Внутридисковые вмешательства

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 16Следующая ⇒

Внутридисковые вмешательства (подробнее о каждом из них см. ниже) относятся к числу самых противоречивых операций в спинальной хирургии. Теоретическим обоснованием является то, что не образуется эпидуральной рубцовой ткани, а также то, что используется очень небольшой разрез или даже только пункция. Это способствует уменьшению п/о боли и продолжительности нахождения в стационаре (часто производятся амбулаторно). Концептуальной проблемой с внутридисковыми операциями является то, что они направлены на удаление вещества диска из центральной его части (которая сама не вызывает никаких симптомов) в расчете на уменьшение внутридискового давления для декомпрессии нервного корешка выпятившейся частью диска. Только »10-15% пациентов, которых рассматривают в качестве кандидатов на хирургическое лечение по поводу различных поражений дисков могут быть кандидатами на внутридисковое вмешательство. Обычно эти операции производят под м/а для того, чтобы больной мог отреагировать тогда, когда на корешок надавливают инструментом или иглой. В общем, проведение таких вмешательств не может быть рекомендовано до тех пор, пока их эффективность не будет подтверждена контролированными испытаниями¹.

Показания, используемые сторонниками внутридисковых вмешательств:

1. тип выпячивания: подходит только для «ограниченной» грыжи диска (т.е. внешние границы фиброзного кольца не нарушены)

2. подходящий уровень ГПД: наилучшим является уровень L4-5, могут быть использованы на уровне L3-4. На уровне L5-S1 имеются трудности в связи с накладывающимися гребнями подвздошных костей, поэтому требуются специальные угловые инструменты или другие методики

3. не рекомендуются при наличии выраженного неврологического дефицита¹⁰⁵

Результаты: частота «успешных» операций (» отсутствие боли и возвращение к работе в приемлемый срок) составляет 37-75%^106-108.

Автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия: для удаление центральной части диска используется нуклеотом¹⁰⁹. Значительно менее эффективное вмешательство по сравнению с химопапаином¹⁰⁸, успешные результаты ´ 1 года составляют 37% (по сравнению с 66% при хемонуклеолизе). Осложнения: СКХ в результате неправильного положения нуклеотома¹¹⁰.

Лазерная декомпрессия диска: в диск вводят иглу и подключают к ней фиброволоконный кабель, который позволяет лазеру выжигать центральную часть диска^{111, 112} (с/или без эндоскопической визуализации).

Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия: главное применение этого эндоскопического вмешательства при ограниченной грыже диска, хотя можно также удалить и небольшие выпавшие фрагменты¹¹³. Нет больших рандомизированных испытаний, сравнивающих этот метод со стандартной открытой дискэктомией (с/или без использования микроскопа). В работе¹¹⁴ из 326 пациентов с ГПД L4-5 только 8 оказались подходящими кандидатами для этого вида операции (т.е. только 2, 4%). Из этих 8-ми пациентов хороший результат был только у 3^-х. Эта работа не является адекватной для полноценной оценки метода.

Дополнительные методы при поясничной ламинэктомии

Эпидуральное введение стероидов после дискэктомии

В одном слепом нерандомизированном испытании использования эпидуральной ирригации стероидами [метилпреднизолон ацетат (Depo-Medrol®), доза не указана] дурального мешка и нервного корешка после дискэктомии до зашивания раны не было установлено статистически значимого положительного эффекта в отношении таких параметров, как кол-во обезболивающих препаратов, используемых в ПОП, продолжительность нахождения в стационаре, сроки возвращения к рабое¹¹⁵. Однако, комбинация стероидов, назначаемых системно в начале операции [Depo-Medrol® 160 мг в/м и сукцината метилпреднизолона (Solu-Medrol®) 250 мг в/в в сочетании с инфильтрацией 30 мл 0, 25% р-ра бипувикаина (Marcaine®) в околопозвоночные мышцы при разрезе и зашивании раны], может способствовать уменьшению срока нахождения в стационаре и кол-ве требующихся после операции наркотических препаратов¹¹⁶.

Методы уменьшения формирования рубцовой ткани

Перемещение свободного жирового фрагмента в эпидуральное пространство является достаточно обычной практикой. Используется для уменьшения формирования эпидуральной рубцовой ткани в ПОП. Мнения об эффективности этого приема широко варьируют, некоторые считают его полезным, другие считают, что это, наоборот, приводит к усилению рубцевания¹¹⁷. У некоторых пациентов при реоперации через несколько лет не удается обнаружить никаких следов жирового трансплантата. В крайне редких случаях жировой фрагмент может вызвать компрессию корешка¹¹⁸ или СКХ⁸⁵ в ближайшем ПОП. Имеется описание случая компрессии через 6 лет после операции¹¹⁹.

Другие методы: помещение барьерных пленок или гелей¹²⁰.

Риски, связанные с проведением поясничной ламинэктомии

Общий риск летальности в больших сериях наблюдений^{121, 122}: 6 случаев на 10.000 (т.е. 0, 06%). Наиболее частыми причинами были септицемия, инфаркт миокарда, ТЭЛА. Частоту осложнений точно оценить трудно¹²³, но следующая информация может быть ориентиром.

Типичные осложнения (их следует обсудить с больным при получении информированного согласия на операцию)

1. инфекция:

A. поверхностная раневая инфекция: 0, 9-5% (риск повышается с возрастом, при длительном использовании стероидов, ожирении, СД? ). Наиболее частым возбудителем является S. aureus (лечение см. Раневая инфекция при ламинэктомии, с.216)

B. глубокая инфекция: < 1% (см. ниже в разделе Редкие осложнения)

2. усугубление двигательных нарушений: 1-8% (в некоторых случаях может быть временным)

3. неумышленная «случайная» дуротомия^А: (см. ниже) частота 0, 3-13% (возрастает до »18% при повторных операциях)¹²⁵. Возможные последствия приведены в табл. 11-10

^А термин «неумышленная дуротомия» предпочтительнее, чем «разрыв ТМО» (см. ниже)

A. ликворная фистула (наружная ликворея): частота наружной ликвореи, требующей оперативного закрытия, составляет »10/10.000 случаев¹²¹

B. псевдоменингоцеле: 0, 7-2%¹²⁵ (рентгенологически может выглядеть как спинальный эпидуральный абсцесс ( СЭА ), но п/о СЭА обычно накапливает КВ, имеет более неровные контуры и обычно сочетается с отеком мышц)

4. повторная ГПД (на том же уровне с любой стороны): 4% (при 10-летнем сроке наблюдения)¹²⁶ (см. с.310)

Редкие осложнения

1. прямое повреждение нервных структур. При большой ГПД следует использовать двусторонний доступ

2. повреждение структур, расположенных впереди от тел позвонков ( ТП ): повреждения в результате проникновения через переднюю продольную связку ( ППС ) сквозь межпозвонковый промежуток, напр., гипофизарными кусачками. Глубина погружения инструментов в диск должна быть ≤ 3 см, т.к. в 5% случаев наименьший диаметр поясничных дисков составляет 3, 3 см¹²⁷. Бессимптомная перфорация ППС составляет вплоть до 12% от всех дискэктомий. При перфорации ППС возможны повреждения следующих образований:

A. крупных сосудов¹²⁸: при этом имеется угроза смертельного кровотечения или образования артерио-венозной фистулы, которая может проявиться годы спустя. В большинстве случаев такие повреждения происходят при дискэктомии L4-5. Кровотечение в дисковое пространство наблюдается только в »50% случаев, в остальных случаях происходит ретроперитонеальное кровоточение. Показана срочная лапаротомия, по возможности с участием сосудистого хирурга. Летальность составляет 37-67%

1. аорты: бифуркация аорты располагается слева в нижней части тела L4 позвонка, поэтому повреждение аорты может быть только выше этого уровня

2. ниже L4 возможно повреждение общих подвздошных артерий

3. вены (повреждаются чаще, чем артерии)

a. нижней полой вены на уровне L4 и ниже его

b. общих подвздошных вен ниже L4

B. мочеточников

C. кишечника: на уровне L5-S1 наиболее часто повреждаемым внутренним органом является тонкая кишка

D. симпатического ствола

3. редкие инфекционные осложнения:

A. менингит

B. глубокая раневая инфекция: < 1%. Включает:

1. дисцит: 0, 5% (см. с.244)

2. спинальный эпидуральный абсцесс: 0, 67% (см. с.240)

4. синдром конского хвоста: может быть вызван п/о спинальной эпидуральной гематомой (см. ниже). Частота в одной серии¹²⁹ на 2842 поясничные дискэктомии составила 0, 21%

5. осложнения, связанные с положением больного во время операции:

A. компрессионные нейропатии: локтевой и малоберцовый нервы. Следует использовать прокладки под локти и избегать давления на подколенные ямки

B. синдром переднего большеберцового сдавления: в результате сдавления передней поверхности ноги (описан при использовании рамы Андрю). Является ортопедическим неотложным состоянием, при котором может потребоваться срочная фасциотомия

C. давление на глаза: повреждения роговицы и передней камеры глаза

D. повреждение шейного отдела позвоночника во время укладывания больного с релаксированными мышцами под наркозом

6. п/о арахноидит: факторами риска являются эпидуральная гематома, склонность больного к образованию гипертрофированных рубцов, п/о дисцит, интратекальное введение Pantopaque®, наркозные препараты и стероиды. Хирургическое лечение является неэффективным. Кратковременное облегчение может дать интратекальное введение депо-медрола (несмотря на то, что стероиды являются фактором риска для развития арахноидита). Также см. с.307

7. тромбофлебит и тромбоз глубоких вен с риском ТЭЛА¹²¹: 0, 1% (см. Тромбоэмболия в нейрохирургии, с.32)

8. рефлекторная симпатическая дистрофия: по имеющимся описаниям наблюдается в 1, 2% случаев, обычно после задней декомпрессии со спондилодезом, часто после реопераций¹³⁰. Начинается через 4 д – 20 нед после операции. Обсуждение термина «рефлекторная симпатическая дистрофия» см. с.371. Лечение с помощью следующих методов (всех вместе или по отдельности): физиотерапии, симпатических блокад, РО метилпреднизолона, удаления конструкций (если они есть)

9. крайне редко: в качестве осложнения спинальных операций или травм, применения спинальной или эпидуральной анестезии, mts в позвоночник и миелографии был описан синдром Огилви (псевдообструкция толстой кишки)¹³¹

Неумышленная дуротомия

Частота ненамеренного вскрытия ТМО во время спинальных операций составляет 0-14%¹³².

Терминология: в предпочтение термину «разрыв ТМО», который может указывать на возможную небрежность¹²⁵, которой на самом деле не было, рекомендуется пользоваться выражениями «неумышленная дуротомия», «случайная дуротомия»¹³² или просто «дефект ТМО». В делах о небрежном хирургическом лечении, касающихся операций на поясничном отделе позвоночника, вскрытие ТМО связывается с различными осложнениями и последствиями.

Повреждение: само по себе намеренное или ненамеренное вскрытие ТМО не должно оказывать вредного воздействия на пациента^{125, 133}. В самом деле вскрытие ТМО является закономерной частью операции по поводу интрадуральной ГПД¹³⁴, опухоли и т.д. Неумышленная дуротомия не является частой, но в то же время не является и чем-то совершенно необычным. Сама по себе она не должна рассматриваться как признак некачественного проведения операции. Однако, она может быть связана с другими действиями, которые могут привести к более серьезным повреждениям.

Возможные последствия приведены в табл. 11-10. Истечение ЦСЖ может привести к «спинальной» Г/Б с сопутствующими симптомами (см. с.63), а при наружной ликворее возникает угроза развития менингита. Повреждение корешков или их выпячивание в дефект ТМО может сопровождаться болью или чувствительными/двигательными нарушениями.

Табл. 11-10. Возможные последствия дуротомии

Хорошо документированные

A. ликворея 1. ограниченная: псевдоменингоцеле 2. внешняя: ликворная фистула B. выпячивание корешков через дефект C. сопутствующая контузия корешков, повреждение конского хвоста D. ликворея приводит к спадению дурального мешка, при этом может увеличиваться кровопотеря в результате эпидурального кровотечения

Не столь хорошо документированные

A. арахноидит B. хроническая боль C. нарушения функций мочевого пузыря, кишечника и половых функций

Этиология: частоту см. выше. Возможные причины многочисленны¹²⁵: неожиданные анатомические варианты, спайки ТМО с удаляемой костью, соскальзывание инструмента, попадание скрытой складки ТМО в кусачки или кюретку, истончение ТМО в случае длительно существующего стеноза, возможность отсроченной ликвореи в результате протыкания ТМО образовавшимся в ходе операции костным шипом¹³⁵. Риск может быть выше при передней декомпрессии по поводу окостенения ППС, при повторных операциях и при использовании высокооборотных дрелей¹³².

Лечение: если повреждение ТМО обнаружено во время операции следует осуществить его герметичное первичное ушивание (с/или без заплаты) с помощью нерассасывающегося шовного материала для того, чтобы всеми возможными способами предотвратить формирование псевдоменингоцеле и/или ликворной фистулы. Фибринный клей может быть использован для укрепления первичного шва¹³². {Кусочек ватника, прикрывающий дефект ТМО, предохраняет корешки от присасывания к отсосу¹²⁷. Следует не допускать попадания корешков в шов ТМО. В большинстве случаев закрытие дефекта не приводит к каким-либо осложнениям или последствиям для пациента. Если дефект ТМО расположен далеко (кпереди), то его можно ликвидировать интрадурально. Для этого следует произвести заднюю дуротомию, ушить передний дефект ТМО, а затем естественно ушить и произведенный разрез ТМО (при этом увеличивается риск повреждения корешков).

В некоторых ситуациях осуществить первичное закрытие дефекта ТМО невозможно (напр., дефект не виден или недоступен, что бывает иногда, когда он располагается в области дуральной воронки корешка). В этих случаях можно произвести тампонаду предполагаемого места повреждения кусочком жировой клетчатки или мышцы, использовать кровь больного для «кровяной пломбы» (один из вариантов: анестезиолог набирает в шприц 5-10 мл венозной крови больного, дает ей постоять в шприце в течение нескольких мин, пока она не начнет сворачиваться, а после этого эту кровь наносят на ТМО), желатиновую губку, фибриновый клей и т.д. Некоторые авторы рекомендуют не устанавливать в этих случаях дренажа, а зашить фасцию наглухо, а также жировую клетчатку и кожу, чтобы были дополнительные слои. Другие авторы используют подкожный дренаж или эпидуральный катетер. Также можно использовать методики отведения ЦСЖ.}

Для ¯ выраженности симптомов и ускорения заживления часто рекомендуется ПР ´ 4-7 д. Однако, если во время операции было произведено герметичное ушивание дефекта ТМО, то при нормальной п/о мобилизации не наблюдается более высокой частоты несостоятельности ушитого дефекта (ПР рекомендуется только в том случае, если появились соответствующие симптомы)¹³².

В сообщении о 8 больных с п/о ликвореей повторной операции удалось избежать путем ушивания кожи под м/а с последующим ПР в умеренном положении Тренделенбурга (для уменьшения давления на место истечения ликвора), применения АБ широкого спектра и местного использования крема с АБ на область кожного разреза, а также ежедневных пункций и дренирования подкожного скопления жидкости¹³⁶.

Также см. с.64 в отношении других методов лечения Г/Б, связанной с истечением ликвора.

Послеоперационное ведение

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒