние два типа канюль сделаны из термопластического материала, который обеспечивает их приспособляемость к форме трахеи и, следовательно, уменьшает травматизацию трахеалъной стенки.

При сужениях в области грудного отдела трахеи применяют специальные длинные и гибкие трахеостомические канюли Кенига, Брунса и др. (рис 3, в ).

При трахеостомии с целью аспирации мокроты представляется рациональным применение прямой канюли, которую описали Kisnter и Hanlon (1960). Эта канюля представляет прямой короткий поливиниловый цилиндр с двумя фланцами, из которых один вводят в просвет трахеи, а другой фиксируют несколькими швами к ее стенке. Выдох осуществляется только через гортань, вдох возможен и через канюлю во время открывания специального клапана у ее наружного конца (рис. 4 ). Закрывание этого клапана способствует созданию в трахее достаточно высокого давления воздуха для эффективного кашля. Применение описанной канюли позволяет полностью сохранить просвет трахеи и не блокировать его трубкой, облегчить откашливание мокроты, уменьшить необходимость в отсасываниях и не нарушать речь.

Рис. 3. Основные модели трахеостомических канюль.

а — канюля Люэра с внутренней трубкой и подвижным щитком;

б — каучуковые канюли фирмы «Rusch» с надувной манжеткой;

в — длинные гибкие канюли Кенига (слева) и Брунса (справа);

г — пластмассовая армированная канюля фирмы «Portex» с надувной манжеткой.

Рис. 4. Прямая канюля, позволяющая осуществлять вдох. Выдох производится только через гортань. Просвет трахеи остается свободным. Сохраняются нормальная речь и эффективный кашель..

Другими специальными видами трахеостомических канюль являются канюли для синхронного проведения искусственной вентиляции легких и отсасывания мокроты, стеклянные канюли с перфорированной головкой для удерживания влаги (Kernion et al., 1969).

Когда предполагается продленная ИВЛ либо существует опасность аспирации, регургитации (кома, парез желудочно-кишечного тракта), требуются канюли, снабженные обтурирующей манжетой. При механической обструкции в зоне гортани манжета необязательна. Наилучшим из всех выпускаемых образцов признана канюля, изготавливаемая из термолабильной армированной пластмассы, химически инертной и создающей минимальное давление на окружающие ткани.

Повышенное давление в обтурирующей манжете на протяжении длительного срока способно нарушать кровоток в стенке трахеи и создавать опасность ишемических некрозов слизистой. Риск этого осложнения заметно уменьшается, если использовать манжеты повышенного объема или двухкамерно поочередно работающих манжет, а также при введении в них не воздуха, а пенистого наполнителя; важен постоянный контроль за давлением в манжете (20 — 25 мм вод. ст.), необходимо периодически сбрасывать
его до 0.

Для своевременной диагностики закупоривания трахеотомических канюль слизью, фибрином предложены специальные конструкции их с впаянными электродами; при изменении электрического сопротивления (в момент закупорки) возникает звуковой сигнал.

Выбор трахеостомической канюли в конкретных случаях определяется характером патологии, целями трахеостомии, возрастом больного, размерами трахеи, а также имеющимися канюлями. Перед операцией всегда нужно иметь канюли нескольких размеров и желательно различных типов.

Работы над созданием оптимальных образцов канюль продолжаются.

На практике операции чаще выполняют обычными хирургическими скальпелями, хотя уже прошли клинические испытания циркониевые, ультразвуковые, лазерные, плазменные и радиохирургические инструменты.

В отечественной литературе описан опыт применения ультразвукового вскрытия просвета трахеи и гортани (В.Зенгер, ЛОР-клиника Московского НИКИ им. Владимирского). Низкочастотный ультразвук заметно уменьшает кровоточивость в зоне вмешательства, а за счет более легкого разделения и препарирования тканей сокращает и время самой операции.

Суть вмешательства состоит в том, что трахеотомию выполняют единым блоком с помощью ультразвукового скальпеля в лежачем положении больного с запрокинутой головой при плотной фиксации трахеи большим и указательным пальцами левой руки. Ультразвуковой скальпель во включенном состоянии генератора строго по средней линии вкалывают в кожу передней поверхности шеи и медленно, в течение 8-10 секунд продвигают сразу через все слои передней поверхности шеи с одновременным вскрытием просвета трахеи. Скальпель проводят в ткани пилящими движениями, с усилиями на инструмент примерно 80 г. Вместе со всеми тканями при необходимости пересекают перешеек щитовидной железы без заметного кровотечения из-за выраженного гемостатического эффекта ультразвукового воздействия. При возможных небольших кровотечениях в редких случаях время нахождения инструмента в ране может быть увеличено в 2-3 раза для улучшения гемостаза, или ультразвуковой скальпель боковой поверхностью прижимают на несколько секунд к мелким кровоточащим сосудам. После проведения ультразвукового скальпеля в просвет трахеи его извлекают, края раны раздвигают с помощью носового зеркала с удлиненными браншами (инструмент Киллиана), после чего вводят трахеостомическую или интубационную трубку. Швы на края раны не накладывают. Лигирование сосудов, как правило, не проводят. Ча

12 3 4 5 6 Следующая ⇒