Сравнение методик трахеостомии

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 6Следующая ⇒

В литературе при сравнении методик Ciaglia (Сook) и Griggs (Portex) отмечается одинаково низкий процент осложнений и легкость использования обеих методик. В ряде работ утверждается, что процедура с применением методики Griggs (Portex) с использованием зажима производится существенно быстрее.

Во время проведения чрескожной трахеостомии по методике Griggs, в отличие от методики Ciaglia, более высок процент кровотечений, а такие осложнения, как перелом кольца трахеи, повреждение задней стенки трахеи, образование ложного хода во время дилатации, чаще встречаются при методике Ciaglia. Осложнения в виде преходящей гипоксии (вследствие большого сброса через дефект трахеи во время проведения процедуры), гипотонии, экстубации трахеи во время проведения манипуляции примерно одинаковы у всех пункционных методик.

Методика «Rapitrach» имеет существенно больший процент осложнений и является менее щадящей, что в ряде случаев заставило авторов отказаться от ее выполнения.

При проведении чрескожной трахеостомии частота возникновения геморрагических осложнений, для купирования которых требуется дополнительно хирургическое вмешательство или трансфузионная терапия среди больных без расстройств гемостаза, составляет 0, 8–5, 7%. Существует немного сведений о применении чрескожной трахеостомии у больных с геморрагическим синдромом, который является частым спутником многих клинических ситуаций в интенсивной терапии: ДВС-синдром при массивной кровопотере, сепсисе, гемофилии, тромбоцитопении и т.д. Чрескожная трахеостомия может выполняться у больных с геморрагическим синдромом различного генеза после соответствующей подготовки. При тромбоцитопениях уровень тромбоцитов в периферической крови не ниже 40–50 *109/л, при времени кровотечения, не превышающего 3 мин. При гемофилии: только после введения препаратов фактора VIII или IX (концентраты фактора, криопреципитат) и достижения уровня фактора в крови не ниже 40–50%. При ДВС-синдроме перед выполнением чрескожной трахеостомии геморрагический синдром купируется переливанием свежезамороженной плазмы до достижения хронометрической нормокоагуляции.

Исследователи из Уэльса, проанализировав опыт проведения чрескожной дилатационной трахеостомии у 497 пациентов за период 1992–1999 гг., выявили в 24 случаях (4, 8%) массивное кровотечение, в 6 случаях пришлось хирургически произвести трахеостомию и гемостаз, у остальных больных проблема была решена консервативно. Процент кровотечений при дилатационной методике значительно меньше, чем при хирургической трахеостомии. Метод дилатационной трахеостомии в модификации Ciaglia предпочтительнее выполнять при геморрагическом синдроме, а в модификации Griggs – при выраженной артериальной гипоксемии.

В одной из работ авторы выполнили исследование на одинаковых группах по 60 пациентов в каждой, проводя стандартную и чрескожную трахеостомию. Полученные данные свидетельствуют о том, что чрескожная методика дает меньше осложнений и инфицирований ран (табл. 1).

Таблица 1. Осложнения трахеостомий

Трахеостомия	Чрескожная	Открытая
Время процедуры, мин	7-24	5-47
Повреждение манжеты		-
Кровотечение при выполнении процедуры
Кровотечение после выполнения процедуры
Инфицирование
Итого осложнений	16 (27%)	44 (73%)

Оценивая поздние осложнения (стеноз трахеи и изменение голоса) у 80 человек, перенесших процедуру чрескожной дилатационной трахеостомии и после успешно деканюлированных, в 26% случаев регистрировали стенозы трахеи и в 21% – изменение голоса, что ниже по сравнению с открытой методикой трахеостомии. Опыт и хорошее владение техникой проведения чрескожной трахеостомии оператором – очень важный момент для предупреждения данных осложнений. Исследования с помощью томографа и фибробронхоскопии показали низкий процент возникновения стенозов (6, 9%), что существенно ниже по сравнению с числом стенозов, возникающих после традиционной трахеостомии, где максимальное количество колеблется между 16–64%.

Изучение осложнений при выполнении чрескожной трахеостомии разными авторами на протяжении многих лет привело к тому, что общее количество осложнений составило 10%.

Однако отдаленные осложнения после проведения чрескожной трахеостомии полностью еще не оценены и плохо изучены.

Проведение чрескожной трахеостомии в качестве повторной большинство авторов не рекомендуют. Однако в одной из работ представлены 23 случая, при которых производилось 25 повторных чрескожных трахеостомий. Процедуры были выполнены без особых осложнений. При этом первично трахеостомия осуществлялась как с использованием стандартной, так и чрескожной методики.

Чрескожная трахеоcтомия в основном применяется при лечении взрослых пациентов. Упоминание об использовании чрескожной трахеоcтомии в педиатрии в литературе практически отсутствует, и нет данных, на основании которых можно было бы достоверно утверждать о целесообразности применения чрескожной трахеоcтомии при лечении детей

Чрескожная трахеостомия независимо от методики ее проведения (Ciaglia, Griggs, Fantoni) как в Европе, так и в Америке имеет большую экономическую выгоду в сравнении с хирургической трахеостомией. Многие авторы, оценивая затраты на процедуры, учитывая и применение бронхоскопического контроля при выполнении чрескожной трахеостомии (что заметно повышает затраты), отмечают значительное снижение ее стоимости (в 2–3 раза). В недавнем исследовании в Финляндии оказалось, что затраты на чрескожную трахеостомию составили 161 $, а при хирургической методике – 357 $. Группа авторов из Израиля определили стоимость чрескожной методики в 274 $, хирургической трахеостомии – 565$. В исследовании, проведенном в США, стоимость чрескожной трахеостомии составила 1569 $, хирургической методики – 3172 $. Быстрота, легкость проведения, меньшие затраты на выполнение процедуры, а главное, низкий процент осложнений доказывают очевидные преимущества чрескожной трахеостомии над хирургической методикой.

Имеется отечественный опыт применения чрескожной трахеостомии, описанный С.Л.Эпштейном и др.

В отделениях анестезиологии и реаниматологии и общей реанимации городской клинической больницы №7 г.Москвы было выполнено 52 чрезкожных трахеотомии больным с изолированной черепно-мозговой травмой (28), сочетанными травмами (20), изолированной скелетной травмой, осложнённой жировой эмболией (1), двухсторонней пневмонией, осложнённой острой дыхательной недостаточностью (2), постреанимационной болезнью (1).

Во всех случаях трахеотомию выполняли на фоне оро – или назо – трахеальной интубации.

Возраст пациентов был от 19 до 52 лет.

Длительность нахождения трубки в трахее 12-43 дня. Общая летальность составила 36%.

Методика чрезкожной трахеотомии:

1. Больных укладывали в классическое положение для трахеотомии.

2. Интубационную трубку подтягивали на 5-6 см вверх.

3. В проекции промежутка между I и II либо II и III кольцами трахеи проводили горизонтальный разрез кожи длиной 0, 5-1, 0 см

4. В зоне разреза иглой-канюлей со шприцем, заполненным жидкостью, пунктировали трахею, направляя конец иглы несколько каудально. Верифицировали попадание по появлению воздуха в шприце при потягивании на себя поршня. Иглу из канюли извлекали.

5. Через канюлю вводили в трахею проводник, после чего канюлю удаляли

6. По проводнику вводили в трахею дилятатор, продвигая его вперёд вращательными движениями. При этом ткани и стенка трахеи несколько растягивались. Стенка трахеи обладает довольно высокой способностью к растяжению (2, 6). Дилятатор удаляли.

7. Нанизывали на проводник закрытые щипцы, продвигали их вперёд до достижения передней стенки трахеи. Растягивали претрахеальные ткани, открывая щипцы и удаляя их в открытой позиции

8. Повторно нанизывали щипцы на проводник и продвигали их до трахеальной стенки. Переводили рукоятки щипцов в вертикальное положение так, чтобы конец щипцов, продвигаясь вперёд, пенетрировал трахеальную стенку и расположился в трахее продольно. Расширяли отверстие в трахее, открывая щипцы и извлекая их в открытой позиции.

9. Нанизывали на проводник обтуратор с трубкой и продвигали их в трахею. Обтуратор и проводник удаляли. Раздували манжету.

Только на этом этапе извлекали интубационную трубку.

Операцию выполнял один врач. Её продолжительность на этапе освоения составляла 10 минут, в последующем – 3-5 минут.

В одном случае развилось осложнение в виде кровотечения из претрахеальных тканей справа от введённой в трахею трубки, по-видимому, из вен перешейка щитовидной железы. С целью гемостаза выполнили прошивание всех претрахеальных тканей одной лигатурой через кожу с временным затягиванием лигатуры. Турникет был распущен через 3 часа, гемостаз полный.

У одного пациента с короткой и толстой шеей возникли трудности при введении трубки с обтуратором в трахею. Произведено дополнительное растяжение раны мизинцем, после чего канюлирование было выполнено свободно.

Плановая смена трубок не вызывала затруднений.

Раневой канал визуально был значительно чище, чем при выполнении традиционной трахеотомии.

После деканюлирования рана закрывалась в течение 3-4 дней. Перед деканюлированием и дважды в течение недели после этого выполняли фиброларинго – и фибротрахеоскопию. Механизм смыкания голосовых связок был состоятелен, визуально и клинически признаки стеноза трахеи отсутствовали. Отдалённых результатов, к сожалению, пока нет.Таким образом, чрескожная трахеостомия является достаточно безопасной мини-инвазивной методикой, не требует сложного хирургического инструментария и условий операционной, занимает немного времени, не обладает осложнениями, характерными для традиционной операции. Современные отделения интенсивной терапии должно располагать средствами для выполнения чрескожной трахеоcтомии.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 Следующая ⇒