Состояние ликворной системы.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 8Следующая ⇒

При осмотре обращают внимание на положение половы. Обычно голова новорожденного расположена по средней линии, слегка приведена к груди вследствие физиологического гипертонуса сгибателей, поворот ее в обе стороны неограничен Форма головы может быть сферической, брахицефа- лической, долихоцефалической, неправильной, что зависит от конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям, предлежання в родах. Нередко встречаются башенная форма черепа, что бывает при внутриутробных инфекциях и наследственных заболеваниях. Для здорового новорожденного ребенка характерно преобладание размеров мозгового черепа над лицевым.

Измерение окружности головы должно быть обязательным и проводиться не только после рождения ребенка, но и на 3 -5 день жизни, при выписке из родильного дома, в дальнейшем в соответствии с правилами контроля за физическим развитием. Окружность головы доношенного новорожденного обычно составляет 34 -37 см, что на 1-3 см больше окружности грудной клетки, Доношенный ребенок с окружностью головы менее 33 см и более 38 см требует обследования и наблюдения в динамике с контролем за размерами черепа, что является важным для диагностики микроцефалии и гидроцефалии в первые недели жизни ребенка. На протяжении первого месяца жизни окружность головы увеличивается на 1, 5—2 см.

Характеристика швов и родничков. Череп состоит из 6 костей, разделенных полосами соединительной ткани (швами). Различают стреловидный (сагиттальный), венечный, ламбдовидный, чешуйчатые (височные) швы. Швы и роднички пальпируют бимануально. Швы могут быть " сомкнуты (" закрыты^”) или " открыты" (в этом случае указывается ширина шва в мм или см). У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт, ширина его не превышает 3 мм. Другие швы пальпируются на стыке костей (" закрыты" ). При конфигурации головы (захождении теменных костей друг на друга) измерение сагиттального шва не проводят. Постоянное выбухание швов свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Расхождение швов при наблюдении за ребенком в динамике можно отметить при гидроцефалии, но увеличение ширины стреловидного шва может иметь место на 2—3 день жизни у здорового ребенка с конфигурацией головы во время родов. Роднички (большой, малый, боковые) описывают следующим образом: открыт или закрыт, выбухает, западает или ровный, размеры (например, БР = 2, 5*2, 5 (см). Размеры большого (переднего) родничка (БР) определяются между краями противоположных костей (противоположными сторонами ромба) и колеблются чаше всего от 1 до 3 см. Размеры БР менее 0, 5 см и более 4 см должны насторожить врача. Выбухание или пульсацию большого родничка при крике не следует считать патологическими.

Малый и боковые роднички у доношенных новорожденных закрыты, но в 25% случаев может пальпироваться малый родничок. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей.

Важной характеристикой является состояние венозной сети в области головы. Расширение, усиление, выраженность венозной сети свидетельствуют о нарушении состояния ликворной системы. Важно отметить положение и состояние глазных яблок, наличие экзофтальма (см. ниже осмотр лица).

Черепно-мозговые нервы.

Исследование функции черепных нервов новорожденных представляет сложность в связи с возрастными особенностями и незрелостью многих структур мозга.

1 пара - обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют неудовольствием, смыкают веки, морщат лицо, становятся беспокойными, кричат.

2 пара — зрительный нерв. Искусственный источник света вызывает у новорожденного рефлекторное смыкание век и легкое отбрасывание головы назад. Для ранней диагностики аномалий развития (атрофия зрительных нервов, колобома, катаракта, микрофтальмия) необходим осмотр новорожденного окулистом в родильном доме.

3, 4, 6 пары: глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. У новорожденного зрачки одинаковой величины с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, сочетанные движения глаз возникают случайно. Периодически может наблюдаться сходящееся косоглазие, но постоянное косоглазие—признак поражения ЦНС. Важно обращать внимание на величину глазных щелей при исследовании глазодвигательных нервов. Наличие симптома " заходящего солнца" (ребенка, находящегося в горизонтальном положении, быстро переводят в вертикальное, глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, в широкой глазной щели видна полоска склеры, спустя несколько секунд глазные яблоки возвращаются в исходное положение) в сочетании с другими симптомами, особенно после 4-недельного возраста свидетельствует о поражении нервной системы. Фиксация взора на предмете иногда может отмечаться у 5—8-дневных детей. В 9—10-дневном возрасте новорожденные делают первые попытки следить за движущимися яркими предметами, голова при этом неподвижна. После 4 недель появляется сочетанный поворот головы и глазных яблок. Своевременное появление фиксации взора—благоприятный симптом, свидетельствующий о нормальном психическом развитии. Парез взора у новорожденных чаще всего бывает врожденным и обусловлен недоразвитием ствола головного мозга.

5 пара — тройничный нерв. При поражении двигательной порции тройничного нерва отмечается асимметрия альвеолярных отростков, отвисание нижней челюсти, смещение ее в больную сторону, затруднение сосания, атрофия жевательной мускулатуры на пораженной стороне.

7 пара - лицевой нерв. Результатом травмы во время родов может стать периферический парез лицевого нерва, что проявляется расширением глазной щели на стороне поражения, при крике перетягиванием угла рта в здоровую сторону. При грубом поражении лицевого нерва затруднено сосание - ребенок неплотно захватывает сосок, молоко может вытекать из угла рта. Поисковый рефлекс на стороне поражения угнетен - затруднено опускание угла рта при поглаживании в области угла рта, а поворот головы в сторону раздражителя сохранен. Центральный парез лицевого нерва у новорожденного диагностировать трудно.

8 пара слуховой и вестибулярный нервы. В ответ на резкий звуковой раздражитель происходит смыкание иск, испуг, двигательное беспокойство, поворот головы, наморщивание лба, открывание рта, прекращение сосательных движений, крика. У новорожденного с поражением нервной системы реакция на звуковой раздражитель значительно запаздывает.

Возбуждение вестибулярного аппарата при продвижении по родовым путям может обуславливать спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, который после слабых движений головы становится более четким. В норме нистагм непостоянный. Постоянный нистагм — горизонтальный, вертикальный, ротаторный—свидетельствует о поражении нервной системы либо о кровоизлияниях внутричерепных, в сетчатку, двухсторонней катаракте, атрофии сосков зрительных нервов.

9—10 пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. При поражениях 9, 10 пар нервов ребенок захлебывается, поперхивается, срыгивает через нос. Долго держит молоко во рту, не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления. Крик монотонный. Осиплость голоса. Бульбарный синдром может способствовать возникновению аспирационной пневмонии.

11 пара— добавочный нерв. При поражении 11 нерва у новорожденного отсутствует защитный рефлекс, поворот головы в противоположную сторону, наблюдается запрокидывание головы назад, ограничение поднятия руки выше горизонтального уровня. Раздражение добавочного нерва сопровождается спастической кривошеей и подергиванием головы в противоположную сторону.

12 пара— подъязычный нерв. Положение языка во рту (по средней линии), его подвижность, участие в акте сосания характеризуют состояние подъязычного нерва. При пороках развития может быть макроглоссия — увеличение размеров языка, врожденное недоразвитие языка ( синдром Гроба).

Спинно-мозговые нервы.

При исследовании спинного мозга важно знать клинические признаки его поражения.

При повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут встречаться следующие симптомы: симптом короткой шеи (голова новорожденного кажется вставленной в плечи, создается впечатление, что шея очень короткая ), симптом кривошеи, симптом падающей головы, вялых плеч, симптом обилия поперечных складок на шее, симптом " кукольной головки" (глубокая складка на границе головы и туловища со стороны затылка), симптом Кофферата (парез диафрагмы), болевой симптом при движении в шейном отделе позвоночника.

При повреждении на уровне сегментов С 5 -6 у новорожденного ребенка отмечается отсутствие или ограничение движений рукой. На стороне поражения мышечная гипотония " пораженной руки ", симптом " свисающей ручки Коллонтай" (при положении новорожденного на руке врача лицом вниз гипотоничная рука свисает); может выявляться симптом " кукольной ручки" Новика (рука новорожденного вследствие пронаторной ее установки кажется приставленной к туловищу и отделена от него глубокой складкой), симптом пронаторной контрактуры Фолькмана. Рефлекс Бабкина и Моро на стороне поражения обычно снижен или не вызывается.

Уровень поражения С 7—8 характеризуется снижением или отсутствием хватательного рефлекса и рефлекса Робинсона на стороне поражения, кисть обычно " распущена", не сжата в кулак, отмечается симптом " тюленьей лапки " или " когтистой лапки " на стороне поражения.

При повреждении шейного отдела параллельно с вялыми парезами рук в ногах отмечаются спастические парезы.

При повреждении грудного отдела характерна гипотония мышц живота (распластанный живот), в ногах—нижний спастический парапарез. Движения в ногах малоактивные. Движения в тазобедренных суставах ограничены. Сухожильные рефлексы оживлены. Выражены патологические рефлексы, может быть клонус стоп, опора на цыпочки, перекрест ног в нижней трети голеней.

При повреждении поясничного отдела спинного мозга развивается нижний вялый моно- или парапарез. Характерно ограничение активных движений в ногах. Ребенок слабо опирается на ножки. Рефлексы ползания, автоматической ходьбы, Переса и Таланта снижены или отсутствуют. Коленные рефлексы не вызываются, характерна поза " лягушки", симптом " пяточных стоп". Если нижние отделы спинного мозга кровоснабжаются только из бассейна артерии Адамкевича, то при повреждении поясничного сплетения могут быть и нарушения функции тазовых органов, неправильная установка стоп.

Двигательная сфера.

Необходимо проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений, симметричность их. При исследовании безусловных рефлексов ребенок должен находиться в оптимальных условиях (спокойная обстановка, отсутствие явлений дискомфорта у новорожденного). Важна оценка безусловных рефлексов в динамике. Нельзя делать поспешных выводов при однократном снижении какого-то рефлекса. Необходимо вдумчиво анализировать полученные данные.

Безусловные рефлексы.

Различают две группы безусловных рефлексов: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные нозотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 Следующая ⇒