Повреждения полых органов брюшной полости. Лечебная тактика.

Повреждение полых органов (желудок, кишечник, жёлчный или мочевой пузырь):
Повреждения брюшной стенки

Выделяют открытые и закрытые повреждения брюшной стенки. Закрытые повреждения при прямом ударе, внезапном сильном сокращении мышц брюшного пресса, а также при подъеме больших тяжестей. Встречаются ушибы, гематомы, надрывы и разрывы мышц.

В клинике выраженная боль, локальное напряжение мышц. Положение вынужденное. Брюшная стенка может перестать участвовать в акте дыхания. Иногда наблюдаются сомнительные симптомы раздражения брюшины, особенно в случае предбрюшинной гематомы. Небольшие гематомы лечат консервативно, возможно пункционное лечение. Обширные гематомы вскрывают и дренируют. В случае посттравматической грыжи операцию производят в плановом порядке после стихания острых явлений

Повреждения желудка

Закрытые повреждения возникают при ударе в эпигастральную область, падении с высоты, и чаще бывают при переполнении желудка (гидродинамический удар). Открытые повреждения желудка чаще встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Частота повреждений желудка составляет 2–3%. Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушибы (гематома стенки желудка).

2. Разрывы (чаще подвергается передняя стенка).

3. Размозжение стенки желудка (чаще подвергается задняя стенка).

4. Полный отрыв желудка (отрыв желудка от пищевода, желудка от двенадцатиперстной кишки).

Б. Открытые повреждения (передней, задней стенки, сквозные).

Резаные раны желудка ушивают двухрядно. При повреждении передней стенки желудка рассекается желудочно – ободочная связка и осматривается его задняя стенка, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. При наличии нежизнеспособных тканей последние иссекают, лигируют сосуды подслизистого слоя, после чего накладывают двухрядный шов. При разрывах края раны экономно иссекают и ушивают по тем же принципам. В редких случаях при обширном размозжении показана резекция желудка.

Летальность при открытых повреждениях желудка и закрытых без разрыва стенки не превышает 0, 5–3%, а при закрытых разрывах достигает 10–40%, и зависит от стадии перитонита.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Частота повреждений двенадцатиперстной кишки составляет от 1 до 5%. Чаще повреждения двенадцатиперстной кишки сочетаются с ранением смежных органов: головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

По локализации:

1. Внутрибрюшинные повреждения (верхняя горизонтальная часть).

2. Забрюшинные (внебрюшинные) повреждения (нисходящая и нижняя горизонтальная части).

По характеру повреждений:

1. Гематома (без нарушения проходимости, с нарушением проходимости кишки).

2. Неполный разрыв стенки (надрыв).

3. Полный разрыв стенки.

4. Полный разрыв кишки.

5. Отрыв кишки от желудка.

6. Повреждение двенадцатиперстной кишки в сочетании с повреждениями других органов.

Б. Открытые повреждения (внутрибрюшинные, забрюшинные; передней стенки, задней стенки, сквозные).

Забрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки наименее подвижны, поэтому травмируются чаще.

При повреждении внутрибрюшинной части рану кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения дренируют, выполняют назодуоденальную интубацию. При невозможности ушивания производится резекция с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки, гастроеюностомия на короткой или выключенной по Ру петле.

Повреждение забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки быстро приводит к забрюшинной флегмоне, а через 8–16 часов появляются признаки перитонита. При лапаротомии признаками забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки являются выпот желтоватого цвета, забрюшинная гематома, забрюшинная эмфизема, студенистый отек и желто – зеленое прокрашивание тканей в области кишки. Производят мобилизацию кишки по Кохеру. Рану кишки ушивают двухрядным швом, выполняют назодуоденальную интубацию, забрюшинное пространство дренируют через люмботомию. Зону швов можно окутать прядью сальника. При необходимости для питания накладывают еюностому по Майдлю. При обширных повреждениях необходимо выключить двенадцатиперстную кишку из пассажа. Кишку отсекают от желудка, обе культи и рану кишки ушивают и желудок анастомозируют с тощей кишкой на выключенной по Ру петле. Если дефект кишки ушить невозможно, то производят вмешательство в том же объеме и формируют дуоденостому, фиксируя трубку в просвете двенадцатиперстной кишки, и холецистостому. При этом зону повреждения окутывают большим сальником и тщательно изолируют от брюшной полости марлевыми тампонами. Тампоны и дуоденостомическую трубку выводят через контрапертуру в правом подреберье. Обязательно дренирование забрюшинной клетчатки через люмботомию.

Летальность при повреждениях двенадцатиперстной кишки достигает 50–80%.

Повреждения тонкой кишки

Тонкая кишка при травме живота повреждается чаще всего (30–38%). Как и при повреждениях желудка имеет место гидродинамический удар. Открытые повреждения обычно бывают множественными, закрытые – одиночными. Подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая. Множественные повреждения тонкой кишки встречаются в 10% случаев. Способствует повреждению наличие спаек.

Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушиб (гематома) стенки кишки. Гематома чаще локализуется в подслизистом слое.

2. Отрыв участка кишки от брыжейки (с некрозом или без).

3. Неполный разрыв стенки (надрыв).

4. Полный разрыв стенки.

5. Полный разрыв кишки.

6. Размозжение (раздавливание).

Б. Открытые повреждения (одиночные, множественные; повреждения одной стенки, сквозные; с повреждением брыжейки и без).

Участки десерозации погружают серозно–мышечными швами в поперечном направлении. Ограниченные субсерозные гематомы во вскрытии не нуждаются. При наличии обширной субсерозной или подслизистой гематомы последнюю необходимо ревизировать, так как она может скрывать почти полный разрыв стенки кишки. Резаные раны кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении. Края рваных ран перед ушиванием экономно иссекают. В случае отрыва кишки от брыжейки на протяжении более 5 см и сомнительной ее жизнеспособности показана резекция участка кишки с анастомозом конец в конец. Резекция также показана при наличии нескольких ран на одной петле, или обширной раны, которую невозможно ушить без грубого стенозирования просвета. В условиях разлитого гнойного перитонита необходимо изолировать поврежденный участок кишки от брюшной полости, т.е. вывести энтеростому.

Летальность при повреждениях тонкой кишки составляет 10–30%.

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки встречаются в 3–13%. При травме толстой кишки различают открытые и закрытые, внутрибрюшинные и забрюшинные повреждения.

Участки десерозации и раны толстой кишки ушивают, как и раны тонкой кишки. Наложение трехрядного шва нецелесообразно. При обширных или множественных повреждениях кишку мобилизуют и производят резекцию. Возможна экстраперитонизация анастомоза (выведение анастомоза под кожу). Ушивание кишки и наложение первичного анастомоза крайне опасно из–за высокого риска несостоятельности, поэтому может применяться только на правой половине ободочной кишки, при давности травмы не более 6 ч, и небольшом загрязнении брюшной полости. В других случаях участок поврежденной толстой кишки резецируют с формированием стомы. Возможна операция типа Гартмана. При невозможности вывести поврежденный участок рану ушивают, зону повреждения изолируют тампонами, а проксимальнее повреждения накладывают концевую стому.

При повреждении прямой кишки рану ушивают, отграничивают зону повреждения тампонами, пересекают сигмовидную кишку, ушивают наглухо дистальный конец, а проксимальный выводят в виде стомы. Обязательно дренирование параректальной клетчатки со стороны промежности.

Летальность при повреждениях толстой кишки составляет 15–40%, прямой кишки 50–70%.

Повреждения мочевого пузыря

Выделяют открытые и закрытые повреждения, внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. Открытые ранения встречаются нечасто, и наблюдаются главным образом при ножевых ранениях. Закрытые повреждения встречаются в 5–10%. Внебрюшинный разрыв наступает при переломах костей таза за счет смещения костных отломков или внедрения последних в мочевой пузырь. При переломах лобковых костей может произойти отрыв шейки мочевого пузыря. Внутрибрюшные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре. Попадание мочи в брюшную полость приводит к перитониту, в тазовую клетчатку – к урофлегмоне. Затеки могут распространиться на бедра, ягодицы, промежность. При ранении следует исключить повреждение других стенок пузыря, что определяется пальпаторно из его просвета. При повреждении забрюшинной части мочевого пузыря его вскрывают в области верхушки. Ревизию производят изнутри. Далее вскрывают паравезикальную клетчатку. Дефект мочевого пузыря ушивают снаружи двухрядно без прошивания слизистой. При невозможности этого рана может быть ушита изнутри. Формируют эпицистостому и дренируют паравезикальную клетчатку через контрапертуры на передней брюшной стенке и через запирательное отверстие по Мак-Уортеру – Буяльскому.

Летальность при изолированных разрывах мочевого пузыря составляет 5%, у пострадавших с сочетанной травмой достигает 25%.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒