В дополнение к обычного осмотру необходимо проверить

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 16Следующая ⇒

1. наличие значительной п/о гематомы (иногда требуется немедленное опорожнение раны для обеспечения возможности дыхания, см. Каротидная эндартерэктомия, нарушения закрытия артериотомии, тактика, с.841)

2. дыхательная недостаточность

3. чрезмерное затруднение глотания

4. отклонение трахеи

5. мышцы, иннервируемые нервным корешком на уровне операции: напр., при корешке С5-6 возможна слабость бицепса, при корешке С6-7 – трицепса

6. длинные проводящие пути (симптом Бабинского и т.д.): наличие симптомов может указывать на сдавление СМ спинальной эпидуральной гематомой

7. в тех случаях, когда производили спондилодез: чрезмерное затруднение глотания может указывать на переднее смещение трансплантата, давящего на пищевод; проверьте его положение на боковой шейной спондилограмме

8. осиплость голоса: может указывать на парез голосовой связки в результате повреждения возвратного гортанного нерва; не кормите больного РО, пока не будет проведено дополнительное обследование

Осложнения передней шейной дискэктомии со спондилодезом

Ниже приведены типичные осложнения, более подробно см. сноски^{208, 209}.

· повреждения при доступе

A. повреждения глотки, пищевода и/или трахеи: их вероятность можно уменьшить, осуществляя отделение длинных мышц шеи от передней поверхности ТП тупым способом

B. парез голосовой связки: в результате повреждения возвратного гортанного или блуждающего нервов. Частота: временный парез – 11%, стойкий – 4%. Возможные симптомы: осиплость голоса, нехватка воздуха, кашель, аспирация, чувство «комка в горле», дисфагия, слабость голосовой связки²¹⁰. Следует избегать препаровки паратрахельных мышц острым путем. В большинстве случаев, по-видимому, парез вызван длительным отведением трахеи, а не повреждением самого нерва. Чаще наблюдается при правосторонних доступах, где его положение более вариабельно²¹⁰

C. повреждение вертебральной артерии ( ВА ): тромбоз или повреждение стенки. Частота 0, 3%²⁰⁹. Риски при остановке кровотечения путем тампонады: повторное кровотечение, артерио-венозная фистула, псевдоаневризма, артериальный тромбоз²⁰⁹. Альтернативой является прямое восстановление целостности стенки. Для временного пережатия ВА используют аневризматические клипсы, а закрытие дефекта осуществляют шовным материалом Prolene^TM 8-0 или путем треппинга эндоваскулярным баллоном

D. повреждение сонной артерии: тромбоз, окклюзия, повреждение стенки (обычно при отведении)

E. ликворная фистула: обычно трудно восстановить прямым способом. Под костный трансплантат следует подложить фасциальную прокладку. После операции изголовье кровати должно быть приподнято. Можно использовать фибриновый клей, люмбальный дренаж

F. синдром Горнера: симпатические сплетение залегает вместе с длинными мышцами шеи, поэтому их выделение не следует осуществлять слишком латерально

G. повреждение грудного лимфатического протока: при доступе к нижним шейным позвонкам

· повреждения СМ и нервных корешков

A. повреждения СМ: основная угроза при миелопатии, вызванной сужением позвоночного канала. Риск можно уменьшить, если подход к остеофиту осуществлять с латеральной стороны промежутка (при этом повышается риск повреждения корешка)

B. избегайте переразгибания во время интубации: анестезиолог должен оценить толерантность пациента еще до операции. При резко выраженном стенозе рекомендуется эндоскопическая интубация или назо-трахеальная интубация пациента, находящегося в сознании

C. ширина костного трансплантата должна быть меньше, чем глубина межпозвонкового промежутка. При заколачивании трансплантата на место требуется осторожность

D. редкое, но серьезно осложнение при операциях на уровне С3-4: апноэ во сне²¹² (возможно, в результате нарушения афферентного компонента механизма центрального респираторного контроля), брадикардия и сердечно-легочная нестабильность

· проблемы, связанные со спондилодезом

A. неудавшийся спондилодез (псевдоартроз): частота 2-20%. Чаще при использовании штифтовой методики (Кловард), чем при использовании «замкá » по Бейли и Бэджли или межтелового спондилодеза по Смиту-Робинсону (10%) или вообще без спондилодеза, как рекомендует Хирш. Не всегда сопровождается симптомами^{213, 214}. При асимптомном псевдоартрозе лечение не требуется

B. передняя (кифотическая) деформация: при методике Кловарда частота может достигать 60% (ее можно уменьшить используя иммобилизацию воротником). Может наблюдаться при методике Хирша при чрезмерном удалении кости

C. смещение трансплантата: частота 2% (повторное вмешательство требуется в редких случаях, когда он вызывает смещение СМ кзади или пищевода или трахеи вперед)

D. осложнения, связанные с местом забора трансплантата: гематома/серома, инфекция, перелом подвздошной кости, повреждение латерального кожного нерва бедра, стойкая боль в результате образования рубца, повреждение кишки

· разные

A. раневая инфекция: частота < 1%

B. п/о гематома: выявление может быть задержано в результате наложения воротника в операционной

C. временная дисфагия и осиплость: неизбежны. Вызваны отведением и отеком. Сильный отек может привести к сдавлению трахеи

D. дегенеративные изменения смежных уровней: спорно, являются ли они проявлениями нарушения биомеханики в результате операции или предрасположенности к шейному спондилезу²¹⁵. Во многих случаях (»70%) могут не вызывать никаких симптомов²¹⁶

E. п/о дискомфорт: ощущение «комка в горле». Ноющая боль в горле, плече, межлопаточной области (может сохраняться несколько мес)

F. рефлекторная симпатическая дистрофия: редко описывается в литературе²¹⁷, возможно в результате повреждения звездчатого ганглия (см. с.371)

Задняя шейная декомпрессия

Не обязательно требуется при односторонней радикулопатии (можно произвести переднюю шейную дискэтомию или ограниченную ламинэктомию). Операция состоит в удалении дужки и остистого отростка, чтобы превратить СМК из «трубки» в «желоб».

Обычно используется в следующих ситуациях:

1. множественные ГШД или остеофиты (с помощью ПШДС можно ликвидировать патологию только на 2, реже на 3 уровнях), вызывающие миелопатию

2. сочетание ГШД с шейным стенозом, который носит распространенный характер и/или достаточно выражен (см. Шейный стеноз, с.322)

3. у профессиональных певцов или ораторов, когда даже возможный 5% риск постоянного нарушения голосовых связок в результате повреждения возвратного гортанного нерва при ПШДС является неприемлемым

Задняя ограниченная ламинэктомия

Т.н. «минимально-инвазивная фораминотомия». Метод декомпрессии отдельных корешков (но не самого СМ) путем создания для доступа к корешку небольшого отверстия в дужке.

Показания для ограниченного доступа (в сравнении с ПШДС):

1. монорадикулопатия с задне-латеральным мягким секвестром диска (также можно использовать для небольших латеральных остеофитов)

2. для профессиональных певцов и ораторов (см. выше)

3. при компрессии нижних (напр., С7, С8 или Т1) или верхних (напр., С3, С4) шейных корешков, особенно у пациентов с короткой толстой шеей, при которой передний доступ затруднителен

Методика ^218-220

Обсуждение см. сноски

Исходы

Хорошие и отличные результаты в ряде больших серий наблюдений составляют 90-96%²¹⁹.

Грыжи грудных дисков

Составляют 0, 25-0, 75% всех грыж позвоночных дисков. 80% случаев приходятся на 3-5 декады жизни. В 75% случаев они наблюдаются ниже Т8, наибольшая частота (26%) приходится на уровень Т11-12. Указания на травму удается выяснить у 25% больных.

Наиболее частые симптомы: боль (60%), чувствительные нарушения (23%), двигательные нарушения (18%).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является проблематичным в связи со сложностью переднего доступа. При заднем доступе попытки манипулировать на структурах, расположенных кпереди от СМ, сопряжены со значительным риском в связи с меньшим пространством между СМК и СМ (сравнительно с шейным и поясничным отделами) и пограничным характером кровоснабжения этого отдела СМ. Грыжи грудных дисков часто являются кальцифицированными.

Доступы

Открытые хирургические доступы можно разделить на 3 основные группы (некоторые авторы выделяют 4²²¹):

1. задние (срединная ламинэктомия): основным показанием является декомпрессия при патологическом процессе, располагающемся в СМК кзади от СМ (напр., met опухоль), особенно на нескольких уровнях. Использование этого доступа при патологическом очаге, расположенном кпереди от СМ на одном уровне (напр., срединная грыжа диска), сопровождается высокой частотой осложнений и неудач

2. задне-латеральные:

A. латеральный желоб: ламинэктомия с удалением корня дужки; в качестве альтернативы можно использовать доступ через корень дужки²²²

B. костотрансверзэктомия: см. ниже

3. передне-латеральные (трансторакальные)

Другим способом проведения вмешательства является торакоскопия.

Выбор доступа

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒