Некоторые методы регионарной анестезии

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 8Следующая ⇒

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке (методика С.В.Гаврилина и Л.Г.Тихонова) позволяет выполнять практически все операции на верхней конечности. Для ее осуществления голову больного максимально поворачивают в сторону, противоположную области анестезии, подбородок приводят к контрлатеральному надплечью. Проводят линию, соединяющую яремную вырезку грудины с сосцевидным отростком и делят ее на четыре равные части (рис.3.23). Из середины верхнего края ключицы восстанавливают вверх перпендикуляр длиной в 1/4 длины яремно-сосцевидной линии. Построенный перпендикуляр имеет восходяще-медиальное направление. Вкол иглы осуществляют в вершине перпендикуляра под углом 60^о к коже. Построенный перпендикуляр и игла со шприцем при этом должны находиться в одной плоскости. Не изменяя положения иглы, продвигают ее вглубь до появления парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток 6 шейного позвонка. В последнем случае иглу подают назад примерно на 2-3 мм и вводят анестетик (1-1, 5% раствор лидокаина в количестве 20-40 мл). Глубина вкола иглы в среднем составляет от 2 до 5 см.

Рис. 3.23. Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке: 1 – грудинно-ключично-сосцевидная мышца; 2 – передняя лестничная мышца; 3 – межлестничный промежуток; 4 – наружная яремная вена; 5 – перстневидный хрящ; 6 – ключица; 7 – точка вкола иглы

При проведении анестезии бедренного нерва иглу вкалывают ниже пупартовой связки на 1-1, 5 см латеральнее пальпируемой бедренной артерии, предварительно получив " лимонную корочку" (рис.3.24). Затем ее направляют сквозь подкожную клетчатку в краниальном направлении под паховую связку, где на глубине 3-4 см (при проколе фасции) ощущается провал иглы и могут возникнуть парестезия и боль, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой руки и вводят 15-20 мл 1, 5% раствора тримекаина.

Рис. 3.24. Блокада бедренного нерва и наружного кожного нерва бедра (Пащук А.Ю., 1987):

1 и 2 – места вкола иглы при блокаде наружного кожного нерва бедра; 3 – место вкола при анестезии бедренного нерва; 4 – бедренная артерия

Если же введение анестетика осуществлять на фоне давления ребром ладони левой кисти на мягкие ткани бедра дистальнее иглы, он будет распространяться проксимально до уровня образования поясничного сплетения. Анестетик (раствор лидокаина или тримекаина) вводят в количестве 35-40 мл, а давление на мягкие ткани бедра продолжают еще 1, 5-2 мин. При этом анестезия бедренного нерва превращается в анестезию поясничного сплетения (рис.3.25).

Рис. 3.25. Анестезия поясничного сплетения:

1- паховая складка, 2 – бедренный нерв и точка вкола иглы; 3 – латеральный кожный нерв бедра; 4 – бедренная артерия; 5 – бедренная вена; 6 – портняжная мышца

Анестезию седалищного нерва из переднего доступа выполняют следующим образом (рис.3.26). Наиболее выступающую точку большого вертела бедренной кости соединяют (мысленно или линия рисуется) с передней верхней остью подвздошной кости. Затем из первой точки на переднюю поверхность бедра относительно проведенной линии восстанавливают перпендикуляр, длина которого равна расстоянию между большим вертелом бедренной кости и передней верхней осью подвздошной кости. Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции седалищного нерва на переднюю поверхность бедра. При физиологическом положении нижней конечности после обработки кожи дезинфицирующим раствором иглу длиной 12-15 см направляют вертикально вниз до упора в бедренную кость. После соскальзывания иглы с бедренной кости, не меняя основного направления, ее продвигают еще глубже на 4-5 см до возникновения парестезии. Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости. Повернув конечность на 7-10° кнутри, снова продвигают иглу до появления парестезии или подключают электростимуляцию для облегчения нахождения седалищного нерва. Для получения анестезии вводят 25-30 мл 2% раствора лидокаина.

Рис. 3.26. Блокада седалищного нерва из переднего доступа: А – передняя верхняя ость; Б – большой вертел; В – седалищный нерв.

Следует помнить, что у тяжелораненых (шок 2-3 ст., терминальное состояние) следует в 1, 5-2 раза снижать предельно допустимые дозы местных анестетиков, чтобы избежать усугубления гипотонии. Вследствие этого анестезия нередко оказывается недостаточной, что заставляет применять другие методы анестезиологического обеспечения.

Рис. 3.27. Техника пункции и катетеризации эпидурального пространства: а – иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, вводят раствор местного анестетика; б – дальнейшее продвижение иглы встречает определенное сопротивление; в – после прокола желтой связки сопротивление уменьшается, раствором анестетика оттесняется твердая мозговая оболочка спинного мозга; г – в эпидуральное пространство через иглу вводят катетер

Эпидуральная анестезия. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении сидя или лежа на боку с максимально подогнутыми к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. После обработки кожи и ее анестезии в соответствующем межостистом промежутке определяют точку введения иглы. Предназначенную для пункции эпидурального пространства иглу вводят строго саггитально, параллельно прилегающим остистым отросткам (рис.3.27). Пройдя надостистую и межостистую связки, игла встречает значительное сопротивление при соприкосновении с плотной желтой связкой, прикрывающей спинно-мозговой канал. Дальнейшее продвижение иглы требует особой осторожности, так как после преодоления сопротивления желтой связки игла по инерции может проникнуть в субдуральное пространство. Нужно иметь в виду, что эпидуральное пространство, заполненное клетчаткой и венозными сплетениями, очень узкое. Оно составляет в грудном отделе 2-3 мм, а в поясничном - до 5 мм. Поэтому на этапе продвижения иглы через желтую связку нужно удалить мандрен, подсоединить шприц, наполненный физиологическим раствором с пузырьком воздуха. Затем, контролируя движение иглы пальцами левой руки, правой рукой ее продвигают вглубь, одновременно осуществляя небольшое давление на поршень шприца. На этапе прохождения иглы через плотные ткани поршень шприца испытывает сопротивление, и, в результате, пузырек воздуха оказывается деформированным. Как только острие иглы проникает в эпидуральное пространство, пузырек расправляется и жидкость начинает свободно уходить из шприца. О правильном положении иглы свидетельствуют также отсутствие поступления из ее просвета жидкости и втягивание в просвет при вдохе подвешенной к павильону иглы капли.

При проведении катетера более или менее значительное сопротивление он встречает при выходе из просвета иглы. Его продвигают краниально от иглы на 2-4 см. Иглу нужно извлекать медленно, сопровождая выведение осторожным проталкиванием катетера в ее просвет. Далее следует проверить проходимость катетера, хорошо фиксировать его к коже пластырем и ввести тест-дозу 2% раствора лидокаина (5 мл, но лучше, во избежание развития гипотензии при незамеченном проколе твердой мозговой оболочки и спинальном введении - 2 мл). Последующее дозирование осуществляют в зависимости от количества сегментов, в которых необходимо выключить болевую чувствительность. При этом исходят из того, что для анестезии одного сегмента необходимо около 2 мл раствора. Уровень введения анестетика в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции и от ее объема (табл.3.1).

Таблица 3.1

Уровень пункции эпидурального пространства

в зависимости от области операции

Область операции	Уровень пункции
Легкие, трахея, бронхи	Т₄ - Т₇
Желудок, печень, поджелудочная железа	Т₆ - Т₁₀
Слепая и восходящая ободочная кишки	Т₉ - Т₁₁
Нисходящая ободочная и сигмовидная кишки	Т₁₂ - L₄
Почки и мочеточники	T₇ - L₂
Матка и мочевой пузырь	T₁₂- L₂
Нижние конечности	L₂ - L₄

Вводимый в эпидуральное пространство раствор лидокаина распространяется от места инъекции в одинаковой мере краниально и каудально. Поддерживающую дозу его (5 мл 2% раствора) вводят обычно через 25-30 минут.

Следует помнить, что помимо волокон, обеспечивающих болевую и иную чувствительность, в корешках спинного мозга блокируются и симпатические волокна. Одним из существенных непосредственных последствий выключения симпатической иннервации является парез сосудов в соответствующих сегментах, что создает предпосылки для развития артериальной гипотензии. Обычно пик симпатолитического эффекта приходится на 15-20 мин от введения анестетика, но у некоторых больных - на 25-30 мин. Особенно велика опасность гипотензии у больных и раненых на фоне дефицита объема циркулирующей крови и при шоке.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 Следующая ⇒