Катетер – ассоциированные инфекции кровотока

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 6Следующая ⇒

Катетер – ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) - разновидность инфекционного процесса, являющегося составной частью широкого круга инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате его пребывания в лечебном учреждении.

Сегодня данной патологии принадлежит одно из ведущих мест в структуре стационарной летальности, она определяет значительное увеличение длительности пребывания пациента в лечебном учреждении и повышение стоимости и трудозатрат на его лечение. Росту и распространению внутрибольничной инфекции способствует внедрение в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий, приведших к увеличению концентрации в стационарах пациентов с тяжелой органной патологией, обуславливающей снижение их эволюционной иммунорезистентности.

Основополагающим механизмом предотвращения катетер-ассоциированных инфекций является эпидемиологический контроль инфекций. Ключевыми мерами по эпидемиологическому контролю инфекций являются корректная диагностика КАИК (основывается на диагностических критериях Центра по контролю над заболеваемостью (CDC), США), статистический анализ, а также обратная связь, позволяющая клиницистам отслеживать влияние тех или иных изменений в каждодневной практике ухода за ЦВК на частоту возникновения КАИК. По данным США ежегодно выявляется до 250000 пациентов с подобной патологией, смертность среди них достигает 10%.

Для снижения частоты подобных осложнений во многих странах разработаны национальные стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации подобным стандартом, отражающим ключевые требования по уходу за внутривенными катетерами, является СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 (2010г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

При эффективном внедрении базовых принципов протоколов, таких как:

· адекватная гигиеническая обработка рук,

· соблюдение соответствующих барьерных мер при постановке катетера и его перевязке,

· выбор антисептика с хлоргексидином, правильный выбор локализации катетера,

удается добиться значительного снижения частоты КАИК. Частота встречаемости КАИК в развивающихся странах со сравнительно низким уровнем качества оказания медицинской помощи может достигать 16 случаев на 1000 катетер-дней и выше. В ведущих западных клиниках этот показатель может снижаться до уровня 2 случая КАИК на 1000 катетер-дней.

Уровень частоты инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, можно дополнительно снизить, применяя современные технологии. Высокотехнологические средства позволяют говорить о возможности снижения КАИК до нулевых значений, что позволяет в целом снизить расходы стационара и сохранить многие жизни.

Большинство НИ кровотока связано с использованием сосудистых катетеров. Частота инфекций кровотока среди пациентов с сосудистыми катетерами значительно выше, чем у пациентов без них. Адекватный уход за сосудистыми катетерами позволяет во многих случаях предотвратить развитие инфекций кровотока.

Известные факты: Приблизительная частота летальных исходов при инфекциях кровотока достигает 25-60%, при этом показатель атрибутивной летальности составляет 25%. В США с инфекциями кровотока связано увеличение длительности пребывания в стационаре на 3, 5 млн. койко-дней в год, дополнительные расходы на которые составляют 3, 5 млрд. долларов США. НИ кровотока можно разделить на 2 категории:

· Первичные инфекции кровотока - инфекции с неустановленным источником. Инфекции кровотока, связанные с использованием венозных или артериальных катетеров, относятся к первичным ИК (определение CDC).

· Вторичные инфекции кровотока - инфекции кровотока, которые являются результатом подтвержденной инфекции другой локализации, вызванной тем же видом микроорганизма.

Сосудистые катетеры являются причиной как минимум одной трети всех первичных инфекций кровотока и вызывают различные местные и системные инфекционные осложнения.

За последние два десятилетия изменился спектр возбудителей инфекций кровотока. Число первичных бактериемий, вызванных коагулазонегативными стафиилококками и энтерококками, увеличилось более чем в 2 раза. В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают около 25% инфекций кровотока, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассматривались только как контаминанты. Более того, последние клинические исследования показывают, что иногда клинически значимые случаи инфекций кровотока связаны даже с однократным выделением коагулазонегативных стафилококков из крови. В связи с этим любой эпизод бактериемии, вызванной коагулазонегативными стафилококками, требует пристального внимания.

Практические рекомендации: Для предотвращения развития катетер -ассоциированных ИК, необходимо выполнять следующие рекомендации:

· Обучение и подготовка медицинского персонала

· Надзор за катетер - ассоциированными инфекциями кровотока

· Мытье рук

· Соблюдение контактных мер предосторожности во время установки катетера (стерильные перчатки, халат) и максимальных контактных мер предосторожности (стерильные перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем) у пациентов с нейтропенией и других групп высокого риска

· Уход за местом введения катетера (обработка кожи антисептиком, предотвращение скопления влаги, стерильная повязка)

· Удаление катетера сразу, как только позволяет состояние пациента

· Немедленная замена инфузионных систем после переливания крови, ее компонентов и жировых эмульсий

· Обработка 70% спиртом порта для инъекций перед каждым использованием

· Контроль качества инфузионных растворов

· Не использовать рутинно фильтры с целью ИК

· Наличие специально подготовленного персонала для выполнения внутривенных введений

· Для установки центральных катетеров использовать подключичные, а не яремные вены

· При отсутствии признаков инфекции не проводить рутинную замену центральных венозных катетеров

· В случае развития инфекции не выполнять замену катетера по проводнику (менять место введения катетера)

· У пациентов из группы высокого риска при необходимости длительного применения катетера проводить его подкожную туннелизацию.

В последних исследованиях были получены интересные факты, связанные с профилактикой катетер-ассоциированных инфекций кровотока. К ним относятся: скопление влаги под прозрачными полупроницаемыми повязками и катетеризация внутренней яремной вены. Соблюдение во время установки катетера максимальных барьерных мер предосторожности (перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем), обработка кожи в месте введения катетера спиртовым раствором хлоргексидина и подкожная туннелизация центральных венозных катетеров снижают риск развития инфекции. Использование катетеров с антимикробным покрытием в нескольких исследованиях сопровождалось уменьшением частоты развития инфекций кровотока, в связи с чем в ближайшем будущем они будут рекомендованы для применения у отдельных категорий пациентов.

Для диагностики КАИК использовать только стандартные методы микробиологического исследования. Выбор типа катетера должен проводиться на основании предполагаемой длительности катетеризации, характера переливаемого раствора (например, противоопухолевые химиотерапевтические препараты) и уровня подготовки медицинского персонала.
Правило для выбора типа катетера в зависимости от предполагаемой длительности катетеризации:

менее 5 дней: периферический катетер.

5-10 дней: центральный венозный катетер - яремная вена - более высокая частота развития инфекции по сравнению с катетеризацией подключичной вены, но меньший риск развития неинфекционных осложнений (кровотечение, пневмоторакс).

5-28 дней: центральный венозный катетер - подключичная вена.

Альтернативный вариант: центральный венозный катетер, установленный в периферическую вену, с подкожной туннелизацией.

28 дней: туннелированный катетер (например, типа Hickmann) или полностью имплантированный катетер (например, port-a-cath).

При установке сосудистого катетера использовать только стерильные перчатки

Проводить замену катетеров, установленных в неотложной ситуации при отсутствии асептических условий, сразу после стабилизации гемодинамики пациента, но не позднее чем через 48 ч.

Удалять неиспользуемые катетеры

Не проводить рутинно культуральное исследование сосудистых катетеров

Антисептика, повязки и инфузионные системы

Необязательно обезжиривать предполагаемое место введения катетера перед обработкой раствором антисептика.

В качестве дезинфектанта использовать спиртсодержащие средства, предпочтительнее с хлоргексидином. Альтернативными дезинфицирующими средствами являются препараты йода или 2% раствор хлоргексидина.

Дожидаться высыхания кожи после обработки раствором антисептика перед установкой катетера.

Проводить замену инфузионной системы каждые 3 дня.

Использовать хорошо пропускающие влагу прозрачные или марлевые повязки: место введения катетера должно быть доступно визуальному осмотру без удаления повязки.

Смену марлевых повязок проводить каждые 2 дня, прозрачных - каждые 7 дней, или по необходимости.

Свести к минимуму число манипуляций с катетером.

Не использовать фильтры.

Периферические катетеры

Большинство инфекций, связанных с использованием периферических катетеров, можно предотвратить, частота развития флебита не должна превышать 20%.

Проводить смену периферических катетеров каждые 96 ч если нет другой необходимости.

Центральные венозные катетеры

При установке катетера соблюдать максимальные барьерные меры предосторожности, включая использование халата, перчаток, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем.

Замену плохо функционирующих катетеров, а также замену катетеров в случае развития у пациента лихорадки, не связанной с инфекцией катетера, можно выполнять по проводнику. Смена места введения катетера рекомендуется в том случае, когда имеются клинические признаки развития инфекции в месте установки катетера (например, гиперемия, наличие гнойного отделяемого, болезненность).

Использовать катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин или хлоргексидин/сульфадиазин) у пациентов из группы высокого риска развития КАИК в стационарах с распространенностью КАИК, превышающей 3, 3 случая на 1000 дней катетеризации. Катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин) более эффективно предотвращают развитие КАИК, однако могут способствовать появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Покрытие хлоргексидином/сульфадиазином нанесено на внутреннюю и наружную поверхности катетера.

Типы катетеров и материалы.

· Необходимо использовать катетеры с минимально достаточным количеством просветов, канюль и коннекторов.

· Если пациент получает полное парентеральное питание, то один из просветов катетера использовать только для этой цели.

· Не рекомендуется использовать катетеры, покрытые гепарином.

· Применение ЦВК, импрегнированных антимикробными средствами, не должно быть стандартной практикой для пациентов, которым катетер устанавливается на короткий срок (до 5 суток).

· В настоящее время нет доказательств преимущества антимикробных катетеров при долгосрочном применении для снижения катетер-ассоциированных инфекций. До появления большего количества доказательств, рекомендуется следующая тактика в применении антимикробных катетеров:

· Импрегнированные антисептиком ЦВК могут быть рекомендованы для взрослых пациентов, если длительность эксплуатации катетера более 5 дней, а частота развития КАИК остается высоким на фоне всеобъемлющих усилий ЛПУ по снижению уровня КАИК с учетом всех внутренних факторов.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 Следующая ⇒