Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

ФЗ № 323

Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральным законом от 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ часть 6 статьи 40 настоящего Федерального закона изложена в новой редакции

См. текст части в предыдущей редакции

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Федеральным законом от 2 июля 2013 г. N 185-ФЗ в часть 7 статьи 40 настоящего Федерального закона внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2013 г.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ статья 40 настоящего Федерального закона дополнена частью 7.1

7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети " Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Федеральным законом от 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ в часть 10 статьи 40 настоящего Федерального закона внесены изменения

 

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ в часть 2 статьи 41 настоящего Федерального закона внесены изменения

2. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

3. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

76. Экспертиза гарантий качества медицинской помощи.

Качество медицинской помощи (КМП) — это совокупность харак­теристик систем здравоохранения и социальной защиты населения, на­правленных на удовлетворение потребностей граждан в повышении ка­чества жизни, увеличении ее продолжительности, а также в эффектив­ном предупреждении и лечении заболеваний.

Цель программы по управлению качеством медицинской помощи — это организация правильного ведения здоровых (выявление факторов риска), правильной профилактики заболеваний в группах риска, пра­вильного лечения и правильной реабилитации заболевших для получе­ния максимально возможных с учетом современного уровня знаний ре­зультатов в условиях минимально необходимого (оптимального) рас­ходования ресурсов.

Международные критерии качества медицинской помощи включают:

• Результативность медицинской помощи: степень, с которой ме­дицинская помощь, оказываемая правильным образом в соответствии с современными медицинскими знаниями, достигает желаемого или за­планированного результата.

• Доступность медицинской помощи: возможность получения не­обходимой медицинской помощи в необходимые сроки.

• Своевременность медицинской помощи: своевременное оказание медицинской помощи пациенту.

• Безопасность процесса лечения: максимально возможное сниже­ние риска развития у пациента осложнений, связанных с оказанием ме­дицинской помощи.

• Ориентированность на пациента: участие пациента и его близ­ких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, а также удовлетворенность медицинской помощью.

• Правильность: степень соответствия медицинской помощи науч­но обоснованным медицинским показаниям.

• Преемственность медицинской помощи: степень координации между различными специалистами и лечебными учреждениями в про­цессе оказания медицинской помощи пациенту.

« Экономическая эффективность — соотношение между результа­тами медицинской помощи и затратами на ее оказание.

• Справедливость — равный доступ к медицинской помощи вне зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности, социально-экономического положения человека.

Контроль правильности выполнения лечебно-диагностических про­цессов является неотъемлемой частью управления качеством в клиниче­ской медицине. Контроль предусматривает измерение и оценку качества ведения больного (экспертизу КМП).

Основными методами экспертизы КМП являются:

• оценка качества оказанной медицинской помощи экспертами вра­чами— специалистами в данной медицинской дисциплине (экспертная оценка);

• измерение КМП с использованием индикаторов качества;

• сравнение полученных результатов диагностики и лечения с ре­зультатами лучших отечественных и зарубежных медицинских учреж­дений;

• изучение мнение пациентов о качестве оказанной медицинской помощи.

⇐ Предыдущая25262728293031323334Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. обеспечение выполнения расписания движения, корректировка движения в случае необходимости, оказание техпомощи ПС на линии, принятие мер в случае ДТП и др.
2. C.Для предоставления возможности сравнивать рыночные стоимости акций компаний одной отрасли
3. II. ТЕМЫ ДЛЯ КОНТРОЛЬНЫХ РАБОТ
4. III. Оказание помощи остановившемуся на перегоне поезду локомотивом сзади идущего поезда
5. V. 2. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ НА ВОДЕ
6. VIII.,ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ КОНТРАКТА
7. Административная итоговая контрольная работа по окружающему миру за 1 класс
8. Акт об обеспечении свободы парламентов путем дальнейшего установления условий членства для заседания в палате общин, 1710 г.
9. Анализ производства и реализации продукции. Анализ качества произведенной продукции и ритмичности производства.
10. Атака как отстаивать власть, чтобы вернуть контроль
11. Аудиторский (независимый) финансовый контроль
12. Бида А.И. Итоговая контрольная работа.