Малоинвазивные вмешательства при заболевания ПЖ под контролем ультразвука

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 9Следующая ⇒

Для проведения малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования могут использоваться ультразвуковые мобильные серошкальные сканнеры, но в настоящее время большее применение получили аппараты высокого и экспертного класса с возможностями цветового допплеровского картирования сигнала и получением трехмерного изображения. Для вмешательства лучше использовать сек- торный или конвексный датчики (с боковым адаптером для пункционных вмешательств), а также линейные датчики для пункционных вмешательств, снабженные калиброванными вкладышами – направителями. После внедрения в клиническую практику ультразвукового исследования стала возможной диагностика заболеваний, характеризующихся изменением паренхимы поджелудочной железы. Ультразвуковая картина доброкачественных и злокачественных очаговых и диффузных поражений поджелудочной железы часто бывает весьма сходной. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний, выбора адекватной лечебной тактики возникает необходимость проведения пункционной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования. Тонкоигольная аспирационная биопсия поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования не требует какой-либо специальной подготовки, часто выполняется амбулаторно. Желтуха не является противопоказанием к выполнению этой манипуляции. Доказано, что тонкоигольная аспирационная биопсия поджелудочной железы через просвет желудка или печень не сопровождается какими-либо осложнениями. Результаты хирургического лечения остро развившейся псевдокисты поджелудочной железы не могут удовлетворить хирургов из-за высокой летальности и значительного числа осложнений. Больных стараются в течение 6 – 8 недель лечить консервативно с целью сформирования стенки псевдо- кисты, пригодной для наложения цистодигестивного анастомоза. Такая выжидательная тактика оправдана, поскольку у 8 – 10% больных неинфицированные псевдокисты небольшого объема рассасываются самостоятельно. Хирургическое лечение может стать необходимым при сильном болевом синдроме, возникновении пилородуоденальной или желчной обструкции. В ходе хирургического лечения при обнаружении в полости псевдокисты инфицированного содержимого приходится прибегать к наружному дренированию, что часто приводит к формированию наружного панкреатического свища, требующего в свою очередь хирургической коррекции. Вот почему считается очень важным дооперационное распознавание характера жидкостного образования в проекции поджелудочной железы. 1. Показания и противопоказания к малоинвазивным вмешательствам при заболеваниях поджелудочной железы При хорошей визуализации значительно расширенного протока поджелудочной железы может быть выполнена пункционная панкреато- графия под контролем ультразвукового исследования, имеющая важное значение для выбора лечебной тактики. Имеются следующие показания к панреатикографии: 1.– увеличение точности тонкоигольной аспирационной биопсии у больных с подозрением на рак поджелудочной железы (можно взять бипсийный материал из паренхимы в зоне стеноза или сдавления панкреатического протока); 2.– неудачная эндоскопическая панкреатография или невозможность провести это исследование (резекция желудка по Бильрот II в анамнезе, опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки и др.); 3.– диагностика патологии протока поджелудочной железы у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями поджелудочной железы (степень и характер дилатации или стенозирования протока, наличие внутрипротоковых образований, конкреметов, сообщение с полостью псевдокисты). Противопоказанием к проведению панкреатикографии являются: • холангит; 70 • острый панкреатит; • нарушение свертывающей системы крови. Показания к проведению чрескожных малоинвазивных вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы: • очаговые и диффузные изменения поджелудочной железы; • панкреатогенные очаговые изменения печени; • панкреатогенные жидкостные скопления брюшной полости, за- брюшинного пространства и плевральных полостей; • панкреатогенная механическая желтуха и гнойный холангит. Противопоказания к проведению чрескожных малоинвазивных вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы: • острые психические заболевания; • необратимые нарушения свертывающей системы крови; • отсутствие письменного согласия больного на вмешательство. Применение ультразвукового исследования сделало возможной диагностическую и лечебную аспирацию и чрескожное дренирование псевдокист, кист и абсцессов поджелудочной железы. Выделяют следующие показания к пункции кистозных образований поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования: • лечебная пункция псевдокисты; • проведение дифференциальной диагностики псевдокист, абсцессов, гематом, цистаденокарцином; • контрастирование кистозной полости и выяснение ее связи с протоком поджелудочной железы; • отсрочка сроков оперативного лечения у больных с остро раз- вившейся псевдокистой поджелудочной железы. Такая отсрочка необходима для формирования стенки псевдокисты, пригодной для наложения цистодигестивного анастомоза. Диагностические малоинвазивные вмешательства Диагностические пункции поджелудочной железы выполняются из проекции эпигастральной области, реже из подреберья. Наличие по ходу пункционной трассы печени или желудка не является противопоказанием к тонкоигольной аспирацинной биопсии иглами Chiba калибра от 25 до 20 G. Биопсию следует проводить из 2 – 4 точек в поджелудочной железе. При визуальной оценке полученного материала следует судить о достаточности полученного пунктата или необходимости повторной пункции. Полученный материал из иглы помещался на предметные стекла, а из него делались мазки. Жидкость, полученная из патологического очага, помещалась в специальные пробирки для биохимического, бактериологического и цитологического исследований. Пункционная биопсия с целью получения материала для гистологического исследования проводится специальными, более толстыми иглами, калибром 18 – 16 G. Эти иглы соединены со шприцем, из которого по игле проходит мандрена, соединенная с поршнем для получения максимального разреженного давления в конечных отделах иглы и присасывания пунктата в ее просвет. Можно использовать для получения материала биопсийный пистолет с иглами аналогичного диаметра. Эти устройства используются в основном для биопсии крупных опухолевых узлов в поджелудочной железе. Из полученного материала следует способом отпечатков на предметном стекле готовить мазки, а часть материала отправлять для цитологического исследования. К диагностическим пункциям относится также и введение в кистозную полость рентгеноконтрастного вещества, в том числе с добавлением красителя – метиленовой синий, для определения ее возможной взаимосвязи с протоковой системой поджелудочной железы или окружающими органами, а также для обеспечения большей безопасности последующего катетерного чрескожного вмешательства. Введенный краситель во время операции оказывает существенную помощь в определении истинных границ кистозных полостей. Лечебные малоинвазивные вмешательства. Лечебные малоинвазивные вмешательства применяются при кистах и гнойниках поджелудочной железы, а также при панкреатогенных жидко- стных скоплениях брюшной и плевральных полостей. Эти вмешательства выполняются из точек оптимального, по возможности кратчайшего, доступа. Всегда следует стремиться к выбору пункционной трассы в обход полых и паренхиматозных органов, если такие возможности имеются. Лечебно-диагностические пункции, проводимые с целью санации полостей кист поджелудочной железы, технически ничем не отличаются от диагностических и направлены либо на более полную аспирацию их содержимого без введения лекарственных препаратов, либо в их полость вводятся антибиотики, антисептики или клеевые композиты. Тонкоигольные лечебные пункции кист можно применять многократно, они направлены на профилактику инфицирования их полостей, устранение угрозы разрыва, уменьшение или ликвидацию воспалительных изменений с целью стабилизации состояния больных и обеспечения выполнения операции в более выгодных условиях. Лечебные вмешательства могут использоваться как окончательный вид лечения небольших по размерам кист поджелудочной железы. Аспирационным способом могут быть излечены псевдокисты поджелудочной железы небольшого объема (50 – 150 мл) и диаметра (6 - 10 см). Небольшой объем псевдокисты свидетельствует об отсутствии ее связи с протоком поджелудочной железы. Пункция кисты обычно осуществляется иглой диаметром 22 G. Аспирируя содержимое псевдокисты следует при ультразвуковом исследовании контролировать спадение ее полости. Болевой синдром и симптом сдавления окружающих органов у больных с псевдокистами большого объема проходят сразу после пункции. Лечебная пункция поджелудочной железы весьма эффективна в лечении псевдокист небольших объема и диаметра, содержимое которых не инфицировано. В этих случаях после опорожнения псевдокист стенки их склеиваются, и накопление жидкости прекращается. При свежих и недостаточно сформировавшихся кистах большего размера, гнойных и инфицированных, в том числе при наличии небольших секвестров, вариантом окончательного или подготовительного перед операцией лечения может являться чрескожное катетерное дренирование кист. В отдельных случаях этот метод может дополняться чрескатетерной клеевой окклюзией полости кисты. Сначала малоинвазивное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования начинается стилет-катетерами относительно небольшого калибра 6 – 9 Fr после предварительной диагностической тонкоигольной пункции. Стилет-катетеры типа «pig tail» позволяют обеспечить при минимальной травматизации пункционного канала максимальную герметизацию точки прокола кисты. Спустя 4 – 5 дней, после сформирования пункционного канала, при необходимости, можно провести его бужирование по жесткому проводнику и установить дренирующий катетер значительно большего калибра – до 16 – 18 Fr с целью удаления свободно лежащих секвестров. При малоинвазивном вмешательстве по поводу чрескожного лечения осложненных форм постнекротических кист поджелудочной железы следует определить размеры самой кисты и наличие в ее полости секвестров, а также количество и характер отдаленных внутрибрюшных и внутриплевральных жидкостных скоплений. При этом необходимо стремиться к вы- явлению и полной санации всех жидкостных скоплений, применяя различные способы их дренирования. При больших кистах поджелудочной железы, размером больше 10 см, следует добиться уменьшения их размеров и удаление имеющихся в них секвестров после их отторжения, что должно контролироваться клинически, рентгенологически и по данным ультразвукового исследования. Затем, если продолжается истечение панкреатического сока, производилось медикаментозное подавление секреции поджелудочной железы соматостатином или его пролонгированным аналогом сандостатином. При трансгастральной пункции псевдокисты поджелудочной железы следует использовать pig – tail троакар-катетер диаметром 8 – 8, 5 Fr. После пункции удаляют стилет, фиксируют катетер натяжением нити и полностью эвакуируют содержимое полости и детрит. Успех лечения зависит от фактора инфицирования содержимого псевдокисты. Вмешательство желательно проводить под прикрытием антибиотикотерапии, которую следует начинать за 24 часа до чрескожного дренирования. Катетер рекомендуется промывать каждые 6 часов небольшим количеством изотонического раствора хлорида натрия во избежание закупорки. Дренирование проводится натощак, в течение последующих 2 – 3 суток после его осуществления больному желательно проводить парентеральное питание. Дренаж у больного следует держать 4 – 8 недель. При неадекватном дренировании иногда возникает необходимость в установке дополнительного дренажа. Основным критерием, указывающим на необходимость удаления дренажа, является отсутствие патологической полости при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии и фистулографии. Гастростомическое отверстие во всех случаях закрывается самостоятельно. Длительное стояние дренажа в желудке, после чрескожного чресгастрального дренирования псевдокисты поджелудочной железы позволяет сформировать сообщение между желудком и псевдокистой, то есть осуще- ствить чрескожную цистогастростомию. Результаты этого вмешательства 75 соответствуют результатам хирургической цистогастростомии или цисто- энтеростомии. Однако чрескожная цистогастростомия под контролем ультразвукового исследования лишена риска и осложнений, которые со- провождают вышеперечисленные хирургические операции.

1-9 МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ Обычно применяют датчики с частотой 5.0 Мгц, 7.5 МГц или 10.0 МГц.

Пациента кладут на спину. Мошонку можно поддерживать, поместив под нее между ног свернутое валиком полотенце. Поверх свернутого полотенца кладут обычное. Половой член отводят вверх полотенцем, фиксированным под бедрами пациента. Мошонку и яички нужно исследовать как в продольной, так и в поперечной плоскостях. В большинстве случаев датчик располагают на передней поверхности мошонки, но при необходимости можно применять любой другой доступ. Получение изображения обоих яичек на одной и той же эхограмме полезно для сравнения их размеров и эхоструктуры.

Помимо исследования мошонки у пациентов с предполагаемой опухолью яичка необходимо проводить исследование забрюшинного пространства с цепью своевременного выявления метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов.

1 -10 Методика трансректального УЗИ предстательной желеps

ТРУЗИ является одной из наиболее ценных диагностических методик, используемых для оценки структуры предстательной железы, определения её объёма, взаимоотношения с окружающими тканями, исследования очаговых образований, стадирования злокачественного процесса, а также для контроля при проведении биопсии. Следует отметить, что, в связи со значительным удалением предстательной железы от сканирующей поверхности в случае трансабдоминального доступа, чувствительность данного метода в выявлении патологических изменений структуры органа довольно низка. На современном этапе диагностика заболеваний органов малого таза у мужчин невозможна при проведении только трансабдоминальной эхографии.

Противопоказанием к ТРУЗИ является наличие глубоких трещин анального отверстия прямой кишки, воспалённых геморроидальных узлов, признаков острого простатита.

Для выполнения ТРУЗИ используется высокочастотный ректальный или ректовагинальный датчик с частотой сканирования от 5 до 12 МГц. Положение пациента – лёжа на левом боку со слегка согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами. На сканирующую поверхность датчика наносится гель, сверху надевается резиновый колпачок, который сверху также смазывается гелем. В ряде случаев для повышения психологического комфорта используют специальный гель с лидокаином в составе. Введение датчика осуществляется на высоте вдоха, на глубину примерно 5-6 см, при этом пациент должен быть максимально расслаблен. Следует отметить, что для выполнения ТРУЗИ какой-либо дополнительной подготовки (очистительная клизма, наполнение мочевого пузыря) в большинстве случаев не требуется.

В процессе исследования используются поперечные и косые поперечные плоскости сканирования с углами наклона поочерёдно к каждой доле, продвижением датчика кпереди, к шейке мочевого пузыря и везикулам, семявыносящим протокам. Верхней отметкой для измерения вертикального размера следует считать наиболее высокую часть предстательной железы. Нижний ориентир – верхушка простаты.

1-11 Методика УЗИ молочной железы.

Всем пациенткам проводится на 9-10 дни МЦ. Используются датчики с частотой 7, 7-10 МГц. Для уточнения стр-ры и характера васкуляризации выявленных образований -13 МГц. Для стандартизации методики и оценки локализации патол.процессов исп. Деление МЖ на 4 квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний.

Исследование выполняют в положении пациентки на спине. Также используют положение на боку вполоборота. При больших размерах молочных желез обследование проводят в положении пациента лежа на боку, сидя, стоя, с поднятыми за голову руками. Одноименную руку пациентка поднимает и в расслабленном положении кладет за голову. Традиционно исследование правой железы начинают с верхнего наружного квадранта, затем осматривают по очереди нижний наружный, нижний внутренний и заканчивают верхним внутренним квадрантом. Левую молочную железу осматривают, начиная с верхнего внутреннего квадранта против часовой стрелки, заканчивая исследование в верхнем наружном квадранте. Соблюдение определенной последовательности перемещения датчика позволяет избежать в дальнейшем выпадения из поля зрения каких-либо отделов молочных желез. Осмотр молочных желез проводится при перемещении датчика от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении. Такое перемещение датчика соответствует анатомическому расположению железистых долей и млечных протоков. Молочную железу осматривают в радиальном направлении сканирования от периферии к центру, также используют продольное и поперечное сканирование. После этого отдельно осматривают субареолярную область. Сканирование на первом этапе рекомендуется проводить в продольной и поперечной плоскостях- датчик перемещается непрерывно справа на лево и слева на право, смещая с каждым проходом книзу так, чтобы сканируемые участки перекрывались. Также делается и сверху вниз. Для получения радиальных срезов один конец датчика располагается рядом с соском, а другой направлен к периферическому участку железы. В таком положении датчик перемещают вокруг молочной железы по часовой стрелке. Для получения плоскости перпендикулярной к радиальной – датчик располагают тангенциально и перемещают по направлению к соску и от него, при этом каждый новый проход смещают по железе циркулярно по часовой стрелке.

Все изменения, найденные в одной молочной железе, сравниваются с симметричными участками в контрлатеральной молочной железе. В завершение обязательно оценивается состояние регионарных зон лимфооттока.

Выделяют четыре зоны обязательного исследования:

• подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области);

• подключичная зона (от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области);

• надключичная зона (от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы)

• переднегрудинная зона (от нижнего края ключицы по среднеключичной линии до границы с молочной железой).

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 Следующая ⇒