Методика пункции и катетеризации периферических и центральных вен

Введение в анестезию

Введение в анестезию (индукция анестезии) - один из наиболее опасных периодов анестезиологического обеспечения. Именно в это время чаще всего возникают различные осложнения (рвота, регургитация, ларинго- и бронхоспазмы и пр.) и во многом закладывается фундамент успешного проведения анестезии.

При осуществлении индукции целесообразно соблюдать следующие правила.

1. Больной должен поступать в операционную только по команде анестезиолога и только после достижения абсолютной готовности бригады к работе. При проведении плановой анестезии следует стремиться к тому, чтобы больной утрачивал сознание не более чем через 5-7 мин после перекладывания его на операционный стол.

2. В операционной необходимо соблюдать полную тишину, так как больные в этот период реагируют на происходящее особенно обостренно. Болезненные и неприятные для них манипуляции (катетеризация магистральных вен, эпидурального пространства, мочевого пузыря и т.п.) целесообразно осуществлять заранее или после введения в анестезию. Если на данном этапе не требуется массивная инфузионно-трансфузионная терапия, лучше ограничиться пункцией периферической вены.

3. Во избежание извращения фармакологического эффекта введение средств в период индукции следует осуществлять через систему для инфузий, заправленную нейтральным раствором типа 0, 9% раствора натрия хлорида.

4. При экстренном характере анестезии следует опасаться регургитации. В этой связи необходимо всегда принимать соответствующие меры по опорожнению желудка и ее предупреждению (см. ниже).

5. При эндотрахеальной анестезии в обязательном порядке проводят оксигенацию и денитрогенизацию (замещение в крови азота кислородом). Ее осуществляют путем ингаляции чистого кислорода через плотно приложенную к лицу маску аппарата ингаляционного наркоза в течение не менее 5-7 мин. Малейший подсос воздуха при этом резко снижает эффективность процедуры.

Последовательность действий при индукции общей анестезии, проводимой при сохранении спонтанного дыхания:

1) пункция вены и налаживание системы для внутривенных инфузий;

2) атропинизация (0, 1 мл 0, 1% раствора на 10 кг массы);

3) введение (ингаляция) анестетика (варианты):

а) эфир начинают подавать с 1 об.%, постепенно (в течение 2-5 мин) увеличивая дозу до 10-12 об.%; через 3-5 мин параллельно внутривенно медленно вводят 1-2, 5% раствор тиопентала натрия или гексенала (фракционно по 50 мг и в общей дозе не более 150-200 мг), ориентируясь на клиническую картину и стараясь предупредить развитие возбуждения; при достижении хирургической стадии наркоза (III₁) концентрацию эфира снижают до 3-4 об.%;

б) фторотан дозируют также осторожно, в течение нескольких минут увеличивая его концентрацию во вдыхаемой смеси до 2-3 об.%; затем, как и при анестезии эфиром, начинают вводить тиопентал натрия; при достижении хирургической стадии наркоза (III₁) концентрацию фторотана снижают до 1-1, 5 об.%;

в) внутривенную анестезию кетамином начинают с введения седуксена в дозе 0, 15-0, 2 мг/кг; лишь после этого медленно вводят расчетную дозу кетамина (2-2, 5 мг/кг), предварительно разведя его до 20 мл 0, 9% раствором натрия хлорида;

4) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей положением головы (рис.3.11) или при помощи воздуховода (рис.3.12); при возможности захватить и вытянуть язык из ротовой полости воздуховод можно вводить вогнутостью вниз (рис.3.12 поз.1); если язык не фиксирован, то воздуховод вводят вогнутостью вверх (рис.3.12 поз.2); во избежание проталкивания языка в глубь глотки и усугубления обструкции его поворачивают вогнутостью вниз лишь при достижении задней стенки глотки (рис.3.12, поз.3).

Рис.3.11. Разгибание головы в атланто-акципитальном сочленении для профилактики западения языка (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983)

Рис. 3.12. Введение воздуховода для поддержания проходимости верхних дыхательных путей (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983)

Последовательность действий при индукции анестезии, проводимой с ИВЛ при плановом оперативном вмешательстве:

1) пунктировать вену и наладить систему для внутривенных инфузий;

2) начать оксигенацию и денитрогенизацию;

3) ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц, которую может вызвать последующее введение фентанила);

4) провести атропинизацию (0, 1 мл 0, 1% раствора на 10 кг массы);

5) выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательных путей при интубации трахеи (варианты):

а) фентанил (5-7 мкг/кг) + кетамин (1-1, 5 мг/кг) в одном шприце;

б) фентанил (5-7 мкг/кг) с последующим введением 1-2% раствора гексенала (тиопентала натрия) до утраты сознания (150-300 мг);

в) фентанил (5-7 мкг/кг) на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом (2: 1);

г) дормикум (мидазолам) – внутривенно 2, 5 мг, затем титрованием по 1 мг до получения необходимого эффекта;

д) гексенал (тиопентал натрия) в виде 1-2% раствора медленно в дозе 5-7 мг/кг с последующим введением 0, 1-0, 2 мг фентанила;

е) диприван (2-2, 5 мг/кг по 4 мл каждые 10 с);

ж) фторотан (см. выше);

з) эфир (см. выше);

6) обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (запрокидывание головы с выдвижением вперед нижней челюсти, введение при необходимости воздуховода);

7) перейти на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

8) осуществить миорелаксацию введением деполяризующего миорелаксанта типа листенона в дозе 1, 0-1, 5 мг/кг либо использованием остатка расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта, например, ардуана (0, 05-0, 07 мг/кг);

9) опрыскать раствором местного анестетика глотку и голосовые связки для снижения глоточных и гортанных рефлексов;

10) выполнить интубацию трахеи, дождавшись полного расслабления мышц (при использовании антидеполяризующих миорелаксантов на это требуется 2-4 мин);

11) проверить правильность стояния интубационной трубки и раздуть ее манжету (до обеспечения герметичности и не более);

12) установить параметры ИВЛ и подключить закись азота (если это запланировано);

13) ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали);

14) зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза;

15) окончательно установить параметры ИВЛ и газоток;

16) еще раз проверить положение интубационной трубки.

Последовательность действий при индукции анестезии, проводимой с ИВЛ при экстренном оперативном вмешательстве:

1) пунктировать вену и наладить систему для внутривенных инфузий;

2) поднять головной и опустить ножной концы стола;

3) завести в желудок зонд (если это не было сделано раньше в процессе предоперационной подготовки), отсосать содержимое из желудка, затем зонд удалить;

4) начать оксигенацию и денитрогенизацию;

5) ввести 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта (прекураризация и предупреждение ригидности мышц, которую может вызвать последующее введение фентанила);

6) провести атропинизацию (0, 1 мл 0, 1% раствора на 10 кг массы);

7) выключить сознание и уменьшить активность рефлексов с верхних дыхательных путей введением неингаляционных средств или ингаляционных анестетиков (варианты представлены выше);

8) обеспечить проходимость верхних дыхательных путей положением головы или использованием воздуховода;

9) выполнить прием Селлика (сдавить пищевод, надавливая на перстневидный хрящ, для предупреждения попадания воздуха в желудок и регургитации - рис.3.13);

10) перейти на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, используя обычные (не большие) дыхательные объемы во избежание попадания воздуха в желудок, его растяжения и регургитации;

11) осуществить миорелаксацию введением остатка расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта, например, ардуана (0, 05-0, 07 мг/кг) либо использованием деполяризующего миорелаксанта (листенона или его аналога в дозе 1, 0 мг/кг) при прогнозировании трудной интубации или недостатке опыта;

12) произвести интубацию трахеи;

13) проверить правильность стояния интубационной трубки;

14) раздуть манжету интубационной трубки (до обеспечения герметичности и не более);

15) установить параметры ИВЛ и подключить закись азота (если это запланировано);

16) ввести антидеполяризующий миорелаксант (если во время индукции его не использовали);

17) зафиксировать интубационную трубку и шланги аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза;

18) окончательно установить параметры ИВЛ и газоток;

19) еще раз проверить положение интубационной трубки;

20) завести зонд в желудок.

Рис. 3.13. Прием Селлика

Техника интубации трахеи

Интубацию трахеи осуществляют под контролем зрения с помощью ларингоскопа через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Успешное выполнение ее возможно лишь при обязательном соблюдении следующих условий: а) правильной укладки больного во время манипуляции; б) снижения глоточных и гортанных рефлексов (адекватная вводная анестезия); в) обездвиживания больного, расслабления жевательных и шейных мышц (миорелаксация).

При оротрахеальной интубации могут быть использованы два положения Джексона - классическое и улучшенное. При классическом положении (рис.3.14а) затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху и нижняя челюсть выдвинута вперед. При этом образуется почти прямая линия, проходящая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. К недостаткам этого положения относят усиление натяжения мышц шеи и удлинение расстояния от зубов до голосовой щели.

Для устранения этих недостатков Джексон предложил приподнимать голову подкладыванием подушки высотой 10-12 см, слегка запрокидывая голову назад (" улучшенное положение" ). Ось гортани и ось глотки при этом соединяются, ось полости рта находится под тупым углом к осям гортани и глотки. Если оттянуть нижнюю челюсть вперед, все три оси образуют почти прямую линию (рис.3.14б).

Рис. 3.14. Положение головы при интубации трахеи (по Бунятяну А.А.):

а – классическое положение Джексона,

б – улучшенное положение Джексона,

в – неправильное положение.

Следует помнить, что при таком положении максимально запрокидывать голову назад не надо, это затрудняет интубацию. При неровных или отдельно торчащих зубах на зубы верхней челюсти накладывают прокладку (можно сделать из использованной интубационной трубки) с петлей из прочной капроновой нити.

Методика оротрахеальной интубации с использованием прямой ларингоскопии:

а) взять ларингоскоп в левую руку;

б) раскрыть рот указательным и большим пальцами правой руки (в правом углу рта указательный палец захватывает зубы верхней, большой палец кладется сверху указательного и упирается в зубы нижней челюсти);

в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх;

г) продвинуть клинок в полость рта, последовательно замечая сначала язычок мягкого неба, а затем надгортанник (рис.3.15);

д) при использовании прямого клинка его конец подвести под надгортанник, захватить его и вместе с корнем языка отдавить кверху, открывая голосовую щель (рис.3.16);

- при глубокой мышечной релаксации и отсутствии спонтанного дыхания голосовая щель имеет трапециевидную или треугольную форму, а вход в пищевод - щелевидную;

- при использовании изогнутого клинка (типа Макинтоша) - его конец завести в языко-надглоточную ямку (не захватывая надгортанник) и поднять им корень языка вместе с нижней челюстью; вместе с языком поднимается и надгортанник, после чего хорошо становится видна голосовая щель (рис.3.17);

е) под контролем зрения ввести трубку в трахею и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной манжеты;

ж) провести контроль положения трубки, для обеспечения герметичности дыхательных путей при этом следует слегка сдавить пальцами трахею;

з) раздуть манжету трубки, избегая избыточного ее перераздувания (только для обеспечения герметичности);

е) зафиксировать интубационную трубку, используя узкую полоску липкого пластыря (начинать от козелка одного уха и проводить по верхней губе к козелку другого уха).

Следует помнить, что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреждению (рис.3.18); б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ларингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) при выборе прямого или изогнутого клинка необходимо учитывать, что у больных с длинной шеей легче выполнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком, коротким деформированным надгортанником - с помощью изогнутого.

Рис. 3.15. Последовательное положение прямого клинка ларингоскопа и картина прямой ларингоскопии (а – г)

Рис. 3.16. Последовательное положение прямого клинка ларингоскопа и картина прямой ларингоскопии (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983)

Рис. 3.17. Положение изогнутого клинка ларингоскопа

Рис. 3.18. Направление движения клинка и рукоятки ларингоскопа при ларингоскопии: А и В – правильное, С – неправильное.

При проведении назотрахеальной интубации под контролем прямой ларингоскопии следует учесть следующие моменты:

а) перед интубацией хорошо анестезировать носовой ход местным анестетиком с добавлением адреналина для увеличения его просвета;

б) при введении трубки в носовой ход ее срез должен быть обращен к носовой перегородке;

в) ларингоскопия по вышеописанной методике проводится после прохождения трубки в носоглотку;

г) для направления трубки в голосовую щель могут потребоваться длинный корнцанг или специальные щипцы Мэджилла (рис.3.19).

Рис. 3.19. Интубация трахеи через нос с помощью ларингоскопа и анестезиологических щипцов

Для контроля за правильностью интубации необходимо:

а) сразу после введения трубки в трахею нажать на грудную клетку больного и убедиться, что при этом из интубационной трубки выходит струя воздуха;

б) подсоединить аппарат ИВЛ к интубационной трубке (при вдувании газовой смеси должна равномерно расширяться грудная клетка, а в фазе выдоха из интубационной трубки должна выходить струя воздуха);

в) прослушать фонендоскопом наличие дыхательных шумов над всеми легочными полями, начиная с боковых отделов (по средней подмышечной линии), затем передних и области верхушек.

Следует помнить, что: а) нельзя ограничиваться выслушиванием дыхания только по средней ключичной линии, так как здесь можно выслушать проводные шумы при прохождении воздуха через пищевод; б) при введении трубки в один из главных бронхов на противоположной стороне дыхательные шумы не выслушиваются; в таком случае трубку извлекать не стоит, необходимо лишь подтянуть ее на 1-1, 5 см и вновь проконтролировать дыхание; в) при введении трубки в пищевод во время искусственного дыхания не всегда видна экскурсия надчревной области и не сразу появляется цианоз (особенно при сопутствующей анемии).

При высокой вероятности трудной интубации необходимо заранее определить план действий. В подобной ситуации возможны следующие варианты интубации: а) с помощью бронхоскопа; б) вслепую через нос без проводника или по предварительно введенному проводнику; в) вслепую через рот по предварительно ретроградно введенному проводнику; г) вслепую по пальцу.

Интубацию через нос вслепую осуществляют под местной или сочетанной (терминальная + препараты общего действия: 10 мг седуксена и 0, 05-0, 1 мг фентанила, 10 мг седуксена и 100 мг кетамина в/в) анестезией с обязательным сохранением спонтанного дыхания. После введения трубки в носоглотку дальнейшее ее продвижение осуществляют, ориентируясь по дыхательным шумам. При попадании в трахею, как правило, возникает кашель. В этот момент, если сознание еще не было выключено, сразу следует ввести общий анестетик (например, кетамин в дозе 100 мг), затем, убедившись, что трубка стоит в нужном месте - миорелаксант деполяризующего действия. Если в трахею попасть не удалось, интубационную трубку полностью не удаляют, а лишь подтягивают ее в ротоглотку, используя при необходимости в качестве воздуховода.

Данную манипуляцию можно выполнить и в два этапа, сначала введя в трахею проводник (типа тонкого желудочного зонда или трубки от системы для переливания крови с оплавленным концом во избежание травмирования слизистой трахеи) и лишь затем по нему - интубационную трубку. После попадания в трахею проводника через него вводят 2 мл 2% раствора лидокаина для анестезирования слизистой. При возникающем, в ответ на данную манипуляцию, кашле проводник может выйти в носоглоточное пространство. В связи с этим одновременно с введением анестетика его следует продвинуть в глубь трахеи на 3-5 см, а затем еще раз проконтролировать положение (по проводнику должен поступать воздух в соответствии с дыханием больного, а попытка изменить положение сопровождается клиникой раздражения дыхательных путей (неприятные ощущения в трахее, кашель и пр.). Интубационную трубку вводят плавно, без рывков, чтобы не выдернуть проводник из трахеи, слегка запрокинув голову больного. При хорошей местной анестезии кашлевой рефлекс при попадании трубки в трахею может не проявиться. В этой ситуации с введением общих анестетиков и миорелаксантов спешить не надо, использовать их следует только после контроля положения трубки, убедившись в правильном ее стоянии.

Следует помнить, что: а) длина проводника должна быть в два с половиной раза больше, чем длина интубационной трубки; б) трубку в трахею следует проводить на вдохе, когда голосовая щель раскрыта максимально; в) появление струи воздуха из проводника или интубационной трубки не является абсолютным признаком их правильного расположения; аналогичная картина наблюдается и тогда, когда они стоят в глотке рядом с голосовой щелью; г) грубые манипуляции с интубационной трубкой могут привести к повреждению слизистой носа, хоан и довольно сильному носовому кровотечению; д) антидеполяризующие релаксанты, учитывая их длительное действие, можно вводить только при абсолютной уверенности правильного стояния интубационной трубки.

Методика ретроградной интубации по проводнику:

а) проводится местная анестезия ротоглотки ингаляцией или орошением слизистой местным анестетиком; толстой иглой (типа иглы Туохи) прокалывается перстне-щитовидная мембрана (рис.3.20); при аспирации в наполненный жидкостью шприц поступают пузырьки воздуха (рис.3.21а), что свидетельствует о нахождении конца иглы в трахее;

б) через иглу " толчком" вводят 1-2 мл 2% раствора лидокаина и затем, после того как больной успокоится, вводят проводник (им может быть эпидуральный катетер, длинный катетер для катетеризации центральных сосудов, проводник Сельдингера); проводник направляют в сторону рта, откуда его достают корнцангом или крючком (рис.3.21б); если больной не может широко раскрыть рот, предпочтение отдают мягким проводникам типа эпидурального катетера, который больной может выплюнуть (их, однако, сложнее провести в рот, чем жесткие);

Рис. 3.20. Топографическая анатомия подъязычной кости, щитовидного и перстневидного хрящей для иллюстрации направления иглы при пункции перстневидно-щитовидной мембраны (с изменениями по Zuck).

в) проводник выводят изо рта, иглу удаляют; интубационную трубку надевают на проводник (лучше брать трубку с боковым ответствием на ее конце, при этом проводник заводят не через срез, а через это отверстие снаружи внутрь); ассистент натягивает оба конца проводника, а анестезиолог продвигает интубационную трубку в трахею (рис.3.21в, г);

г) при попадании трубки в трахею следует отпустить дистальный конец проводника, ввести ее на необходимую глубину (расстояние от мочки уха до носа соответствует расстоянию от зубов до голосовой щели) и провести контроль правильности ее стояния; если проводник препятствует продвижению трубки, его срезают у кожи шеи (рис.3.21д).

а б в

г д

Рис. 3.21. Методика ретроградной интубации трахеи по проводнику

Следует помнить, что препятствовать продвижению трубки может не проводник, а голосовые связки (ориентироваться на глубину введения трубки, вытаскивание ее на 1-1, 5 см приведет к прекращению кашля). В этом случае целесообразно попытаться изменить направление ее введения, передвигая трубку из одного угла рта в другой, а также изменяя положение головы.

Для выполнения данной манипуляции требуется хорошая местная анестезия, потенцированная действием общеанестетических средств, дыхание и сознание должны быть сохранены.

Если затруднения при интубации возникают неожиданно, следует:

а) вызвать более опытного анестезиолога;

б) не суетиться, а обеспечить адекватную вентиляцию маской, при необходимости с использованием воздуховода или высокочастотной вентиляции легких через иглу, введенную в трахею посредством пункции перстне-щитовидной мембраны;

в) если проблем с икусственным поддержанием газообмена нет, проверить правильность укладки больного на операционном столе, ввести адекватную дозу миорелаксанта, языкодержателем захватить язык и вывести его максимально наружу в левый угол рта; повторить интубацию;

г) если 3-4 попытки окажутся безуспешными, интубацию следует прекратить, перевести больного на самостоятельное дыхание;

д) отказаться от операции или при необходимости ее выполнения попытаться интубировать вслепую по вышеописанным методикам;

е) при малейших затруднениях с вентиляцией легких миорелаксанты и общие анестетики больше не вводить, перевести больного на самостоятельное дыхание.

Методика нейролептаналгезии

В принципе, нейролептаналгезию можно провести любыми препаратами, способными вызвать нейролепсию и аналгезию. Однако классическая методика предполагает использование фентанила и дроперидола. В настоящее время существует множество модификаций данного метода. Мы рекомендуем использовать методику, согласно которой фентанил первоначально вводят в дозе 5-7 мкг/кг, а повторно - по 0, 1 мг перед наиболее травматичными этапами операции (либо каждые 15-20 мин). Введение фентанила при этом прекращают за 30-40 мин до окончания операции.

Учитывая способность фентанила вызывать ригидность поперечно-полосатых мышц, перед индукцией анестезии (за 2-3 мин до инъекции фентанила) вводят 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта.

Поскольку нейролептическое действие дроперидола продолжается 4-5 ч, его вводят в начале анестезии из расчета 0, 25-0, 5 мг/кг. Из-за способности дроперидола снижать артериальное давление рекомендуется параллельно осуществлять инфузию коллоидного кровезаменителя (типа реополиглюкина) в быстром темпе или вводить дроперидол в три приема: в составе премедикации (5 мг внутримышечно за 20 мин до операции), перед интубацией трахеи и перед разрезом кожи (оставшаяся доза равными частями). Необходимость в повторном введении дроперидола возникает лишь при длительных (более 4-5 ч) вмешательствах. В таких случаях его инъецируют фракционно по 5 мг через каждые 30-40 мин, начиная обычно с 4-го часа анестезии.

Выключение сознания во время вводной анестезии обеспечивается разными способами: кетамином (1-1, 5 мг/кг, допускается внутривенное введение в одном шприце с фентанилом), тиопенталом натрия (300-400 мг), ингаляцией смеси закиси азота (70%) с кислородом (30%). В ходе анестезии устранение эффекта " присутствия больного на собственной операции" достигается подачей той же смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1, 5-2: 1, либо внутривенным введением небольших доз кетамина (25-50 мг через каждые 20-25 мин) или оксибутирата натрия (2-4 г).

Следует помнить, что за счет -адреноблокирующего действия дроперидола происходит увеличение емкости сосудистого русла. Поэтому при наличии явной и подозрении на скрытую гиповолемию нейролептаналгезию в представленном варианте использовать нельзя. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде следует обеспечить надлежащее наблюдение за больным, учитывая возможность депрессии дыхательного центра фентанилом.

Методика атаралгезии

Атаралгезия - методика анестезии, основанная на достижении с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии (" обездушивания" ) и выраженной аналгезии. Полное угнетение сознания на этом фоне достигается небольшими дозами гипнотических средств.

Как и при нейролептаналгезии, сначала вводят антидеполяризующий миорелаксант (1/4 часть расчетной дозы) для предотвращения ригидности мускулатуры вследствие действия фентанила. Затем вводят седуксен (0, 2-0, 3 мг/кг) или мидазолам (0, 05-0, 15 мг/кг в зависимости от эффекта премедикации и состояния больного) и смесь фентанила (5-7 мкг/кг) с кетамином (1-1, 5 мг/кг). Поддержание аналгезии осуществляют фентанилом (по 0, 1-0, 2 мг перед травматичными этапами вмешательства, а также при появлении признаков недостаточного обезболивания). Последнее введение кетамина, который обычно добавляют по 50 мг каждые 30 мин, и фентанила должно быть за 40-50 мин до окончания операции.

Для выключения сознания в период индукции и поддержания анестезии вместо кетамина можно применять другие средства.

Если по ходу анестезии необходимо усилить нейровегетативную защиту или улучшить микроциркуляцию, дополнительно болюсно используют небольшие дозы дроперидола (по 2, 5-5 мг).

Следует помнить, что главным недостатком данного метода анестезии является выраженная сонливость больных в послеоперационном периоде, особенно при непродолжительных оперативных вмешательствах (до 2 ч), требующая тщательного наблюдения за пациентом во избежание остановки дыхания.

Таблица 3.2

Ориентировочный объем кровопотери при различных

операциях, мл

Операция	Кровопотеря
Струмэктомия	150 - 600
Радикальная мастэктомия	1200 - 3000
Внутригрудные операции	600 - 2000
Холецистэктомия	200 - 600
Нефрэктомия	600 - 800
Спленэктомия	200 - 2000
Резекция желудка	600 - 1000
Гемиколэктомия	800 - 1200
Экстирпация прямой кишки	1800 - 3000
Простатэктомия	до 1000
Ламинэктомия	400 - 1200

Во время операции следует учитывать объем крови, забираемой из операционной раны с помощью отсоса. Кроме того, объем кровопотери уточняют с помощью специальных методов.

1. Гравиметрический метод основан на взвешивании салфеток. По ходу операции в лоток собирают все использованные салфетки, тампоны и шарики, пропитанные кровью больного. Распределяют их в зависимости от размеров, подсчитывают количество и производят взвешивание на весах, установленных в предоперационной. Методика предполагает знание массы сухих салфеток до операции. Устанавливают разницу массы салфеток, пропитанных кровью, и сухих. К установленной величине добавляют 30%, что учитывает оставшуюся кровь в ране, на простынях, в отсосе. Окончательная цифра дает представление о величине операционной кровопотери.

2. Колорометрический метод основан на определении концентрации гемоглобина. В специальный таз собирают все пропитанные кровью салфетки, кровь из банки отсоса и заливают их водой. В воду отжимают кровь из салфеток и прополаскивают их в этой же воде. Определяют объем жидкости в тазу (Vж) и концентрацию гемоглобина в ней (Нbж). Объем кровопотери определяют по формуле:

3. Взвешивание больного до- и во время операции. Метод предполагает наличие специального операционного стола с вмонтированными в него весами.

4. Гематокритный метод: определяется исходный (до начала инфузии) гематокрит (Ht₁), затем вводится некоторое количество коллоидного плазмозаменителя или плазмы, снова определяется гематокрит (Ht₂). Определение объема кровопотери (V_кр_.) производят по формуле:

а) для мужчин

V_кр.(мл) = 75 масса тела, кг - объем влитой плазмы (мл)

б) для женщин

V_кр.(мл) = 70 масса тела, кг - объем влитой плазмы (мл)

5. Табличный метод (табл.3.3)

Таблица 3.3

Величина кровопотери в зависимости от показателей гемоглобина, гематокрита, пульса, АД и относительной плотности

крови (по Г.А.Барашкову)

Относительная плотность крови	Hb	Ht, %	АД	Пульс	Кровопотеря (мл)
1, 057 - 1, 054	65 - 62	44 - 40	Нормальное	Нормальный	до 500
1, 053 - 1, 050	61 - 54	38 - 32	Нерезко понижено	Учащенный	500 - 1000
1, 049 - 1, 044	53 - 38	30 - 23	Пониженное	То же	1000 - 1500
1, 043 и ниже	< 38	< 23	Низкое	Нитевидный	> 1500

Следует помнить, что все эти методы также не дают абсолютного представления об истинном объеме кровопотери.

Оценку величины интраоперационной кровопотери следует производить в соответствии с табл.3.4.

Таблица 3.4

Классификация кровопотери по объему утраченной крови

Степень кровопотери	Объем утраченной крови
л	% ОЦК
Умеренная	0, 75	до 15
Средняя	0, 75 - 1, 2	15 - 24
Большая	1, 25 - 2, 0	25 - 40
Массивная	> 2, 0	> 40

По ходу анестезии следует учитывать и другие потери жидкости. Наиболее точно можно учесть воду, выделяемую почками. Для этого необходимо до операции произвести катетеризацию мочевого пузыря. Объем и темп выделения мочи отражают в анестезиологической карте.

Потери жидкости через легкие и кожу, а также при испарении из операционной раны и ее перераспределении определяют ориентировочно посредством расчета. Считают, что при небольших операциях (аппендектомия, грыжесечение) потери жидкости, связанные с перераспределением и испарением, могут составить до 2 мл/кг/ч, при операциях более травматичных (спленэктомия, холецистэктомия) - до 4 мл/кг/ч и при операциях высокой травматичности (экстирпация желудка, прямой кишки) - до 8 мл/кг/ч. ИВЛ приводит к потере воды в среднем в объеме 1 мл/кг/ч. Испарение воды через кожу незначительное, при нормотермии оно не превышают 0, 3 мл/кг/ч.

Методика пункции и катетеризации периферических и центральных вен

Пункция периферической вены. Для пункции наиболее доступны вены локтевого сгиба, кисти и тыльной поверхности стопы. Выше места пункции приблизительно на 10 см накладывают резиновый жгут с усилием, при котором сохраняется артериальный кровоток. Жгут следует накладывать на рукав рубашки, либо на марлевую салфетку. При правильном наложении жгута в течение 2 минут развиваются признаки венозного застоя, при этом вены хорошо контурируют под кожей. Кожу в области пункции обрабатывают спиртом, прокалывают ее иглой сбоку от вены и параллельно ей по направлению тока крови, фиксируя при этом кожу пальцем ниже места пункции. Подводят кончик иглы к вене и прокалывают ее боковую стенку, при этом ощущается легкий “провал”. Иглу продвигают по вене на 1-1, 5 см, строго следя за тем, чтобы кончик иглы был несколько приподнят кверху. Это предотвращает прокол задней стенки вены. При правильной пункции происходит окрашивание кровью раствора в присоединенной к игле трубке.

Вены нижней конечности надо пунктировать лишь в крайнем случае. Следует иметь в виду, что действие введенных в них препаратов на системном уровне проявляется медленнее.

Способ катетеризации периферической вены через иглу: толстой иглой пунктируют одну из локтевых вен, через просвет иглы осторожно, чтобы не повредить венозную клапанную систему, проводят катетер в подключичную вену. Иглу из вены удаляют, одновременно придавливая катетер марлевым шариком над местом пункции во избежание его смещения и образования гематомы. Катетер фиксируют, на локтевой сгиб накладывают давящую повязку.

Способ катетеризации периферической вены пластиковой канюлей. Канюлю берут за основание тремя пальцами, после прокола кожи вводят ее кончик в вену. О попадании в вену свидетельствует появление крови в индикаторной камере канюли. Стилет канюли фиксируют, а пластиковую ее часть продвигают в вену до конца. Стилет удаляют, к катетеру подсоединяют инфузионную систему.

Показания для катетеризации центральной вены:

а) недоступность периферической вены;

б) необходимость проведения длительной и интенсивной инфузионной и трансфузионной терапии в пред- или послеоперационном периодах.

в) продолжительные и травматичные операции с предполагаемым большим объемом кровопотери;

г) проведение операций по экстракорпоральной детоксикации;

д) потребность в мониторировании показателей центральной гемодинамики (центральное венозное давление, давление в полостях сердца и др.).

Перечень средств, используемых при катетеризации.

1. Лекарственные препараты:

- раствор новокаина (тримекаина или другого местного анестетика) 0, 25% - 50 мл;

- раствор гепарина - 1 флакон;

- раствор йода спиртовой 5%;

- спирт 70%.

2. Инструментарий:

- скальпель остроконечный стерильный;

- шприц стерильный 10 мл;

- иглы инъекционные стерильные (подкожные, внутримышечные);

- игла для пункции центральной вены;

- игла хирургическая кожная стерильная с шелковой нитью;

- иглодержатель стерильный;

- пинцет стерильный;

- разовые внутривенные катетеры с проводником;

- банка стерильная, 100 мл.

- стерильная пеленка размером 80 х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см для обкладывания операционного поля;

- перчатки хирургические;

- стерильный перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки по 5 штук).

Общие правила пункции и катетеризации магистральной вены с использованием техники по Сельдингеру (рис.3.1).

1. Давление крови в центральной вене, особенно при гиповолемии, может быть отрицательным. В этой связи во время пункции и катетеризации существует риск засасывания в нее воздуха.

Для профилактики воздушной эмболии целесообразно:

12 3 4 5 6 7 8 Следующая ⇒