Проведение гибкого проводника

Проведение жесткого проводника

Дилатация бужами

Постановка трахеостомической трубки

Рис. 6. Чрескожная трахеостомия, методика Ciaglia

Методика Ciaglia стала достаточно популярной. Только в английской литературе было описано более 1, 5 тыс. процедур. Набор, основанный на этой методике, производится фирмой «Cook» (Великобритания). Методика оказалась достаточно безопасной, с низким процентом осложнений. Однако в двух случаях он доходил до 42, 8–61, 0%. Общее количество осложнений чрескожной трахеоcтомии с использованием множественных дилататоров составило 13, 2%.

Основными осложнениями являлись кровотечения (4–9%), из которых более половины не требовали серьезного дополнительного вмешательства. Зафиксировано 6 летальных исходов, где главной причиной были неправильная постановка канюли, пневмоторакс, аритмия, бронхоспазм и др.

Следующий способ чрескожной трахеоcтомии был описан в 1989 г. Schachner и известен как набор «Рапитрак» (Rapitrach; Fresenius, Runcom, Cheshire, United Kingdom). В этой методике проводник используется для продвижения острого режущего металлического трахеотрома. Трахеотомическая трубка вставляется при разведенном инструменте, где инструмент используется как расширитель для постановки трахеотомической трубки. В статье были описаны удовлетворительные результаты без летальных исходов, с общим количеством осложнений 17, 5%. Однако это не подтвердилось другими исследованиями, при которых выявили настолько высокий процент осложнений, что пришлось прекратить дальнейшее применение «Rapitrach».

Частыми осложнениями при этой методике стали: повреждение манжетки – 15, 3%, подкожная эмфизема (пневмоторакс) – 3, 9%.

Зафиксированы два летальных исхода, одной из причин которых явился бронхоспазм.

В настоящее время набор «Rapitrach» запрещен к применению в Великобритании, и с 1994 г. данные в литературе о его применении не встречаются.

В 1990 г. Griggs описал специальную методику чрескожной трахеоcтомии ( рис. 7 ), при которой дилатирующим инструментом стал модифицированный зажим Ховарда – Келли с внутренним каналом для проводника.

Эта методика быстро завоевывает популярность, так как отпадает необходимость многоэтапности в дилатации тканей.

Рис. 7. Схема постановки канюли, методика Griggs

Так же, как и в методике Ciaglia, используется доступ между 1–3-м кольцами трахеи; в первую очередь устанавливают канюлю, а затем проводят через нее в трахею гибкий проводник. Дилатирование осуществляют в два этапа: сначала претрахеальные ткани, потом трахею. Проводник в данной методике используется не только для введения зажима, но и для постановки трахеотомической трубки на конечном этапе проведения процедуры. Данный вид чрескожной трахеотомии выполняется гораздо быстрее, чем с набором дилататоров. В литературе описывается время постановки трахеотомической трубки до 2 мин. Набор, основанный на данной методике, с 1994 г. производится фирмой «СИМС Портекс» (Великобритания). В литературе описано более 350 случаев применения этой методики. Она безопасна, как и методика Ciaglia, но имеет более низкий процент общих осложнений (7, 6%).

Fantoni et al. в 1993 г. впервые описали методику трансларингеальной трахеостомии ( рис. 8 ) и значительно ее модернизировали в 1997 г. Она основана на применении специального конуса, состоящего из гибкого пластического материала, припаянного к армированной трахеальной канюле. Эта трубка устанавливается на место путем продвижения ретроградно из ротовой полости по металлическому проводнику через голосовые связки; в то время как металлический конус проникает в стенку трахеи, пальцы оператора оказывают встречное давление на переднюю поверхность шеи вокруг создаваемого отверстия, тем самым облегчая прохождение конуса через мягкие ткани и предотвращая его смещение. Поэтому методика получила название «ретроградная трансларингеальная трахеостомия».

Выпускается стандартный набор Mallinckrodt S.p.a. – Dar Division. Управляемая дилатация в ретроградном направлении снижает травму трахеи и уменьшает кровопотерю. Эндоскопический контроль позволяет проводить постоянный мониторинг правильности процедуры, а оригинально разработанная трахеостомическая трубка образует оптимальную стому, сводя к минимуму риск инфицирования и быстрое закрытие стомы после деканюляции. Есть сообщения, что методика с успехом применяется у крайне тяжелых, нестабильных больных и является безопасной у детей.

Рис. 8. Трансларингеальная постановка канюли, методика Fantoni

В 1999 г. Ciaglia использовал новый единственный суженный дилататор в виде «рога носорога» (Blue Rhino, Cook Critical Care, Inc., Bloomington, IN – рис. 9 ), который позволяет расширять трахею, не прибегая к помощи других дилататоров, тем самым еще более упростив выполнение процедуры и сократив время трахеостомии в среднем в 2 раза.

Рис. 9. Набор Blue Rhino, Cook

В настоящее время используют только методики Ciaglia, Griggs и Fantoni.

В процессе выполнения чрескожной трахеостомии 31, 3% клиницистов используют фиброларинго- и трахеоскопию. Известно, что использование бронхоскопии во время чрескожной трахеостомии необходимо, так как резко уменьшает количество осложнений и делает эту процедуру безопасной. Бронхоскопия гарантирует, что при пункции трахеи игла будет находиться в просвете трахеи, это уменьшает риск осложнений (повреждения задней стенки трахеи, паратрахеальная установка трубки, пневмоторакс), помогает визуально контролировать ход всей процедуры. Сразу же после окончания чрескожной трахеостомии обязательно выполнение санационной фибробронхоскопии, чтобы избежать обтурации просвета трахеи и бронхов сгустками крови, попавшими туда во время проведения трахеостомии. Особенно это важно у больных с геморрагическим, ДВС-синдромом.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 Следующая ⇒