Статья 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования

⇐ ПредыдущаяСтр 29 из 41Следующая ⇒

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одним из актуальнейших вопросов в этой сфере остается регламентация взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений.

В Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года (утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 N 1662-р (в ред. от 08.08.2009) было провозглашено развитие новой модели обязательного медицинского страхования, основанной на конкурентных началах, как одно из направлений модернизации в этой сфере. Данный подход предполагает более активное использование рыночных механизмов, что предопределяет усиление роли договорного регулирования и развитие инновационных механизмов финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день взаимодействие между субъектами в системе обязательного медицинского страхования регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2012) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ N 326), Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н (ред. от 09.09.2011) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и другими нормативными актами.

ФЗ N 326 закрепил общие нормы и установил общие требования к правоотношениям, возникающим внутри системы обязательного медицинского страхования, определил принципы поведения субъектов правоотношений, которые, в свою очередь, необходимо реализовывать посредством разработки правовых механизмов в подзаконных нормативных актах. Остановимся на проблемах, которые влияют на качество медицинской помощи населению и которые не решены в данном Законе.

1. Статьи 14 и 15 ФЗ N 326 вводят и уточняют такие новые понятия, как «страховая медицинская организация» и «медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования». В рамках реформы системы здравоохранения в Российской Федерации данные субъекты имеют решающее значение для реализации положений законодательства. В отличие от Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в настоящее время утратил силу; последняя редакция – от 24.07.2009) в ФЗ N 326 права и обязанности страховой медицинской организации не перечисляются в отдельной статье. Законодатель использует отсылочную норму к иным статьям для решения данного вопроса.

2. Из ст. 19 ФЗ N 326 следует, что реестр прав и обязанностей страховой медицинской организации устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи. Необходимо отметить, что ссылка на эти договоры как на документы, определяющие права и обязанности страховой медицинской организации, не в полной мере раскрывает способ установления ее правового статуса в рассматриваемой области. В частности, обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств вытекает не из договора о его финансовом обеспечении, а из нормы федерального законодательства. Обязанность страховой медицинской организации по заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию основана на ст. 39 ФЗ N 326, а не на положениях соответствующего договора. Стоит отметить, что с 01.01.2012 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой, за счет целевых средств. Это следует из п. 1 ст. 38 ФЗ N 326, который вступил в силу с вышеуказанной даты.

По нашему мнению, абсолютно верным будет вывод о том, что те права и обязанности, которые закреплены в ст. 38 и 39 ФЗ N 326, можно назвать основными, так как именно они отражают роль и место страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Однако более подробная детализация прав и обязанностей страховой медицинской организации отражена в иных положениях рассматриваемого Федерального закона и заключаемых договорах.

3. Порядок осуществления расчетов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями подробно прописан в законодательстве, однако все еще существует ряд вопросов, которые вызывают проблемы в ходе правоприменения. Например, по-разному решаются вопросы взаимодействия между данными организациями, связанные с финансированием предполагаемых расходов. В частности, не урегулированы вопросы оплаты медицинской помощи пациентам, не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования, а также вопросы оплаты медицинской помощи, оказанной гражданину вне того субъекта РФ, на территории которого был получен полис обязательного медицинского страхования. Уже существует судебная практика, позволяющая говорить о том, что имеются определенные трудности в рамках финансового взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования. Ряд арбитражных судов стоит на той позиции, что федеральным законодательством не предусмотрено обязательное наличие страхового медицинского полиса для возникновения права на получение медицинской помощи (см., например, Постановление ФАС Дальневосточного округа от 14.10.2011 N Ф03-4055/2011 по делу N А73-2716/2011). Однако фонды обязательного медицинского страхования не согласны с этой позицией и считают перечисление средств на оказание медицинской помощи гражданам, не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования, необоснованным обогащением медицинских организаций. Этот вопрос нуждается в более тщательной нормативной регламентации на уровне федерального законодательства.

4. Не менее важным является вопрос о правовой регламентации финансирования из средств фондов обязательного медицинского страхования медицинских услуг, оказанных гражданину вне того субъекта, на территории которого был получен полис. В соответствии ст. 133 Правил обязательного медицинского страхования фонд субъекта РФ, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней от даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с требованиями законодательства. Не секрет, что как и предостерегали специалисты, обмен информацией об оказании медицинских услуг между территориальными фондами, а также само финансирование происходит с запозданием, что в целом не способствует активному внедрению страховых начал медицинского обслуживания в Российской Федерации.

72. Социально-экономические предпосылки перехода к медицинскому страхованию граждан Российской Федерации. Отечественный и зарубежный опыт. Обоснование перехода на бюджетно-страховую модель финансирования системы охраны здоровья населения России.

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг.

Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно частным лицом, предприятием, предпринимателем или обществом в целом.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения – государственная, страховая и частная:

государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;

в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);

частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.

Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского персонала – снижение качества лечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления, бытовая неустроенность работников отрасли.

Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

Основные принципы организации страховой медицины:

сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;

разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;

обеспечение равных прав застрахованных;

бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования. Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхование представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного». Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти. В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:

системы страховой организации;

учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;

предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

Переход к медицинскому страхованию предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения.

73. Модель финансирования здравоохранения в условиях внедрения обязательного медицинского страхования (ОМС). Системы фондов ОМС. Взаимоотношения ТФ ОМС, его филиалов со страховыми медицинскими организациями.

Оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется за счет:

1. федерального бюджета;

2. бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

3. бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В приложении 2 приведены расходы бюджетной системы на здравоохранение в период 2010-2020 год.

Законом о государственных гарантиях предусматривается разграничение расходных обязательств между бюджетами бюджетной системы, в том числе бюджетами фондов обязательного медицинского страхования.

За счет средств ОМС в рамках Программы государственных гарантий гражданам Российской Федерации будет предоставляться бесплатно первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь. Кроме того, в финансовое обеспечение за счет средств ОМС поэтапно будут включены:

· скорая медицинская помощь, за исключением санитарной авиации;

· высокотехнологичная специализированная медицинская помощь;

· лекарственное обеспечение граждан в амбулаторных условиях;

· бюджетные инвестиции.

Скорая медицинская помощь, за исключением санитарной авиации, будет поэтапно включена в систему ОМС при обязательном соблюдении условия – оказания и оплаты ее вне зависимости от наличия у пациента полиса ОМС и его места проживания.

Необходимо учитывать, что учреждения и подразделения скорой медицинской помощи работают в «режиме ожидания», поэтому должны быть предусмотрены способы оплаты данного вида медицинской помощи с учетом этой специфики.

Включение инвестиций в тариф ОМС может быть осуществлено после проведения полной инвентаризации и паспортизации действующей сети учреждений здравоохранения, установления необходимого объема ресурсов на основе стандартизации.

За счет ассигнований из федерального бюджета оказывается:

· специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации;

· первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда;

· первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами;

· специальные программы, направленные на развитие отдельных направлений медицинской помощи.

За счет ассигнований из бюджетов субъектов Российской Федерации оказывается:

· специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

· специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях;

· специальные программы, направленные на развитие отдельных направлений медицинской помощи, в субъекте.

За счет ассигнований из местных бюджетов оказывается:

· первичная медико-санитарная помощь, включая неотложную медицинскую помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях.

74. Механизм обеспечения населения медицинской помощью в пределах программы государственных гарантий.

Законодательством Российской Федерации установлен страховой принцип финансирования медицинской помощи. В 1993 году в дополнение к бюджетной системе здравоохранения была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС), в результате в России сложилась бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения.

С 1998 года Правительством Российской Федерации ежегодно принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обеспечиваемая за счет средств бюджетной системы Российской Федерации.

Начиная с 2005 года, Правительством Российской Федерации ежегодно утверждаются нормативы финансового обеспечения медицинской помощи на одного жителя (подушевые финансовые нормативы).

Расходы на оказание бесплатной медицинской помощи из государственных источников финансирования в 2007 году составили 897, 3 млрд. руб. и возросли в текущих ценах в 3, 8 раза по сравнению с 2001 годом. Программа обеспечивалась в отчетном году за счет федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (63, 4 %) и средств системы ОМС (36, 6 %).

Необходимо отметить постоянное снижение доли ОМС в финансовом обеспечении программы государственных гарантий, при этом страхование неработающего населения осуществлялось в отсутствии единых принципов формирования страховых платежей, а остальные источники формирования системы ОМС носили налоговый, а не страховой характер. Это произошло за счет увеличения бюджетного финансирования в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

В 2007 году стоимость базовой программы обязательного медицинского страхования составляла 328, 2 млрд. рублей. Эти расходы включали статьи на заработную плату с начислениями, медикаменты, мягкий инвентарь, продукты питания, расходные материалы. Субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями напрямую осуществлялось финансовое обеспечение деятельности бюджетных учреждений в размере 361, 9 млрд. рублей. При этом из указанных 361, 9 млрд. рублей, 187, 2 млрд. рублей – ассигнования, подлежащие передаче через систему ОМС, поскольку осуществляются по тем же статьям, которые входят в тарифы ОМС. Кроме того, 111, 8 млрд. рублей были направлены субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями на оплату коммунальных и прочих услуг, содержание имущества, приобретение основных средств.

Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2007 году позволил установить их дефицит в 60 субъектах Российской Федерации, который составил 65, 4 млрд. рублей.

Наиболее дефицитными в 2007 году были территориальные программы в субъектах Южного федерального округа: Ингушетия (56, 4%), Дагестан (51, 1%), Чеченская (36, 1%), Кабардино-Балкарская (36, 6%) республики и Ставропольском крае (30%). Значительный дефицит финансового обеспечения территориальных программ установлен также в Республике Хакасия (34, 5%), Приморском крае (30, 5%), Тамбовской (28, 9%) и Курганской областях (28, 4%).

При этом в 2007 году дефицит в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС установлен в 58 субъектах Российской Федерации и составил 29, 2 млрд. рублей. Наиболее дефицитными году были территориальные программы ОМС в Чеченской Республике (47, 8%), Республике Ингушетия (47, 4%), Агинском Бурятском автономном округе (42, 3%), Республике Дагестан (35, 3%), Сахалинской (32, 9%), Ульяновской (32, 2%) и Читинской (31, 3%) областях.

Необходимо также отметить, что помимо дефицита территориальных программ государственных гарантий существует еще существенная дифференциация их обеспеченности по субъектам Российской Федерации, которая приводит к разнице в доступности и качестве оказываемой медицинской помощи.

Так, фактически сложившиеся подушевые нормативы территориальных программ государственных гарантий достигают размеров от 1 723 рубля в Республике Ингушетия до 26 918 рублей в Чукотском автономном округе, при среднем нормативе по Российской Федерации в 5 150 рублей.

Средства системы ОМС доводятся до лечебных учреждений через частные страховые организации (СМО), которые никак не заинтересованы в повышении качества медицинской помощи застрахованным и снижении издержек на ее оказание.

Дополнительным каналом поступления средств в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) являются платные медицинские услуги и программы ДМС. Наличие этих источников, с одной стороны, позволяет ЛПУ (в условиях недофинансирования) получить дополнительные средства для зарплаты сотрудников и текущего содержания ЛПУ, но, с другой стороны (в отсутствии жесткой регламентации этих услуг), приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий.

Основными проблемами реализации государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации являются:

1. недостаточное финансовое обеспечение прав граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь, сильная дифференциация среди субъектов Российской Федерации в части реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

2. раздробленность источников финансирования медицинской помощи, не позволяющая внедрить в полном объеме систему обязательного медицинского страхования.

75. Система контроля качества медицинской помощи в условиях ОМС: внутри и вневедомственный контроль качества лечения, система защиты и прав застрахованных.

По ВОЗ:

Совокупность характеристик медицинской помощи (объекта), определяющая их способность удовлетворять установленные ил предполагаемые нпотребности (требования).

КМП – процесс взаимодейстия врача и пациента, обусловленный: выполнением медицинских технологий, снижением риска прогрессирования заболевания или возникновения оного, рациональным использование ресурсов, удовлеторяемостью пациента.

КМП – совокупность результатов диагностики, лечения, профилактики на основе дотсижений науки и практики.

В практическом здравоохранении используют при контроле такие характеристики:

1 .Преемственность и непрерывность (continuity ) – степень соблюдения координации при оказании мед. Помощи практикующими специалистами, а также на протяжении определенного времени. Обеспечение необходимого взаимодействия в процессе оказания мед. помощи.

2. Доступность (availability ) – наличие или отсутствие необходимых (потребных) видов мед. помощи.

3. Адекватность (adequacy) – применение мер, технологий, ресурсов, достаточных для достижения желаемых целей.

4 .Своевременность (timeliness ) - применение мер, технологий, ресурсов, требуемых осуществления во времени для достижения желаемых целей.

5. Безопасность (safety) - применение мер, технологий не приводящих к негативным изменениям в здоровьи

Характеристики КМП:

1. Результативность (клиническа эффективность) – отношение достигнутых результатов к макимально возможному, основанное на использовании достижений современной науки и практики.

2. Эффективность – экономический критерий

3. Оптимальность (социальная эффективность).

4. Приемлемость (удовлетворяемость) – соответствие оказанной медицинской помощи ожиданиям пациента.

5. Законность – соответствие социальным предпочтениям, выраженное в этических принципах, законах, нормах и правилах.

Цель КМП: тотальное и непрерывное улучшение качества

Две системы обеспечения КМП:

I. Организационная

· Органы законодательной и исполнительной власти

· Учреждения здравоохранения

· Структуры, осуществляющие внешний контроль

· Граждане – потребители медицинских услуг

II. Функциональная (Донабедиан)

· Условия (труктурно-ресурсное обеспечение).

· Технологические процессы

· Результаты

⇐ Предыдущая 24 25 26 27 282930 31 32 33 Следующая ⇒