Инфузионно-трансфузионная тактика

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 8Следующая ⇒

Перед каждой анестезией необходимо составить четкую программу инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Содержание ее должно определяться характером и выраженностью исходных водно-электролитных нарушений и предполагаемыми потерями крови и жидкости во время операции.

Для оценки исходного состояния водно-электролитного баланса выполняют следующие расчеты:

1) определяют ориентировочно дефицит воды (л) по одной из двух формул

0.4

А. Дефицит воды (л) = (1 – ––––––––––––– ) ;

Гематокрит, л/л

масса тела, кг х 0, 6 х 140

Б. Дефицит воды (л) = масса тела, кг х 0, 6 - ––––––––––––––––––––––.

натрий плазмы, ммоль/л_.

2) рассчитывают дефицит калия и натрия, ммоль

К⁺_деф.= (4, 5 – К⁺_ист.) ;

Na⁺_деф.= (142 – Na⁺_ист.) , где

К⁺_ист. - концентрация калия в плазме больного, ммоль/л,

Na⁺_ист. - концентрация натрия в плазме больного, ммоль/л.

Рассчитав объем жидкости, который надо перелить для нормализации водного баланса, в полученные данные вносят коррективы с учетом количества перелитых больному растворов после взятия крови на исследование.

ИТТ во время анестезии должна также предусматривать возмещение потерь крови (табл.3.5), воды и электролитов, имеющих место в ходе самого вмешательства. При длительных анестезиях (4 часа и более), кроме этого, необходимо думать еще и об удовлетворении физиологических потребностей организма, обусловленных постоянно идущими метаболическими процессами. Для воды они составляют - 1, 5 мл/кг/ч, для калия - 0, 04 ммоль/кг/ч, для натрия - 0, 04 ммоль/кг/ч.

Таблица 3.5

Содержание ИТТ в зависимости от величины кровопотери

Средства	Величина кровопотери, л
ИТТ	0, 5	1, 0	1, 5	2, 0	> 2, 0
Кровь (л)	-	-	0, 8 - 1	1 - 1, 5	> 1, 5
Коллоидные синтетические растворы (л)	0, 5	0, 5 - 1	0, 8 - 1
Коллоидные естественные растворы (л)	-	-	-	до 0, 5	> 0, 5
Кристаллоидные растворы (л)	0, 5	1 - 1, 5	1, 5 - 2	2 - 3	3 - 4

Примерный объем и состав программы ИТТ при некоторых неосложненных вмешательствах представлен в табл.3.6.

Один из важнейших принципов инфузионно-трансфузионной терапии, проводимой во время анестезии, заключается в том, что инфузия должна " идти впереди ножа". В этой связи ее надо проводить так, чтобы не только обеспечить устранение исходной гиповолемии, но и создать " инфузионный подпор" на случай острой массивной кровопотери.

Любая общая анестезия, особенно проводимая с ИВЛ и регионарной анестезией, должна начинаться с достижения гипер- или, в крайнем случае, изоволемической гемодилюции. Это необходимо делать не только для уменьшения объема кровопотери, но и в связи с тем, что в результате стресса и под действием некоторых препаратов, используемых анестезиологами, изменяется сосудистый тонус, происходит выключение части крови из активного кровотока. Необходимо улучшить текучесть крови, предотвратить ее депонирование, нормализовать соответствие между объемом циркулирующей крови и изменившейся емкостью сосудистого русла.

Оптимальной считается гемодилюция, сопровождающаяся разведением крови на 20-30% и снижением гематокрита до 0, 32-0, 35 л/л. Реально клинически значимый эффект, если нет исходной гиповолемии, можно уже получить, быстро перелив во время вводной анестезии сначала 400 мл изотонического раствора, а затем 400 мл коллоидного препарата (реополиглюкин, волекам и пр.) на фоне действия сосудорасширяющих средств (дроперидол, ганглиоблокаторы).

Таблица 3.6

Примерный объем и состав программы ИТТ при некоторых

неосложненных вмешательствах

Операция	Средства ИТТ, объем, л

Операции малой степени травматичности
Струмэктомия	-	0, 5 - 1	-	1 - 1, 5
Ламинэктомия	-	0, 5 - 1	-	1 - 1, 5
Простатэктомия	-	0, 5 - 1	-	1 - 1, 5
Холецистэктомия	-	0, 5	-	1 - 1, 5
Операции средней степени травматичности
Нефрэктомия	-	0, 5 - 1	-	1 - 2
Спленэктомия	0, 5 - 1	0, 8 - 1	0, 5	1, 5 - 3
Резекция желудка	-	0, 5 - 1	-	1, 5 - 3
Гемиколэктомия	0 - 0, 5	0, 5 - 1	0, 5	1, 5 - 3
Операции высокой степени травматичности
Экстирпация прямой кишки	1 - 2		0, 5 - 1	2 - 4
Радикальная мастэктомия	0, 5 - 1, 5		0, 5	2 - 4
Внутригрудные операции	0, 5 - 1, 5	0, 5 - 1	0, 5	1, 5 - 4

Примечание: 1 - кровь, 2 - синтетические коллоидные растворы, 3 - естественные коллоидные растворы, 4 - кристаллоидные растворы.

В некоторых случаях анестезиологи идут на создание более выраженной гемодилюции со снижением гематокрита до 0, 30-0, 28 л/л. Один из вариантов такой гемодилюции предусматривает необходимость предварительной эксфузии 0, 5-1 л крови больного после введения его в анестезию, но до начала операции. Средний темп извлечения крови не должен превышать 100 мл/мин. Дефицит ОЦК восполняют перед эксфузией и в ходе ее коллоидными и кристаллоидными растворами в равных пропорциях и в объеме, превышающем объем эксфузированной крови на 100%. Возвращают аутокровь, как правило, после завершения наиболее травматичного этапа операции.

Другой вариант состоит в дозированном увеличении ОЦК на фоне вазоплегии, которую достигают соответствующими препаратами (ганглиоблокаторами короткого действия, сосудорасширяющими препаратами миотропного действия). Сразу после поступления больного в операционную производят венопункцию и начинают вливать частыми каплями кровезаменители. До введения в анестезию необходимо перелить растворы в объеме 20% ОЦК (0, 8 л какого-либо изоосмоляльного раствора и 0, 4 л - реополиглюкина). Необходимого уровня гемодилюции следует добиться к началу основного этапа операции инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей в соотношении 1: 3-1: 4. В дальнейшем программу ИТТ строят с учетом кровопотери и других потерь жидкости, а также в зависимости от состояния гемодинамики. Параллельно с введением кровезаменителей осуществляют инфузию сосудорасширяющих средств со скоростью, позволяющей поддерживать систолическое артериальное давление на 5-10 мм рт.ст. ниже исходного уровня. Если в ответ на проводимую ИТТ АД повышается, необходимо усилить вазоплегический эффект медикаментозных средств, если снижается - увеличить темп инфузии или степень вазоплегии. Темп инфузии необходимо замедлять при повышении ЦВД до 7-8 см вод.ст. После операции, когда заканчивается действие сосудорасширяющих средств, гемодилюция устраняется, как правило, спонтанно за счет усиления выведения воды почками. При необходимости этот процесс ускоряют введением мочегонных препаратов.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 Следующая ⇒