БЕЗОПАСНОСТЬ ОПЕРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 15Следующая ⇒

Есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить" (Е.С.Lambert, 1978). Эта фраза может быть эпиграфом любой реаниматологической публикации, т.к. в процессе интенсивной терапии применяются самые опасные для пациентов лечебно-диагностические методы. А наиболее остро проблема безопасности больного проявляется при анестезиологическом обеспечении хирургических операций.

Для анестезиолога, не равнодушного к конечному результату того, что делается с его участием в операционной, представляют естественный (не только должностной) интерес и состояние его пациента перед операцией, и условия проведения операции. За сотню лет сотрудничества в операционных хирургов и анестезиологов довольно подробно отработаны нормативы подготовки к операциям и больных, и оснащения. Тем не менее разногласия в решении вопросов готовности к хирургическим вмешательством продолжают эпизодически тревожить сотрудников.

Не стоит здесь обсуждать случаи, когда анестезиолог настаивает на операции, а хирург возражает. Количество таких случаев ничтожно мало.

Чаще бывает наоборот. И разногласия обычно возникают тогда, когда нет общепринятых критериев истины, вырабатываемых практикой, или они неизвестны спорщикам.

Цель данного опуса - определиться в значимости МЕЛОЧЕЙ - не предусматривает изложения выдержек из руководящих документов. В дальнейшем здесь будут упомянуты только факты, обычно представляемые незначимыми, но тем не менее удостоенные опубликования. Показания к оперативному лечению определяет хирург. Причастность анестезиолога к этому здесь не обсуждается. Речь пойдет только о случаях, когда решается вопрос о том, чтобы оперировать безусловно в данное время, или до операции необходимо создать определенные условия. Безопасность больного в процессе операции и после нее определяется двумя группами условий. Первая группа характеризует саму операционную и ее оснащение, а вторая соответствует состоянию кандидата на оперативное лечение.

Обоснования необходимости оснащения операционно-анестезиологической бригады провинциальной больницы средствами обеспечения стандарта безопасности здесь не будет. Такое обоснование многократно опубликовано и продолжает обсуждаться (В.Д. Малышев и соавт., 1997). Современное экономическое положение больниц также не располагает к такому разговору.

При самом скудном наборе средств, предназначенных для специализированной помощи, существенному расширению возможностей коллег способствует знание взаимозаменяемости медикаментов. Так, отсутствие средств для популярной ныне нейролептаналгезии переключает интерес любознательного анестезиолога на разработанный еще в начале века Гаусом, Кронигом, Штейнбюселем метод скополамин-морфинного наркоза. Естественно, грамотный анестезиолог учитывает достоинства и недостатки медикаментов-заменителей. Анестезиологам, которые морфину предпочитают промедол, уместно напомнить о кардиодепрессорном действии последнего (В.В. Абрамченко и соавт., 1996), что особенно опасно для больных с сопутствующей гипертонической болезнью или ишемической болезнью сердца (В.Д. Малышев и соавт., 1997). Автору не довелось встретить в зарубежных публикациях хотя бы упоминание этого аналгетика.

Обсуждая безопасность оперируемого, уместно упомянуть еще один неблагоприятный фактор, устранение которого не требует ни инвестиций, ни радикальных реорганизаций. Этот фактор - низкая температура в операционной. Он далеко не всегда определяется погодными и архитектурными условиями. Температурный режим в операционной формируется (посредством открытой форточки или кондиционера) подчас с ориентиром на комфорт медперсонала без учета терморегуляции оперируемого. Результатом является непреднамеренное охлаждение больного до температуры ниже 36 градусов (А.П. Рид, Дж. А. Каппан, 1995; М.А. Романов, 1996; В.Л. Радушкевич и соавт., 1997). По данным М.А. Романова, при температуре воздуха в операционной 18 градусов по Цельсию или ниже гипотермия отмечается не менее чем у 70 % прооперированных. Последующее самосогревание сопровождается у 55 - 60 % из них ознобом с повышением потребности в кислороде в 5 - 6 раз, потому при температуре воздуха в операционной 18 градусов и ниже плановые полостные операции должны быть отложены. Подробнее вопросы патогенеза непреднамеренной интрзоперацонной гипотермии иее опасности изложены в обзоре, опубликованном В.Л. Радушкевичем и соавт. (1997).

Автор этих строк был причастен к случаю подобной гипотермии до 35°С у пожилой женщины после неотложной холецистэктомии. После операции был эпизод фибрилляции желудочков. За этим последовали однократная электродефибрилляция, восстановление синусового ритма, выздоровление в обычный срок. Такое не забывается.

Нередко анестезиологи предлагают отложить плановую операцию из-за особенностей состояния больного. Такой перенос времени операции рекомендуют следующие авторы.

М.Б. Добсон считает недопустимыми плановые хирургические вмешательства при содержании гемоглобина в крови ниже 80 г/л, при Адс> 180 торр. и АДд> 140 торр. Б.С. Уваров и соавт. (1986) считают пределом допустимости плановых операций концентрацию общего белка в крови 50 г/л, а альбумина 25 г/л. М.П. Павловский и соавт. (1987) в качестве таких критериев приводят произведение частоты пульса на величину АДс торр., которое не должно превышать 1200. По их мнению, противопоказанием для плановых операций является частота экстрасистол больше 5 в 1 минуту. С упоминанием о нарушениях сердечного ритма нелишне повысить настороженность коллег к аритмиям, провоцируемым деполяризующими миорелаксантами (Н.Н. Расстригин, 1978). На заре анестезиологии, когда не было современных контрольно-диагностических приборов, настороженность анестезиологов относительно опасных нарушений сердечного ритма находила практическое отражение в обязательном постоянном пальпаторном контроле пульса, что уже обговорено в параграфе 4.1.1. Напоминание об этом коллегам-современникам представляется нелишним.

Полное предоперационное обследование больного предназначено не только для выявления факторов опасности, но и для формирования т.е. исходного образа, ориентируясь на который можно судить об эффективности лечения. Обоснование итогового заключения более убедительно, если оно подтверждается цифрами. Известно достаточное количество простых симптомов и функциональных проб, выражаемых цифрами. Примером такой функциональной пробы является проба Штанге - тест и простой, и информативный (И.Б. Заболотских, В.А. Илюхина, 1995).

Задача обеспечения безопасности пациента в процессе операции выполняется с помощью различных методов премедикации.

Эти методы применяются так давно, как существует хирургия, но обсуждение и совершенствование их остается актуальной проблемой. В последние годы неоднократно сообщается о скептическом и даже негативном отношении к обязательному включению а состав премедикации атропина (В.А.Корочкин, А.А.Малахов, 1996). Автор этих строк относится к числу скептиков и при кратковременных, нетребующих интубации трахеи анестезиях нетравматичных операций атропин в премедикацию не включает.

Не применяется атропин и при неотложных операциях с исходной тахикардией. Не оправдалась надежда уменьшить атропином саливацию, стимулированную кетамином. Уверенность в безопасности исключения атропина из премедикации подкрепляется наблюдением электрокардиограммы в процессе анестезии.

Представляется не лишним предупредить читателей об опасностях поворотов больных в состоянии общей анестезии на бок и положения на операционном столе на боку. На фоне поверхностной анестезии при этом могут возникнуть кашель, тахикардия, артериальная гипер- или гипотензия. На фоне глубокой анестезии чаще отмечаются артериальная гипотензия, нарушения венозного возврата. Само по себе положение на операционном столе на боку опасно расстройствами вентиляции легких, оксигенации крови, сдавленном нервных стволов. Все эти осложнения предупреждаются поддержанием адекватной анестезии, использованием подкладок, валиков. Грудная клетка и живот не должны сдавливаться фиксаторами (А.П. Рид, Дж.А. Каплан, 1995).

В качестве альтернативы поднаркозному повороту больного на операционном столе читателям предлагается обдумать и испробовать укладывание пациента в операционное положение до начала общей анестезии. Интубировать трахею тогда придется в необычном положении. Наверно, в части случаев этот метод заведомо неприемлем. Но донаркозная укладка имеет и преимущества. Главное из них - возможность активной помощи самого больного, который выберет для себя самую комфортную позицию в заданных пределах. Ощущение комфорта - важная предпосылка снижения вероятности позиционных осложнений. Интубация трахеи в атипичном положении (на боку, например) для анестезиолога, имеющего маломальский опыт, не такая уж сложная процедура.

Особенности анестезии в боковом операционном положении, донаркозного и поднаркозного укладывания больного на бок продолжают освещаться в периодических и фундаментальных изданиях (Ю.М. Скоморохов и соавт., 1996; А П. Рид, Дж. А. Каплан, 1995).

При ответственно подготовленной до операции системе безопасности оперируемого анестезиологические осложнения в процессе хирургического вмешательства не возникают. Актуальной остается проблема осложнений на этапе между скончанием операции иразмещением прооперированного на стационарной койке в интенсивном блоке или в послооперационной палате хирургического отделений. В большинстве отечественных больниц безопасность пациентов на этом ответственном этапе еще долго будет обеспечиваться толькo опытом и ответственностью анестезиолога-реаниматолога. Прекращение мероприятий анестезиологического пособия еще долге будет согласовываться с общепринятыми (С.К. Удалов и соавт., 1996) критериями: адекватное дыхание, стабильная гемодинамика, восстановленный тонус мышц на фоне пробуждения больного посла наркоза.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 10 11 12 131415 Следующая ⇒