Выбор режима искусственной вентиляции легких

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 8Следующая ⇒

Режим ИВЛ во время анестезии устанавливают в зависимости от характера патологического процесса, положения больного на операционном столе, степени нарушения гемодинамики и газообмена, функциональных возможностей аппарата.

Наиболее часто при проведении анестезии используют метод контролируемой механической вентиляции ( CMV ), предполагающий установку частоты вентиляции (Fe), дыхательного объема (V_T) и (или) минутного объема дыхания ( ). При этом от спонтанных усилий пациента данные параметры не зависят.

Некоторые разновидности CMV, которые можно обеспечить аппаратами ИВЛ, имеющимися на табельном оснащении в ВС РФ.

1. CMV с пассивным, активным или положительным давлением в конце выдоха.

При CMV с пассивным выдохом давление в конце выдоха спонтанно снижается до уровня атмосферного. При CMV с активным выдохом давление в дыхательных путях в конце выдоха становится отрицательным (ниже атмосферного), что облегчает приток крови к сердцу по полым венам и, соответственно, увеличивает ударный объем крови. Активный выдох и более частое дыхание с небольшим дыхательным объемом используют с целью снижения среднего легочного давления и уменьшения побочных влияний ИВЛ на гемодинамику у больных с нарушением кровообращения (сердечная недостаточность, гиповолемия). Однако при этом режиме могут быстро образоваться ателектазы в легких.

При CMV с положительным давлением в конце выдоха (CMV+PEEP) давление в дыхательных путях в конце выдоха снижается лишь до предварительно выбранного уровня (РЕЕР = 1-5 см Н₂О - профилактический режим, 5 - 20 см Н₂О - лечебный). Однако при этом режиме ухудшается венозный возврат, что требует контроля гемодинамики. Отсюда и давление в конце выдоха необходимо повышать постепенно.

2. CMV с периодическим раздуванием легких (CMV + SIGH) - следует применять для профилактики ателектазов всегда, если ИВЛ длится более 10 -15 мин. Аппараты типа «Фаза-5», " Сервовентилятор", «Энгстрем-Эрика» и некоторые другие на этом режиме через каждые 8 мин или на 100-м вдохе автоматически подают больному двойной дыхательный объем.

3. CMV с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (CMV + IRV), когда вдох по продолжительности больше выдоха, т.е. Ti > Te (Ti: Te = 2: 1, Ti: Te= 3: 1). Во время операции данный режим применяют очень редко, как правило, в тех случаях, когда по тем или иным причинам использование его началось еще в предоперационном периоде.

4. CMV с инспираторной паузой (или плато в конце фазы вдоха около 10-20% от времени вдоха) позволяет поддерживать легкие расправленными. Инспираторная пауза позволяет:

а) изменять отношение Ti: Te в процессе CMV, независимо от скорости инспираторного потока;

б) перераспределять газовую смесь и выравнивать давление в разных участках легких;

в) оценивать статическую податливость легких-грудной клетки, так как во время инспираторной паузы легкое находится в статической фазе.

Инспираторную паузу целесообразно использовать при остром повреждении легких и вентиляционной недостаточности, но недопустимо – при обструктивной болезни (при ней время вдоха должно быть достаточно коротким, а выдоха – максимально длинным). При вентиляционных расстройствах и одновременно выраженных нарушениях гемодинамики лучше также не применять режимы CMV+PEEP и CMV + IRV. В этой ситуации в большей степени показан режим CMV+SIGH.

При проведении ИВЛ в режиме контролируемой механической вентиляции в зависимости от модели используемого аппарата особое внимание следует уделять подбору следующих параметров: а) частоты дыхательных циклов аппарата; б) дыхательного объема и минутной вентиляции легких; в) отношения времени вдоха ко времени выдоха (продолжительности вдоха в % от всего дыхательного цикла); г) продолжительности плато на вдохе (в % от времени вдоха); д) давления в конце выдоха (РЕЕР) и создаваемому при этом давлению в системе " легкие-аппарат"; е) концентрации кислорода во вдыхаемой смеси в % (F_iО₂).

При отсутствии расстройств гемодинамики, газообмена и ликворообращения подбор параметров вентиляции наиболее прост. Объем минутной вентиляции легких в этом случае устанавливают, исходя из расчета:

а) для аппаратов типа " Энгстрем-Эрика" - 55 мл/кг массы больного;

б) для аппарата " Фаза-5" - 60 мл/кг;

в) для аппаратов типа " РО" - 65-70 мл/кг.

Частота дыхательных циклов аппарата должна составлять 10-13 в минуту. В целом ИВЛ необходимо проводить в режиме нормовентиляции (F_ETСО₂ по капнографу должно быть в пределах 5, 0-6, 3 об.%) и достаточной оксигенации (SaO₂ по пульсоксиметру 94-100%).

ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (F_ETСO₂=4, 5-4, 9 об.%) за счет увеличения частоты и дыхательного объема можно проводить лишь при наличии показаний (например, с целью кратковременного снижения мозгового кровотока).

Продолжительность выдоха должна составлять 2/3 всего дыхательного цикла. Использовать плато на вдохе без особых показаний не надо так же, как и положительное давление в конце выдоха (РЕЕР). В оптимальном варианте давление на вдохе не должно превышать 25 см вод. ст. Если оно больше 30 см вод.ст., возникает угроза сдавления легочных капилляров с прекращением газообмена. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) устанавливают такую, чтобы была достаточная оксигенация (SaO₂ по пульсоксиметру 94-100%). В большинстве случаев FiO₂ не должна превышать 30-40%.

При наличии у больного нарушений гемодинамики со снижением артериального давления, особенно больше 40 мм рт.ст. от исходного, выраженного отека головного мозга не следует использовать увеличенный дыхательный объем, РЕЕР, а также инвертированное отношение продолжительности вдоха к выдоху. Наблюдаемые при этом повышение среднелегочного давления и гипокапния могут усугубить расстройства гемодинамики. Затруднение же оттока крови от мозга будет способствовать усилению его отека. В данной ситуации следует уменьшить дыхательный объем (V_Т), увеличить частоту дыхания, используя для профилактики ателектазов режим СМV+SIGH.

При проведении однолегочной вентиляции необходимо уменьшать величину дыхательного объема на 30-40%, поддерживая расчетный объем минутной вентиляции за счет увеличения частоты дыхания.

Если больной до анестезии находился на длительной ИВЛ, ему следует обеспечить те параметры вентиляции, которые были подобраны ранее в процессе интенсивной терапии.

При расстройствах газообмена, обусловленных возникающими во время анестезии отеком легких или ателектазом, надо установить режим CMV+SIGH, продолжительность вдоха в дыхательном цикле (Т_i) - в пределах 35-60%, а плато на вдохе (Т_p) - 15-30%. Если при максимальных значениях Т_i и Т_p гемодинамика нарушаться не будет, можно использовать еще и РЕЕР с постепенным повышением давления от +5 до +15 см вод.ст. (под контролем гемодинамики).

В ряде ситуаций (операции на гортани, трахее, бронхах, некоторые вмешательства в челюстно-лицевой области, лапароскопические операции и т.п.) может быть применена высокочастотная струйная вентиляция легких (ВчИВЛ). Альвеолярную вентиляцию легких при ВчИВЛ рассчитать крайне сложно, она зависит от многих факторов: конструктивных особенностей аппарата, диаметра, длины инжектора и эндотрахеального катетера, соотношения их диаметров, растяжимости и сопротивления воздухопроводных путей и др. Адекватную оксигенацию и нормокапнию можно обеспечить при минутном объеме вентиляции (МОВ), равном 200 мл/кг, частоте дыхательных циклов 100-200 в мин, соотношении вдоха к выдоху 1: 2-1: 4. При сопутствующей легочной патологии МОВ необходимо увеличить на 15-20%. Объективными критериями, свидетельствующими о состоянии газообмена во время ВчИВЛ, являются показатели пульсоксиметрии и капнографии.

Контроль адекватности ИВЛ во время анестезии осуществляется на основании оценки:

- состояния кожных покровов (цвет, влажность и пр.).

- напряжения О₂ в артериальной крови (индекс оксигенации, т.е. отношение между величиной напряжения О₂и FiO₂, должен быть не менее 2);

- насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (95-100% по пульсоксиметру);

- концентрации СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе (F_ETСO₂=4, 9-6, 4 об.%) и напряжения СО₂ в артериальной крови (не более 45 мм рт.ст.).

В случае появления в конце операции или в раннем послеоперационном периоде спонтанного неэффективного дыхания необходимо использовать режимы вспомогательной вентиляции легких: вспомогательную искусственную вентиляцию - ВИВЛ, Ass-CMV (Assisted CMV) или перемежающуюся (прерывистую) принудительную вентиляцию легких, как несинхронизированную (IMV), так и синхронизированную (SIMV).

При режиме Assisted CMV на каждую попытку самостоятельного вдоха пациента и возникновение разряжения или потока в системе “больной-аппарат” аппарат ИВЛ “откликается” и подает в легкие установленный на аппарате объем воздуха или кислородно-воздушной смеси. Сначала рекомендуется установить высокую чувствительность триггера. По мере восстановления работоспособности дыхательных мышц чувствительность триггера снижают.

IMV позволяет пациенту дышать спонтанно в сочетании с аппаратными вдохами через установленные заранее промежутки времени. Посредством регулировки периода ожидания вдоха врач может регулировать частоту дыхательных циклов. В современных аппаратах ИВЛ (типа Сервовентилятора–900С) имеется возможность синхронизировать работу респиратора с попытками самостоятельного вдоха пациента ( SIMV ).

При проведении ИВЛ должен осуществляться контроль и регистрация следующих показателей:

· минутного объема вдыхаемого воздуха (подаваемого аппаратом ИВЛ - Vi) и выдыхаемого больным (Ve) *, л/мин;

· частоты дыхания по аппарату и у больного - F_i / F_e, мин^-1;

· давления в системе " аппарат-больной" - Ppeaк/Pmean/PEEP;

· отношения продолжительности вдоха к продолжительности выдоха - t_i/ t_e;

· концентрации О₂ во вдыхаемом воздухе – FiO₂;

· скорости газотока - V;

· концентрации СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе – F_etCO₂ (4, 9-6, 4 об%);

· насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом – SaO₂ (94-97%);

· резистентности (сопротивления) дыхательных путей - R, Н₂О/л (2, 5- 10 - взрослые, дети - 2, 5 - 30).

· податливости легких и грудной клетки - C, мл/см Н₂О (70-100 для взрослого).

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 Следующая ⇒