АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Стр 1 из 8Следующая ⇒

АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

СХЕМА АНАМНЕЗА.

А. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка.

2. Возраст, дата рождения.

3. Домашний адрес.

4. Детское учреждение, которое посещает ребенок.

Б. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

2. Когда и при каких обстоятельствах заболел ребенок, как протекало заболевание с первого дня и до момента обследования?

3. Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

4. Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья;

б) сердечно-сосудистая система: одышка, боли в сердце, сердцебиения, " перебои", отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи;

д) опорнодвигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация* связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений;

е) эндокринная система; нарушение волосяного покрова, изменения кожи, нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, гики, нарушения со стороны органов чувств.

5. Когда ребенок был осмотрен врачом? Характер проводимого лечения и его результаты.

6. Что послужило причиной для направления ребенка в стационар?

Заключение по анамнезу заболевания: необходимо высказать предположение о поражении определенных органов или систем.

В. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет).

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, чем закончились предыдущие беременности?

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины, перенесенные заболевания, медикаменты, применяемые для лечения)?

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск?

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу (крик громкий, слабый)?

6. Масса тела и рост ребенка при рождении.

7. Когда ребенка приложили к груди? Как взял грудь? Активно ли сосал?

8. Когда отпал остаток пуповины? Состояние пупочной ранки.

9. На которые сутки мать с ребенком выписаны из роддома? Масса тела новорожденного при выписке.

10. Заболевания в период новорожденности (длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания и пищеварения).

11. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (увеличение массы тела и роста).

12. Развитие моторики и статики: когда стал держать полову, поворачиваться на бок, на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

13. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, лепетать, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

14. Поведение ребенка дома и в коллективе.

15. Характер сна.

16. Вид вскармливания: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании - время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании - вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании - возраст перевода на искусственное вскармливание, вид молочных смесей. Режим кормления ребенка. Получал ли ребенок соки, тертое яблоко, витамин D, рыбий жир; с какого возраста? Когда введен прикорм, в какой последовательности? Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

17. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

18. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства. Особенности течения, осложнения.

19. Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, гепатита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы.

20. Аллергические реакции (характер реакции, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

21. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок в семье?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные, аллергические и др. заболевания).

3. Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений (представить схемой).

4. Сколько в семье детей, состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин?

Все данные семейного анамнеза отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия.

1. Место работы родителей, профессия, профессиональные вредности, обший заработок, число членов семьи.

2. Условия проживания семьи: площадь, освещение, характер проветривания? Число проживающих детей и взрослых.

3. Кто ухаживает за ребенком? Состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.

4. Имеет ли ребенок отдельную кровать? Обеспечен ли бельем, игрушками?

5. Как часто ребенка купают?

6. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок, сна? Режим питания, нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно

предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

1. Общий осмотр: состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое), положение (активное, пассивное, вынужденное), самочувствие, выражение лица и глаз ребенка, нарушение осанки, походки Это наиболее естественный, общедоступный и простой способ исследования, вместе с тем надежный и во многих отношениях незаменимый. Зрительные восприятия отличаются наибольшей точностью, легко проверяются другими лицами, особенно, если общий осмотр проводится коллегиально. Зрительные восприятия легко запоминаются и могут быть воспроизведены фотографически или в виде рисунка.

Один внимательный взгляд во многих случаях дает представление не только о внешнем виде и психическом облике данного человека, но нередко определяет его общее состояние и многие характерные явления. К тому же зрительными впечатлениями в значительной степени предопределяется выбор и других способов исследования.

При общем осмотре не применяется аппаратура и приборы, но необходима определенная методика и техника, которую часто игнорируют.

Объективное исследование ребенка начинается с оценки общего состояния. Различают: состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое Состояние расценивают как удовлетворительное, если у больного не выявляются симптомы, указывающие на нарушение жизненно важных функций. Состояние средней тяжести характеризуется наличием значимых жалоб и субкомпенсацией жизненно важных функций. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, могут быть утрата сознания, нарушение подвижности и декомпенсация жизненно важных функций. При крайне тяжелом состоянии появляются признаки, угрожающие жизни ребенка.

После этого переходят к оценке положения ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если без посторонней помощи он не может изменить своего положения, и, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени при приступе бронхиальной астмы и т. д.), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

2. Нервная система:

· сознание (ясное, ступор, сопор, кома, оценка степени комы);

· нервно-психическое развитие (для детей раннего возраста в соответствии с ведущими линиями развития);

· настроение, контакт с окружающими детьми, поведение;

· рефлексы и симптомы новорожденных;

· ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, величина зрачков, реакция их на свет,

· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, у грудных детей - состояние родничка, симптомы Мейтуса и Лессажа);

· симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста).

Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное или ступорозное (состояние оглушенности), сопорозное - реакция только на сильное раздражение (см. схему).

При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При 1-й степени (легкая кома) отсутствуют сознание и произвольные движения, роговичный и коньюктивальный рефлексы сохранены; 2-я степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), при 3-й степени наблюдается отсутствие всех рефлексов,

глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия (см. схему).

Параллельно отмечаются настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

Менингеальный синдром:

- Ригидность затылочных мышц- рефлекторное напряжение мышц шеи делает невозможным сгибание головы вперед (рис. 1).

Симптом Брудзинского:

а) в е р х н и й: при пассивном сгибании головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних

конечностей в тазобедренном и коленном суставах (часто одновременно сгибаются и верхние конечности);

б) н и ж н и й: при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги;

в) средний (лобковый): при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.

Симптом Кернига:

Невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном (рис.2).

Симптом Мейтуса - симптом " перочинного ножа ", определяется у детей раннего возраста: при попытке привести голову ребенка из положения сидя к ногам, ноги сгибаются в коленных суставах.

Симптом Лессажа - симптом подвешивания, определяется у грудных детей: при поддержке ребенка за подмышки ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах.

Синдром внутричерепной гипертонии характеризуется менингизмом (ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского), рвотой, выбуханием родничка у грудных детей.

Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости:

Ø Симптом Хвостека - поколачивание перкуссионным молоточком впереди ушной раковины приводит к сокращению мыши века, а иногда и верхней губы (рис.3).

Ø Симптом Труссо - при накладывании жгута или ручном сжатии середины плеча кисть руки ребенка принимает форму " руки акушера" (рис.4).

Ø Симптом Люста – при постукивании молоточком позади головки малоберцовой кости или при сжатии икроножной мышцы в области Ахиллова сухожилия нога принимает форму «ноги балерины».

Особенности неврологического обследования новорожденного ребенка

Черепно-мозговые нервы.

Исследование функции черепных нервов новорожденных представляет сложность в связи с возрастными особенностями и незрелостью многих структур мозга.

1 пара - обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют неудовольствием, смыкают веки, морщат лицо, становятся беспокойными, кричат.

2 пара — зрительный нерв. Искусственный источник света вызывает у новорожденного рефлекторное смыкание век и легкое отбрасывание головы назад. Для ранней диагностики аномалий развития (атрофия зрительных нервов, колобома, катаракта, микрофтальмия) необходим осмотр новорожденного окулистом в родильном доме.

3, 4, 6 пары: глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. У новорожденного зрачки одинаковой величины с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, сочетанные движения глаз возникают случайно. Периодически может наблюдаться сходящееся косоглазие, но постоянное косоглазие—признак поражения ЦНС. Важно обращать внимание на величину глазных щелей при исследовании глазодвигательных нервов. Наличие симптома " заходящего солнца" (ребенка, находящегося в горизонтальном положении, быстро переводят в вертикальное, глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, в широкой глазной щели видна полоска склеры, спустя несколько секунд глазные яблоки возвращаются в исходное положение) в сочетании с другими симптомами, особенно после 4-недельного возраста свидетельствует о поражении нервной системы. Фиксация взора на предмете иногда может отмечаться у 5—8-дневных детей. В 9—10-дневном возрасте новорожденные делают первые попытки следить за движущимися яркими предметами, голова при этом неподвижна. После 4 недель появляется сочетанный поворот головы и глазных яблок. Своевременное появление фиксации взора—благоприятный симптом, свидетельствующий о нормальном психическом развитии. Парез взора у новорожденных чаще всего бывает врожденным и обусловлен недоразвитием ствола головного мозга.

5 пара — тройничный нерв. При поражении двигательной порции тройничного нерва отмечается асимметрия альвеолярных отростков, отвисание нижней челюсти, смещение ее в больную сторону, затруднение сосания, атрофия жевательной мускулатуры на пораженной стороне.

7 пара - лицевой нерв. Результатом травмы во время родов может стать периферический парез лицевого нерва, что проявляется расширением глазной щели на стороне поражения, при крике перетягиванием угла рта в здоровую сторону. При грубом поражении лицевого нерва затруднено сосание - ребенок неплотно захватывает сосок, молоко может вытекать из угла рта. Поисковый рефлекс на стороне поражения угнетен - затруднено опускание угла рта при поглаживании в области угла рта, а поворот головы в сторону раздражителя сохранен. Центральный парез лицевого нерва у новорожденного диагностировать трудно.

8 пара слуховой и вестибулярный нервы. В ответ на резкий звуковой раздражитель происходит смыкание иск, испуг, двигательное беспокойство, поворот головы, наморщивание лба, открывание рта, прекращение сосательных движений, крика. У новорожденного с поражением нервной системы реакция на звуковой раздражитель значительно запаздывает.

Возбуждение вестибулярного аппарата при продвижении по родовым путям может обуславливать спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, который после слабых движений головы становится более четким. В норме нистагм непостоянный. Постоянный нистагм — горизонтальный, вертикальный, ротаторный—свидетельствует о поражении нервной системы либо о кровоизлияниях внутричерепных, в сетчатку, двухсторонней катаракте, атрофии сосков зрительных нервов.

9—10 пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. При поражениях 9, 10 пар нервов ребенок захлебывается, поперхивается, срыгивает через нос. Долго держит молоко во рту, не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления. Крик монотонный. Осиплость голоса. Бульбарный синдром может способствовать возникновению аспирационной пневмонии.

11 пара— добавочный нерв. При поражении 11 нерва у новорожденного отсутствует защитный рефлекс, поворот головы в противоположную сторону, наблюдается запрокидывание головы назад, ограничение поднятия руки выше горизонтального уровня. Раздражение добавочного нерва сопровождается спастической кривошеей и подергиванием головы в противоположную сторону.

12 пара— подъязычный нерв. Положение языка во рту (по средней линии), его подвижность, участие в акте сосания характеризуют состояние подъязычного нерва. При пороках развития может быть макроглоссия — увеличение размеров языка, врожденное недоразвитие языка ( синдром Гроба).

Спинно-мозговые нервы.

При исследовании спинного мозга важно знать клинические признаки его поражения.

При повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут встречаться следующие симптомы: симптом короткой шеи (голова новорожденного кажется вставленной в плечи, создается впечатление, что шея очень короткая ), симптом кривошеи, симптом падающей головы, вялых плеч, симптом обилия поперечных складок на шее, симптом " кукольной головки" (глубокая складка на границе головы и туловища со стороны затылка), симптом Кофферата (парез диафрагмы), болевой симптом при движении в шейном отделе позвоночника.

При повреждении на уровне сегментов С 5 -6 у новорожденного ребенка отмечается отсутствие или ограничение движений рукой. На стороне поражения мышечная гипотония " пораженной руки ", симптом " свисающей ручки Коллонтай" (при положении новорожденного на руке врача лицом вниз гипотоничная рука свисает); может выявляться симптом " кукольной ручки" Новика (рука новорожденного вследствие пронаторной ее установки кажется приставленной к туловищу и отделена от него глубокой складкой), симптом пронаторной контрактуры Фолькмана. Рефлекс Бабкина и Моро на стороне поражения обычно снижен или не вызывается.

Уровень поражения С 7—8 характеризуется снижением или отсутствием хватательного рефлекса и рефлекса Робинсона на стороне поражения, кисть обычно " распущена", не сжата в кулак, отмечается симптом " тюленьей лапки " или " когтистой лапки " на стороне поражения.

При повреждении шейного отдела параллельно с вялыми парезами рук в ногах отмечаются спастические парезы.

При повреждении грудного отдела характерна гипотония мышц живота (распластанный живот), в ногах—нижний спастический парапарез. Движения в ногах малоактивные. Движения в тазобедренных суставах ограничены. Сухожильные рефлексы оживлены. Выражены патологические рефлексы, может быть клонус стоп, опора на цыпочки, перекрест ног в нижней трети голеней.

При повреждении поясничного отдела спинного мозга развивается нижний вялый моно- или парапарез. Характерно ограничение активных движений в ногах. Ребенок слабо опирается на ножки. Рефлексы ползания, автоматической ходьбы, Переса и Таланта снижены или отсутствуют. Коленные рефлексы не вызываются, характерна поза " лягушки", симптом " пяточных стоп". Если нижние отделы спинного мозга кровоснабжаются только из бассейна артерии Адамкевича, то при повреждении поясничного сплетения могут быть и нарушения функции тазовых органов, неправильная установка стоп.

Двигательная сфера.

Необходимо проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений, симметричность их. При исследовании безусловных рефлексов ребенок должен находиться в оптимальных условиях (спокойная обстановка, отсутствие явлений дискомфорта у новорожденного). Важна оценка безусловных рефлексов в динамике. Нельзя делать поспешных выводов при однократном снижении какого-то рефлекса. Необходимо вдумчиво анализировать полученные данные.

Безусловные рефлексы.

Различают две группы безусловных рефлексов: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные нозотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).

Хватательный рефлекс.

Положение на спине. Если поместить пальцы врача на ладони новорожденного и надавливать на них, ребенок захватывает пальцы врача. При сильном обхватывании пальцев врача новорожденного можно поднять вверх (рефлекс Робинсона, или Робинзона). Рефлекс физиологичен до 3—4 мес., наличие рефлекса после А—5 мес. свидетельствует о поражении нервной системы. У заторможенных новорожденных детей реакция ослаблена, у возбудимых — усилена.

Такой же хватательный рефлекс можно вызвать с нижних конечностей. При надавливании у основания 2 и 3 пальцев стопы младенца происходит подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома). Штриховое раздражение подошвы стопы вызывает тыльное сгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев (рефлекс Бабинского).

Рефлекс Моро.

Рефлекс вызывается несколькими приемами. Например, лежащего на спине на руках врача ребенка резко опускают вниз, примерно на 20 см и поднимают снова. Ответной реакцией является отведение рук в стороны и разжимание кулачка (1 фаза рефлекса), через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (2 фаза рефлекса). Можно вызвать рефлекс Моро ударив по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от его головки, либо резко убрав пальцы врача, обхваченные пальцами новорожденного, из его ладоней. Рефлекс в норме выражен сразу после рождения. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни жизни может отсутствовать. При парезе руки наблюдается асимметрия рефлекса Моро При резко выраженной гипертонии рефлекс неполный (новорожденный слегка отводит руки, 1 фаза рефлекса). В норме рефлекс хорошо выражен до 4-5 месячного возраста, затем начинает угасать, после 5-го месяца сохраняются лишь отдельные его компоненты, У грудных детей с поражением ЦНС рефлекс Моро задерживается надолго, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях,

4. Рефлекс опоры и автоматической походки новорожденных.

Если взять ребенка под мышки, удерживая голову со стороны спины указательными пальцами, он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Если новорожденного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорожденных). Иногда при ходьбе новорожденные перекрещивают ноги на уровне нижней трети голеней и стоп. Это, по мнению Л. О. Бадаляна (1984), вызвано более сильным сокращением аддукторов, что является физиологичным для данного возраста и внешне напоминает походку при детском церебральном параличе.

Рефлекс опоры и автоматическая походка физиологичны до 1—1, 5 месяцев, затем они угасают. У новорожденных с внутричерепной травмой, асфиксией в первые недели жизни реакция опоры и автоматическая походка часто угнетены или отсутствуют, что может встречаться при наследственных нервно-мышечных заболеваниях из-за резкой мышечной гипотонии. У детей с поражением ЦНС автоматическая походка задерживается надолго.

5. Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание Новорожденного укладывают на живот (голова по средней линии). В таком положении он совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. Ползающие движения у новорожденных становятся выраженными на 3—4 день жизни. Рефлекс физиологичен до 4 месяца жизни, затем он угасает. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях ЦНС ползающие движения сохраняются до 6—12 мес. как и другие безусловные рефлексы.

Рефлекс Таланта.

При раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5—6 дня жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3—4 месяца жизни. При поражении нервной системы может наблюдаться во второй половине года и позже.

Рефлекс Переса.

Если провести пальцами, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову разгибает туловище, сгибает конечности. Рефлекс вызывает у новорожденного отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3—4 месяца жизни. Угнетение рефлекса в периоде новорожденное™ и задержка его обратного развития наблюдаются у детей с поражением ЦНС.

Надсегментарные нозотонические автоматизмы Миелэнцефальные;

1. Асимметричный шейный тонический рефлекс. Если повернуть голову лежащего на спине новорожденного набок, то происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных.

2. Симметричный тонический шейный рефлекс. Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного — в ногах.

3. Тонический лабиринтный рефлекс —в положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, в положении на животе — в сгибательных.

Лабиринтный и тонические шейные рефлексы в период новорожденности наблюдаются постоянно, но выражены не так ярко, как все другие рефлексы.

Миелэнцефальные нозотонические рефлексы физиологичны до 2 мес. у доношенных детей, у недоношенных сохраняются до 3—4 месяцев. У детей с поражениями нервной системы, протекающими со спастическими явлениями, эти рефлексы не угасают. Зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и от положения головы по отношению к туловищу становится резко выраженной, что препятствует последовательному моторному и психическому развитию.

Мезэнцефзльные установочные рефлексы формируются позднее и в периоде новорожденности не выявляются. С конца первого месяца жизни можно наблюдать лишь выпрямляющий рефлекс с туловища на голову (при прикосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы), иногда появляются отдельные элементы рефлекса Ландау, если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимает голову, так что лицо находится в вертикальной позиции, затем наступает тоническая экстензия спины и ног, иногда ребенок изгибается дугой.

Общемозговые симптомы.

Характеризуется реакция младенца на осмотр, которая у здорового ребенка спокойная. При неблагополучии может отмечаться отсутствие реакции на осмотр или гипервозбудимость, беспокойство ребенка при осмотре. Крик громкий, спокойный, непродолжительный характерен для морового новорожденного. При неблагополучии крик младенца может быть ослабленный, слабый, или, наоборот, раздраженный, болезненный, пронзительный, продолжительный и др.

А. Длина тела (рост) - ДТ

Длина тела грудного ребенка: ДТ - 50 + 2 х, где 50 - условная длина тела новорожденного, х -число месяцев.

Длина тела (рост) детей старше I года: мальчиков:

От 1 до 7 лет: ДТ = 75+7х

От 8 до 12 лет: ДТ = 75 +6х

девочек:

от 1 до 7 лет: ДТ = 75 + (7 х- 1)

от 8 до 12 лет: ДТ = 75 + (6 х - 1),

где: 75 - условная длина тела ребенка 1 года, х - число лет.

Б. Масса тела (килограммы)

Масса тела (МТ) доношенного грудного ребенка: МТ = 3 + 0, 6 х, где: 3 кг - условная масса тела доношенного ребенка, х — число месяцев.

Приблизительная масса тела детей 1 года - 9 лет: МТ= 10 + 2х, где: 10 - масса тела годовалого ребенка, х — число лет.

Примечание: получаемые при таком расчете значения могут отклоняться от 50-й центили до 2 см по длине тела и до 2 кг по массе тела, но они укладываются в диапазон 25-75 центилей, т.е. нормальных вариаций. С началом периода пубертатного скачка роста эти формулы дают заниженные значения и применяться не могут. Девочки начинают опережать мальчиков в физическом развитии в возрасте 9 лет и до 15 лет.

Заключение по физическому развитию: степень, гармоничность, соответствие биологического возраста паспортному.

Значение физического развития в оценке состояния здоровья может быть аргументировано следующими положениями.

1. Для многих хронических заболеваний детского возраста не существует определенной и специфической симптоматики, относящейся к начальному периоду; но нарушения физического развития, в частности, соотношения массы и длины тела, торможение роста уже могут быть выявлены и определены.

2. Изменение физического развития может быть следствием и свидетельством нарушений социально-гигиенического характера, количественной и качественной недостаточности питания.

3. Нарушения или дисгармония физического развития могут отражать конституциональные особенности, врожденную или наследственную патологию.

4. Изменения относительной массы тела прямо коррелируют с состоянием лимфоидной ткани и количеством функционально активных лимфоцитов крови. Поэтому при сниженной массе тела можно ожидать и снижение свойств иммунологической реактивности.

5. Антропометрические признаки могут быть использованы в качестве диагностических критериев и притом достаточно высокочувствительных для распознавания патологии желез внутренней секреции и для контроля сроков полового созревания детей.

6. На основании антропометрических данных может осуществляться диагностики уровня биологического развития и темпа биологического созревания ребенка.

7. Антропометрические данные могут отражать период и доминирующее направление роста ребенка в момент исследования, что имеет значение для решения вопросов, связанных с режимом жизни и физической нагрузкой.

8. Антропометрическое исследование позволяет с определенного возраста (обычно после 5-6 лет) отнести ребенка к определенному конституциональному типу и с этих позиций определить круг возможных патологических и функциональных отклонений.

Существует несколько способов оценки физического развития детей:

1. Бестабличный (по формулам).

2. Параметрический (метод сигмальных отклонений).

3. Параметрический (центильный метод).

4. Графический (вычерчивание профиля физического развития - профиля Мартина),

Ориентировочное суждение об основных антропометрических показателях можно сделать, на основании эмпирических формул, приведенных в таблицах.

Массо - ростовые индексы

Индекс	Формула	Оценка
Коула (Cole) I	Масса тела в кг рост в см	Нормальные значения индекса лежат в пределах 90-100. Значение ниже 90 означает дефицит массы тела по отношению к росту. Избыток массы тела соответствует показателю 110-120, свыше 120 речь 1 идет об ожирении.
50й центиль: 50й центиль х 100 массы тела роста
Кетле (Quetelet)	Масса тела в кг (рост в кв.м.)2	Примечание: у взрослых нормальные значения индекса Кетле лежат в пределах 24-27. Значения ниже приведенного 1 диапазона свидетельствуют о похудании. Превышение данного диапазона – признак полноты. В детском возрасте этот индекс не находит широкого применения, так как в периоды интенсивного роста, " вытяжения" или " наполнения" величины индексе Кетле изменяются

Брока (Brok)	ндекс 1. Идеальная масса тела = рост в см - 100	Этот показатель неприемлем в детском возрасте, но пригоден для взрослых, у которых рост практически закончен.
	Индекс 2. Дефицит или избыток массы тела в процентном выражении по отношению к нормальным средним величинам.	Этот индекс широко используется в педиатрии для оценки степени гипотрофии или ожирения.
Вервека, Модифицированный И.М. Воронцовым	Рост (длина тела в см): (2хмасса тела в кг + окружность грудной клетки в см)	Величины индекса Вервека свыше 1, 35 свидетельствуют о выраженном вытягивании - высоком росте (долихоморфии). Величины лежащие в интервале 1, 35-1, 25, характеризуют преобладание линейного роста. Интервал 0, 85-1, 25 отражает гармоничное развитие ребенка. Величины 0, 75-0, 85 говорят об умеренном отставании в росте, а значения, лежащие ниже 0, 75, свидетельствуют о низкорослости (брахиморфии)
Эрисмана	Окружность груди - (рост: 2)	У детей до 1 года индекс Эрисмана равняется + 13, 5, в возрасте 2-3 лет составляет +9, в 6-7 лет снижается до +4.

Бругша	(Окружность груди: рост) * 100	У детей до года индекс равен 65-68, в 2-3х-летнем возрасте - 64-60, в 6-7 лет-63-52.
Пирке II	Рост в см - длина тела, сидя в см *100	До 1 года - 54-58 2-3 года - 68-70 6-7 лет - 78-80 8-15 лет-80-95
Длина тела сидя

Примечание: индекс Пирке I, требующий извлечения кубического корня из показателей массы и длины тела практически не используется.

Пример конкретной оценки физического развитая.

1. Длина тела оценивается по центильной таблице, проставляется № интервала, например, 4.

2. Масса тела оценивается по центильной таблице, проставляется № интервала, например, 3.

3. Окружность груди по центильной таблице, проставляется № интервала, например, 4.

Примечание: у детей 1 года жизни оценивается в окружность головы.

1. На основании длины тела оценивают степень физического развитая; в данном примере - среднее.

2. Определяют гармоничность развития по разнице номеров интервалов. В данном примере: 4-3-1, развитие оценивается как гармоничное.

3.Биологический возраст, или биологическую зрелость, или соответствие показателей физического развития паспортному возрасту ребенка оценивают по длине тела, смене прикуса, срокам появления вторичных половых признаков (в зависимости от возраста ребенка).

Таким образом, заключение по физическому развитию должно быть оформлено следующим образом (в приведенном примере): физическое развитие среднее, гармоничное, биологический возраст соответствует паспортному.

Контроль за физическим развитием осуществляется на первом гощу жизни ежемесячно, на втором и третьем голу жизни - ежеквартально, у детей дошкольного возраста - 1 раз в 6 мес., у детей школьного возраста - один раз в год.

На основании оценки физического развития можно выделить группы диспансерного наблюдения:

12 3 4 5 6 7 8 Следующая ⇒