Методики проведения пункций внутренних органов под контролем ультразвука.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 5Следующая ⇒

Большинство биопсий можно выполнить под местной анестезией, включая обезболивание капсулы печени и почки. Анестезия применяется у тяжелых больных. При наличии риска возникновения или активизации инфекционного процесса в зоне предполагаемой биопсии пациенту необходимо с профилактической целью назначить антибиотики, исключить прием других препаратов, разжижающих кровь.Непосредственно перед биопсией выполняется ультразвуковая визуализация патологического очага, определяется глубина и направление пункции. Затем пункционная игла фиксируется в адаптере ультразвукового датчика. Пункция начинается быстрым движением иглы, что позволяет лучше ориентироваться на экране, отслеживая ее продвижение в тканях и совпадение трейс-линий. Обработка УЗ датчика производится согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой к ультразвуковому аппарату. Чаще всего используется 2% раствор глютеральдегида либо 70% раствор этилового спирта. С внутриполостными датчиками предусматривается использование стерильных презервативов. Обработка операционного поля проводится по правилам асептики и антисептики в операционной либо чистой перевязочной. Используются антисептики, кроме кислородсодержащих, в частности, иодинола, которые ухудшают качество эхоскопического изображения. При биопсиях передней брюшной стенки, большого сальника, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов местная анестезия, как правило, не требуется. При глубоких биопсиях печени, почек и надпочечников в ряде случаев выполняется местная инфильтративная анестезия с распространением на капсулу печени или почки. После проведенной биопсии больной в течение 5-10 минут должен оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ зоны пункции. Наиболее серьезным эхопризнаком осложнения является появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы печени или почки. При отсутствии признаков осложнений больной в положении лежа на каталке переводится в палату, где ему обеспечивают постельный режим в течении суток и местную гипотермию в течении 20-30 минут. За пациентом устанавливается врачебное наблюдение.

2-15. Сегменты печени при УЗ исследовании.

Главная долевая борозда определяется по воображаемой линии, проводимой от ямки желчного пузыря к борозде нижней полой вены. Эта линия делит печень на правую и левую доли, по ней проводят резекцию правой доли.

С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют 8 сегментов по Куино (Couinaud, 1957г) Эта система служит анатомической основой для проведения резекций печени.Три печеночных вены являются продольными границами, разделяющими печень на четыре секции. Каждая из них делится поперечно невидимой плоскостью, проходящей через правую и левую воротные вены. Т.о. выделяют восемь сегментов.

Первый сегмент – хвостатая доля; второй и третий сегменты – левый верхний и левый нижний латеральный сегменты; четвертый – медиальный сегмент левой доли, пятый и шестой сегменты – передний и задний сегменты правой доли, седьмой и восьмой сегменты – верхний и передний сегменты правой доли.

	ОПИСАНИЕ / РАСПОЛОЖЕНИЕ
I	Хвостатая доля
II и III	Левый верхний и левый нижний латеральные сегменты
IV	Медиальный сегмент левой доли
V и VI	Передний и задний сегменты правой доли (ниже невидимой поперечной плоскости)
VII и VIII	Верхний и передний сегменты правой доли (выше невидимой поперечной плоскости)

2-16. Нормальная анатомия ЖП и его размеры .

ЖП – полый орган, грушевидной формы, лежащий в ложе желчного пузыря сзади и медиальнее правой доли печени. ЖП : шейка, тело, хвост. Дно желчного пузыря часто изогнуто. Изгиб желчного пузыря может формировать толстую складку, имитирующую перегородку. В этом случае желчный пузырь принимает двуполостной вид (деформация в виде фригийского колпака). Этот вариант нормы имеется примерно у 4% пациентов.

Дно желчного пузыря обычно прилежит к передней брюшной стенке в области девятого реберного хряща. В этой точке он прикрыт брюшиной и примыкает к печеночному углу толстой кишки, которая может прикрывать его.

Тело пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке, которая может вдавливаться в него и имитировать желчные камни или тканевые образования в желчном пузыре.

Слизистая шейки желчного пузыря собирается в складки, которые выглядят эхогенными и также могут имитировать желчные камни. В месте соединения шейки и пузырного протока расположен карман (или дивертикул) Гартмана-это маленький мешочек с правой стороны шейки желчного пузыря, который может являться вариантом нормы, но скорее образуется в результате хронического воспаления. При дилатации в нем могут скапливаются камни.

Средние размеры желчного пузыря:

Длина – 60-100 мм (нормальный желчный обычно меньше 130 мм)

Диаметр – 30-40мм).

Длина пузырного протока 3-4 см.

Толщина стенки -1.5- 3 мм

Объем желчного пузыря = (длина х ширина х высота) х 0, 52

Диффузное утолщение стенки - самая частая аномалия желчного пузыря, выявляемая при УЗИ. Отек стенки выглядит как гипоэхогенная полоса между двумя эхогенными слоями и даже может быть полосатым или иметь перегородки.

Нормальная УЗ анатомия печени.

Сегменты см в. 15

При УЗИ печени выделяю 4 доли: правая, левая, хвостатая, квадратная Ориентиры границ между долями:

1. Желчный пузырь-между правой и квадратной

2. Круглая связка и её борозда-между квадратной и левой

3. Ворота печени-между квадратной и хвостатой

4. Выемка венозной связки- между-между левой и хвостатой долями

Капсула печени визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени. Контуры ровные и четкие.Паренхима визуализируется в виде множества точек и мелких линейных структур, равномерно расположенных по всей толщине среза. По эхогенности чуть превышает эхогенность коркового вещества почки. В области ворот может быть некоторое увеличение эхогенности паренхимы печени. Эхогенность хвостатой доли в норме может быть ниже эхогенности левой доли( повышенное поглощение и отражение УЗ сигнала круглой связкой и воротами пкчени)

Связки печени: круглая связка

1. При продольном сканировании-гиперэхогенный тяж, идущий косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх

2. При косом сканировании имеет вид гипеэхогенной труктуры треугольной формы, часто дающей акустическуютень.

Серповидная связка в норме не видна, только при асците.

При продольном сканировании оцениваются квая песени, угол их должен быть острым, в норме не выступает из-под края рёберной дуги.

Желчный пузырь сканируется в нескольких плоскостях:

-косое - вдоль рёберной дуги

-продольное – датчик саггитально около срединноключичной линии под правой рёберной дугой

-поперечное – датчик в плоскости, перпендикулярной продольной

Возможно сканирование по межрёберьям, по передней аксиллярной или среднеключичной.

УЗ картина ЖП: расположен в главной междолевой борозде по висцеральной поверхности печени. Визуализируется в виде анэхогенного образования с тонкими стенками, в продольном срезе имеет грушевидную форму с сужением в области шейки. В поперечном сканировании имеет округлую форму, стенки умеренно повышенной эхогенности, внешний и внутренний контуры четкие и ровные. Желчные протоки- трубчатые структуры с тонкими стенками.

Печёночно-двенадцатиперстная связка:

1. Продольное сканирование- датчик почти перпендикулярно правой рёберной дуге в направлении от её средней трети к пупку.

2. Поперечное сканирование-параллельно правой рёберной дуге на уровне средней трети

Ворота печени: магистральный ствол воротной вены, собственная печеночная артерия, общий желчный проток( поперечный срез из косого сканирования- «голова микки мауса»)

Сосуды печени:

1. Общая печеночная артерия- поперечное сканирование в области эпигастрия: движения каудально до получения картины «крыльев чайки»( отхождение от чревного ствола общей печеночной артерии и селезёночной артерии. Общая печеночная идет в сторону ворот печени)

2. Воротная вена- визуализируется в виде анэхогенной трубки: структуры располагающиеся в области ворот печени. Датчик перпендикулярно правой рёберной дуге и перемещают от мечевидного отростка

медиально. В воротах вена делится на правую и левую ветви. Диаметр её может изменяться при дыхании.

3. Печеночные вены- визуализируются при поперечном положении датчика с лучом, направленным под ребро в сторону купола диафрагмы( печеночная звезда).Правая самая крупная, стенка вен визуализируется слабо, толщина и эхогенность их ниже, чем у воротной вены.

Нормальные размеры печени:

Размеры: правой доли: длина(вертикальный) до 120-140мм, толщина(перед.-задн.)-110-125мм, левая доля: вертикальный –до 60 мм, толщина до 100 мм, угол нижнего края левой доли угол до 30.

Край: в N- острый 75*(по средне-ключичной линии)

Эхогенность: средняя в N, гиперэхогенная(хр. гепатит, жировая инфильтрация), гипоэхогенная( остр. гепатит).

Эхоструктура: однородная, неоднородная( участки, зоны).

Портальные сосуды: эхогенные стенки(за счет рядом проходящих артерий и желчных протоков, отроги глиссоновой капсулой). Портальная вена-10-14 мм. Скорость кров-ка-15-23см/c. Кровоток -гепатопетальный. Ориентация- горизонтальная.

Печеночные вены: феномен “отсутствия стенок”, анэхогенные, увеличение диаметра по напрвлению к НПВ, разграничивают сегменты, гепатофугальный кровоток, конфигурация зонтика. Печеночные вены- 6-10 мм( на расстоянии 2 см от устьев), четко прослеживаются мелкие ветви до 1мм до пеиферии.

НПВ - до 20-25 мм, четкие стенки, овальная форма.

Печеночная артерия- 4-6 мм,: трубчатая структура в воротах печени с высокоэхогенными стенками.

Критерии отличия воротных вен от печеночныхю

ВОРОТНЫЕ ВЕНЫ	ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ
Имеют эхогенные стенки в виде фиброзной глиссоновой капсулы	Не имеют эхогенных стенок до тех пор, пока датчик не установится перпендикулярно сосудистой стенке (зеркальный отражатель)
Увеличиваются на уровне печеночных ворот	Увеличивается по мере приближения к диафрагме и нижней полой вене
Расположены между долями и в центре печени	Расположены между долями и в задних краниальных сегментах печени
Не дают акустического эффекта усиления	Демонстрируют акустический эффект усиления эхо-сигнала

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒