Поясничная боль и радикулопатия

Позвоночник и спинной мозг

Поясничная боль и радикулопатия

B Ключевые признаки¹

· боль в пояснице очень распространена и в »85% специфический диагноз поставить не удается

· первичная диагностика направлена на выявление т.н. сигнальных «красных флажков» (указаний на возможную серьезную патологию); при их отсутствии проведение нейровизуализации и дальнейшего обследования пациента ´ первых 4 нед после появления поясничных симптомов обычно является бесполезным

· облегчение боли чаще всего приносит использование безрецептных анальгетиков и/или мануальная терапия

· хотя могут потребоваться некоторые ограничения активности, сохранение постельного режима более 4 д скорее является вредным, чем полезным; следует стимулировать больного вернуться как можно скорее к трудовой деятельности или к нормальной обычной активности

· ´ 1 мес улучшение наступает у 89-90% пациентов вообще без всякого лечения

· в конце концов улучшение наступает у 80% пациентов с ишиасом независимо от консервативного или хирургического лечения

Поясничная боль ( ПБ ) очень распространена и является второй по частоте причиной, по которой люди вообще обращаются за медицинской помощью². На ее долю приходится »15% всех дней нетрудоспособности. Это наиболее частая причина нетрудоспособности лиц < 45 лет³. Частота заболевания в течение жизни составляет 60-90%, а ежегодная частота – 5%⁴. Корешковые симптомы наблюдаются только у 1% пациентов. Выпадение грыжи поясничного диска встречается у 1-3%. Прогноз для большинства случаев ПБ благоприятный; улучшение обычно наступает на фоне min медицинского вмешательства или вообще самостоятельно.

Определения/классификации

Радикулопатия – нарушение функции нервного корешка (возможные жалобы и проявления: боль в зоне иннервации этого корешка, нарушение чувствительности по дерматомному типу, слабость мышц, иннервируемых этим нервным корешком и снижение рефлексов растяжения с одноименных мышц)

Механическая поясничная боль или т.н. «мышечно-скелетная» ПБ. Наиболее частая форма ПБ. Может быть в результате растяжения позвоночных мышц и/или связок, раздражения фасеточных суставов и т.д. При этом подразумевается отсутствие анатомических причин, которые могут быть установлены (напр., опухоль, грыжа диска и т.д.).

Поскольку существует разнобой в использовании различных терминов, описывающих ПБ (напр., спондилез, растяжение, мышечно-скелетная боль, миофасциальная боль и т.д.) Комитет Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям предложил классификацию острых болевых проблем, включающую 3 категории (приведена в табл. 11-1), основанную на данных анамнеза и клинического осмотра (см. Первичная оценка пациента с болью в спине ниже). Эта несложная классификация может быть основанием для дальнейшей диагностики, лечения, а иногда даже прогноза. Основной целью является выявление сигнальных «красных флажков», которые могут свидетельствовать о потенциальных серьезных процессах в позвоночнике или даже вне его (см. ниже).

Табл. 11-1. Классификация проблем, связанных с болью в спине

Клиническая форма	Описание
Потенциально серьезное заболевание позвоночника	Включает опухоли позвоночника, инфекции, переломы или синдром конского хвоста (см. текст)
Ишиас	Боль по ходу седалищного нерва, обычно в результате сдавления нервного корешка
Неспецифические болевые синдромы	Жалобы обычно касаются поясницы, что является указанием на то, что нервный корешок не поражен и что нет серьезного заболевания

Дифференциальный диагноз

ДД (см. Поясничная боль, с.870) во многом совпадает с таковым при миелопатии. В большинстве случаев (»85%) специфический диагноз поставить не удается⁵.

Курение и дегенеративные изменения позвоночника

Несколько эпидемиологических исследований показали, что частота ПБ, ишиаса и дегенеративных заболеваний позвоночника выше среди курящих, чем среди некурящих⁶. Курение также приводит к замедлению заживления ран и увеличивает риск развития псевдоартроза после операций спондилодеза, особенно в поясничном отделе⁶.

Табл. 11-3. «Красные флажки» для пациентов с поясничной болью

Заболевание	«Красные флажки»
Злокачественная опухоль или инфекция	Возраст > 50 лет или < 20 лет Указание на злокачественную опухоль в анамнезе Неожиданная потеря веса Подавление иммунитета (см. текст) Мочевая инфекция, злоупотребление в/в наркотиками, лихорадка, потрясающий озноб Отсутствие облегчения боли в пояснице в покое
Перелом позвоночника	Указание на существенную травму (см. текст) Длительное использование стероидов Возраст > 70 лет
Синдром конского хвоста или серьезное вовлечение нервных структур	Острая задержка мочи или недержание мочи за счет переполнения Недержание стула или атония анального сфинктера Анестезия седельной области Общая или прогрессирующая слабость нижних конечностей

Дальнейшая диагностика

Больше чем 95% пациентов с острой болью в пояснице не нуждаются в дальнейшем обследовании в течение первых 4 нед заболевания¹.

При отсутствии каких-либо сигнальных «красных флажков», приведенных в табл. 11-3, никакого дальнейшего обследования не рекомендуется (даже если у пациента подозревается ГПД). Лечение для всех пациентов с острым эпизодом ПБ общее.

Общего анализа крови и определения СОЭ достаточно при подозрении на наличие опухоли или инфекции.

Дальнейшая диагностика пациентов с поясничными проблемами

За исключением пациентов, у которых были обнаружены сигнальные симптомы проведение специальных обследований в течение первого мес заболевания обычно не требуется, т.к. обычно невозможно предсказать, у кого из пациентов наступит улучшение (что бывает у большинства), а у кого нет.

Тесты для выявления физиологических нарушений

ЭМГ при поясничных проблемах

Если на основании клинических данных подозревается радикулопатия, проведение электрофизиологических исследований не рекомендуется¹. Однако, эти тесты могут быть полезны у пациентов с подозрением на другие заболевания (напр., нейропатию, миопатию, миелопатию и т.д.) или когда диагноз радикулопатии вызывает сомнения (напр., имеющаяся ГПД на МРТ не обязательно является симптоматической). Точность исследования очень зависит от оператора.

1. игольчатая ЭМГ: позволяет оценивать острое и хроническое нарушение корешковых функций, миелопатию и миопатию. Если симптомы наблюдаются < 3-4 нед, исследование не показано, т.к. результаты ненадежные. Точность исследование повышается при сопоставлении с данными нейровизуализации и клинической информацией⁷. Точность предсказания уровня поражения⁸ составляет »84%

2. Н-рефлекс: измеряет чувствительную проводимость по нервным корешкам. Используется в основном для определения радикулопатии S1⁹

3. ССВП: оценка чувствительных нейронов в периферических нервах и СМ. Могут быть полезны для оценки при подозрении на спинальный стеноз или спинальную миелопатию

4. исследования нервной проводимости (включая определение скорости нервного проведения): позволяют выявить острые и хронические нейропатии в результате сдавления, которые могут быть замаскированы радикулопатией

5. 6 не рекомендуются для диагностики острых состояний, связанных с поясничной областью:

A. ответная F-волна: определяет скорость двигательного проведения по нервным корешкам, используется для оценки проксимальной нейропатии

B. поверхностная ЭМГ: оценивает острые и хронические паттерны вовлечения во время статических и динамических заданий с помощью поверхностных (а не игольчатых) электродов

Термография при поясничных проблемах

Не рекомендуется¹. Не может точно предсказать обнаружение во время операции наличия или отсутствия компрессии нервного корешка¹² и может давать положительные результаты у значительного числа пациентов, вообще не имеющих никаких симптомов¹³.

Табл. 11-4. Классификация изменений поясничных дисков

Термин	Описание
Дегенеративный диск	Ухудшение внутренней структуры диска, часто с обезвоживанием (лучше всего видно на МРТ) и уменьшением его высоты. Если наблюдается изолированно, то при этом нет выступания диска за нормальные контуры
Выпячивание	Круговое симметричное выбухание диска за пределы конечных пластинок (частота увеличивается с возрастом). Можно рассматривать как вариант нормы
Протрузия	Локальное или асимметричное выпячивание диска за пределы межпозвонкового промежутка с широким основанием, связывающим диск и выступающую часть (некоторые авторы пользуются термином «локальное выпячивание диска», что не может быть рекомендовано)
Экструзия (т.н. свободно лежащий фрагмент)	Бó льшая степень выпячивания диска за пределы промежутка с потерей связи между фрагментом и диском или если перемычка тоньше, чем диаметр фрагмента
Секвестрация: вариант экструзия, когда свободный фрагмент удерживается только задней продольной связкой
Ограниченное выпадение	Наружная граница фиброзного кольца не нарушена (считается, что больше, чем просто выпячивание; этот термин часто используется для обоснования внутридисковых вмешательств, см. с.299)

Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела

У взрослых (> 50 лет) неожиданные изменения удается обнаружить только в 1 случае на 2.500²¹. По обзорным спондилограммам нельзя поставить диагноз ГПД или поясничного стеноза. Можно выявить различные врожденные аномалии различной степени клинической значимости (напр., скрытое незаращение дужки/ек позвонка/ов) и признаки дегенеративных изменений (включая остеофиты). Частота этих изменений одна и та же как у пациентов, имеющих симптомы, так и не имеющих их. Облучение половых желез значительное. Во время беременности производится только в редких случаях.

Рекомендации по проведению обзорной спондилографии

Не рекомендуется для обычно диагностики пациентов с острыми явлениями в области поясницы в течение первого месяца за исключением случаев, когда имеются сигнальные «красные флажки» (см. ниже). Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела используют при подозрении на злокачественного поражение позвоночника, инфекции, воспалительный спондилит или клинически значимый перелом. В этих случаях обзорные снимки обычно являются только отправной точкой обследования и, если они нормальные, могут потребоваться другие исследования (КТ, МРТ и т.д.). Сигнальные «красные флажки» для этих состояний приведены ниже:

1. возраст > 70 или 20< лет

2. признаки общего заболевания пациента

3. температура > 38°С

4. злокачественная опухоль в анамнезе

5. недавняя инфекция

6. наличие неврологического дефицита, указывающего на возможный СКХ (седельная анестезия, недержание или задержка мочи, слабость нижних конечностей, см. с.298)

7. злоупотребление алкоголем или в/в наркотиками

8. диабет

9. угнетение иммунитета (включая длительное лечение кортикостероидами)

10. недавняя мочевая инфекция или операция на позвоночнике

11. недавняя травма: независимо от возраста при значительной травме или > 50 лет при незначительной травме

12. отсутствие облегчения боли в покое

13. боль, сохраняющаяся > 4 нед

14. необъяснимая потеря веса

В тех случаях, когда проведение обзорных спондилограмм показано, двух проекций (прямой и боковой) обычно бывает достаточно²². Косые проекции и coned-down проекции для уровня L5-S1 увеличивают облучение вдвое. Информативными они являются только в 4-8% случаев²³. Их следует производить только в тех случаях, когда они действительно нужны (напр., для диагностики спондилолиза, когда на боковых снимках определяется спондилолистез).

МРТ

Нынешнее поколение МРТ существенно вытеснило использование КТ и миелографии для диагностики большинства случаев ГПД и позвоночного стеноза. Она является диагностическим методом выбора для пациентов, уже перенесших операцию на позвоночнике. Чувствительность и специфичность соответствуют КТ и КТ/миелографии. Все эти методы предпочтительное одной миелографии^{1, 24, 25}. МРТ уникальна в том, что является неинвазивным методом и не требует ионизирующего облучения.

Преимущества:

1. имеются сагиттальные изображения

2. сагиттальные изображения позволяют оценить состояние конского хвоста

3. дает информацию о тканях за пределами спинномозгового канала ( СМК ) [напр., крайне латеральное выпячивание диска (см. с.304), опухоли и т.д.], даже возможно лучше, чем КТ

4. неинвазивный метод

Недостатки:

1. пациентам с сильной болью или с клаустрофобией трудно вынести длительное исследование

2. не очень хорошо показывает костные структуры

3. плохо показывает кровь в острой стадии (напр., спинальную эпидуральную гематому)

4. дорогостоящий метод (замечание: может быть более экономически выгодна, чем миелография, если после нее требуется госпитализация пациента на ночь и особенно, если требуются дополнительные изображения (других уровней? ) или, если после миелографии возникает осложнение, что бывает редко)

5. трудно интерпретировать в случае сколиоза. В этом случае КТ/миелография может быть более подходящим методом

Находки: в дополнение к демонстрации ГПД, сдавливающей корешки или дуральный мешок за пределами междискового промежутка, также наблюдаются изменения сигнала в самом промежутке, указывающие на дегенеративные изменения диска²⁶ (¯ интенсивности сигнала в режиме Т2 и ¯ высоты междискового промежутка).

КТ пояснично-крестцового отдела

Технически качественных изображений (сканер хорошего качества, отсутствие артефактов в результате движений или ожирения) может быть достаточно в качестве единственного теста для диагностики спинальной патологии. Для ГПД чувствительность составляет 80-95%, а специфичность 68-88%^{27, 28}. Однако, при обычной КТ иногда можно пропустить даже сравнительно большие ГПД. У пожилых людей КТ с целью диагностики ГПД дает худшие результаты.

Плотность вещества диска (в ед. Хаунсфилда) » в 2 раза выше, чем у содержимого дурального мешка. При ГПД также могут наблюдаться:

1. уменьшение эпидурального жира (в норме виден в виде зоны низкой плотности в передне-латеральной части канала)

2. меньшая, чем обычно «округлость» дурального мешка (воздействие выпятившегося диска)

Преимущества:

1. может адекватно показывать мягкие ткани

2. прекрасно показывает костные детали

3. неинвазивный метод

4. производится амбулаторно

5. можно до некоторой степени оценить крайне латеральное грыжевое выпячивание

6. показывает параспинальные мягкие ткани (напр., можно исключить опухоль, параспинальный абсцесс и т.д.)

7. преимущества перед МРТ: сканирование происходит быстрее (что важно для пациентов, которые не могут долго лежать неподвижно), дешевле, меньше вызывает клаустрофобию, меньше противопоказаний (см. Противопоказания к МРТ, с.565)

Недостатки:

1. не дает сагиттальных изображений (этот недостаток можно частично преодолеть, если не делать при сканировании пропусков, а затем произвести компьютерную сагиттальную реконструкцию)

2. показывает только просканированные уровни:

A. верхние срезы должны захватывать спинномозговой конус, чтобы не пропустить иногда бывающую здесь патологию

B. при производстве срезов только через междисковые промежутки (частая практика) можно пропустить патологию, расположенную между этими промежутками

3. чувствительность существенно ниже, чем у МРТ или миелографии/КТ

Миелография

С водорастворимым КВ чувствительность составляет 62-100%, а специфичность – 83-94%, что соответствует этим же показателям для КТ в определении ГПД. При сочетании с последующей КТ (миелография/КТ) чувствительность метода и особенно его специфичность возрастают³³.

Преимущества:

1. дает информацию в сагиттальной плоскости (в отличие от обычной КТ)

2. позволяет оценить состояние конского хвоста (в отличие от обычной КТ)

3. дает «функциональную» информацию о степени стеноза (при значительной степени стеноза КВ может пройти только при определенном положении больного)

Недостатки:

1. в некоторых центрах требуется госпитализация на 1 сутки

2. можно пропустить патологию за пределами дурального мешка (включая латеральное выпячивание диска), чувствительность увеличивается при сочетании с КТ

3. инвазивный метод, иногда наблюдается ПД (послепункционная Г/Б, Т/Р, изредка припадки)

4. может быть небезопасным у пациентов с тяжелой реакцией на иодистые препараты

Находки: ГПД вызывает экстрадуральный дефект накопления на уровне межпозвонкового диска. Большая грыжа или тяжелый поясничный стеноз могут приводить к полному или почти полному блоку. В некоторых случаях ГПД находки могут быть очень нерезко выраженными, и могут заключаться в обрыве заполнения КВ манжетки корешка (по сравнению с нормальным/и корешком/ами на противоположной стороне или на других уровнях). Другим возможным проявлением может быть симптом «двойной тени» в латеральной проекции.

Изотопное исследование скелета

См. с.228

Дискография

Состоит во введении водорастворимого КВ непосредственно в пульпозное ядро исследуемого диска. Результаты зависят от количества КВ, которое удается в него ввести, давления, которое для этого требуется, конфигурации, которую принимает введенное КВ (включая истечение его за пределы границ диска) на рентгенологических изображениях (обзорных снимках, которые называют «дискограммами», или на КТ) и воспроизведении типичной для больного боли во время инъекции. Одним из оснований проведения дискографии является определение уровня, который вызывает «дискогенную боль». Это положение остается до сих пор спорным и недостаточно подтвержденным.

Замечания: не рекомендуется для оценки больных с ПБ¹. Инвазивный метод. Интерпретация результатов может быть неопределенной. Возможны осложнения: инфицирование дискового пространства, выпадение диска, значительное облучение во время КТ-дискографии. Может быть ненормальной у пациентов, вообще не имеющих симптомов³⁴(также как и все вышеописанные тесты), хотя в недавнем исследовании не был получен очень высокий уровень ложно положительных результатов³⁵.

Психо-социальные факторы

Хотя у некоторых пациентов с хронической болью в пояснице (> 3 мес) может быть диагностируемая патология, психологические и социально-экономические факторы (т.к., напр., депрессия или желание получения какой-то еще выгоды и т.д.) могут играть существенную роль в поддержании и усилении боли. В исследовании⁷ было показано, что психологические факторы, особенно повышенные показатели истерии или ипохондрии (при оценке по мультифазной личностной шкале Миннесоты), являются лучшими прогностикаторами исхода, чем рентгенологические исследования. Была предложена шкала для скрининга³⁶, оценивающая 5 параметров (фиксация любых 3^-х из них указывает на наличие у больного психологического дистресса):

1. боль при симуляции аксиальной нагрузки: при давлении на голову сверху вниз

2. несоответствующее поведение: напр., боль при поднимании выпрямленной ноги в положении лежа на спине, но отсутствие боли в сидячем положении

3. повышенная реакция при проведении клинического осмотра

4. несоответствующая болезненность (слишком поверхностная или слишком широко распространенная)

5. двигательные или чувствительные нарушения не соответствуют анатомическим границам

(последние два пункта не являются очень надежными, но первые три считаются достаточно надежными³⁷)

Однако, полезность этой информации является ограниченной. Нет никаких эффективных способов оценки этих факторов. Поэтому и Комитет Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям не смог предложить специальных способов оценки этих факторов и их методов определения их влияния¹.

Лечение

Вначале всегда рекомендуется период консервативного лечения (см. ниже) за исключением случаев, когда показано срочное хирургическое лечение: симптомы поражения конского хвоста (задержка мочи, седельная анестезия и т.д., см. Синдром конского хвоста, с.298), прогрессирующий неврологический дефицит, выраженная мышечная слабость. Относительным показанием для безотлагательного хирургического лечения является сильная боль, которая не поддается адекватному медикаментозному контролю (бывает редко).

Если установлен диагноз ГПД или симптоматического поясничного стеноза, возможность хирургического лечения должна быть рассмотрена тогда, когда консервативное лечение оказалось неэффективным. В тех случаях, когда конкретный диагноз поставить не удается, лечение должно быть консервативным с наблюдением за больным на предмет выявления симптомов серьезного заболевания, которые вначале могут не обнаруживаться.

«Консервативное» лечение

Термин, используемый для нехирургического лечения. С небольшими изменениями такой же подход может быть использован как для лечения механической ПБ, так и радикулопатии при ГПД.

Рекомендации (по данным Комитета Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям¹ при отсутствии сигнальных «красных флажков»^А):

^А некоторые главные литературные источники приведены здесь, в основном те, что поддерживают рекомендации Комитета Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям. Более полный анализ или список литературы см. Бигос с соавт.¹

1. изменения режима: не удалось обнаружить исследований, которые бы соответствовали критериям Комитета по представлению требуемой достоверности. Однако, следующая информация может быть полезной:

A. постельный режим ( ПР ):

1. теоретическими предпосылками для облегчения симптомов являются уменьшение давления на нервные корешки и/или внутридискового давления, которое является наименьшим в лежачем положении на спине с несколько приподнятым изголовьем кровати (полуфовлеровское положение)³⁸, а также уменьшение движений, которые являются болезненными для пациента

2. деактивация после длительного ПР (> 4 д) оказывается более вредной для пациентов (приводит к слабость, скованности, увеличению боли), чем постепенное возращение к нормальной активности³⁹

3. рекомендации: для большинства пациентов с проблемами, связанными с поясницей, ПР не требуется. При наличии выраженных первоначальных радикулярных симптомов ПР можно использовать в течение 2-4 д, однако, это может приносить такой же эффект, как и выжидательное наблюдение⁴⁰ или быть даже вредным⁴¹

B. изменение активности:

1. целью является достижение переносимого уровня дискомфорта при сохранении достаточной физической активности для уменьшения нарушения обычного уровня активности

2. факторы риска (считается, что следующие факторы могут повышать частоту возникновения проблем с поясницей, хотя полного согласия о их конкретном влиянии нет): работы, требующая повторного поднимания тяжестей, вибрация всего тела (в транспорте или на производстве), асимметричные позы, длительные стационарные позы (включая длительное сидение)

3. рекомендации: временное ограничение подъема тяжестей, длительного сидения, наклонов или поворотов. Необходимо определить уровень активности с тем, чтобы достичь полного функционального восстановления

C. упражнения (могут быть частью программы восстановительной терапии):

1. в течение 1-го мес заболевания малоактивные аэробные упражнения могут помочь уменьшить производственные потери, связанные с пониженной активностью. В первые 2 нед применяют упражнения, которые дают небольшую нагрузку на спину: ходьбы, велосипед или плаванье

2. если симптомы сохраняются, то полезны упражнения для мышц туловища (особенно разгибателей спины и по возможности мышц брюшной стенки) (в течение первых 2 нед они могут приводить к усугублению симптомов)

3. нет подтверждений целесообразности растяжения мышц спины, а также для применения специальных тренажеров для спины по сравнению с традиционными упражнениями

4. постепенное наращивание числа упражнений приводит к лучшим результатам, чем простое их прекращение тогда, когда возникает боль⁴²

2. обезболивающие препараты:

A. во время первоначального краткосрочного периода можно использовать ацетаминофен или НПВС (см. с.37)

B. при тяжелой, особенно радикулярной боли могут потребоваться более сильные анальгетики (в основном опиоды, см. с.39). При использовании аценаминофена или НПВС для неспецифической боли в спине не наблюдается более раннего восстановления активности¹. Опиоды не следует использовать более 2-3 нед, после этого следует перейти на НПВС

3. мышечные релаксанты (см. с.44)

A. не доказано, что мышечные спазмы вызывают боль; наиболее широко используемые мышечные релаксанты не оказывают периферического действия на мышечные спазмы

B. вероятно более эффективны, чем плацебо, но не являются более активными, чем НПВС

C. возможные ПД: сонливость (вплоть до 30%). Большинство производителей рекомендуют использовать их < 2-3 нед. Такие препараты как хлорзоксазон (Parafon Forte® и др.) могут приводить к тяжелой, иногда даже смертельной печеночной интоксикации⁴³

4. медицинское просвещение пациентов: может быть частью программы физической терапии

A. было показано, что разъяснение пациенту его проблем на доступном ему уровне⁴⁴ и убеждение его в том, что почти наверняка ему должно скоро стать лучше⁴⁵, является более эффективным, чем многие другие формы лечения

B. больного надо обучить правильным позам в течение дня и во сне, правилам подъема тяжестей и т.д. Эффективность специализированных «спинальных школ» оказалась только пограничной⁴⁶

5. мануальная терапия: приложение нагрузок с помощью коротких и длинных рычагов к выбранным суставам на пределе их физиологической подвижности с последующей нагрузкой (может быть частью программы физической терапии)

A. может быть полезна для пациентов с острыми проблемами в пояснице без радикулопатии в течение первого мес наличия симптомов (после 1 мес эффективность не доказана) в течение не более 1 мес

B. для рекомендации использовать мануальную терапию при наличии симптомов радикулопатии нет достаточных оснований

C. манульную терапию не следует назначать при тяжелом или прогрессирующем неврологическом дефиците до тех пор, пока не исключена серьезная патология

6. эпидуральные инъекции

A. эпидуральные инъекции стероидов: нет достаточных оснований считать метод эффективным для лечения острой радикулопатии⁴⁷. Проспективные исследования дали вариабельные результаты⁴⁸. В период от 3 до 6 нед может быть некоторое улучшение (однако, не наблюдается функционального улучшения, и они влияют на необходимость дальнейшего хирургического лечения). При сроке заболевания 3 мес положительный эффект отсутствут⁴⁹. Положительная реакция при хронической боли в спине менее выражена, чем при острой. Эпидуральные инъекции стероидов можно использовать для кратковременного облегчения радикулярной боли в тех случаях, когда пероральные препараты не дают достаточного облегчения или для тех пациентов, которые не являются кандидатами для возможного хирургического вмешательства

B. нет подтверждений эффективности использования эпидуральных инъекций стероидов, местных анестетиков и/или опиоидов при боли в пояснице без радикулопатии

C. эффективность при таких состояниях, как поясничный стеноз, является спорной⁴⁸

6 Комитет Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям¹ не рекомендует лечение острых проблем в пояснице при отсутствии сигнальных «красных флажков» (см. табл. 11-3, с.287):

1. лекарственные препараты

A. пероральные стероиды: при сравнении эффективности лечения в течение 1 нед РО дексаметазоном и плацебо после рандомизации не было обнаружено разницы в результатах в течение 1 нед и 1 года⁵⁰

B. колхицин: спорные результаты говорят о возможно некоторой эффективности⁵¹ или ее отсутствии⁵². ПД: Т/Р и диарея¹

C. антидепрессанты: в большинстве исследований их эффективность оценивалась при хронической боли в спине. В некоторых методологически некорректных исследованиях не удалось показать их эффективность в сравнении с плацебо для хронической (не острой) боли в пояснице⁵³

2. физические методы лечения

A. чрескожная электростимуляция нервов: не оказалась статистически достоверно лучше, чем действие плацебо; при использовании совместно с упражнениями не дает дополнительного положительного эффекта

B. вытяжение (включая вытяжение за таз): эффективность не доказана⁵⁵

C. физиотерапевтические методы: тепло (включая диатермию), холод, ультразвук. Эффективность не достаточно достоверно подтверждена, хотя использование тепла или холода в домашних условиях может быть полезным. Ультразвук и диатермию не следует использовать при беременности

D. поясничные корсеты и поддерживающие ремни: эффективность при острой боли не доказана. Может быть рекомендовано профилактическое использование, хотя это тоже является спорным⁵⁶

E. биологическая обратная связь: не изучена при острых проблемах в спине. В основном рекомендуется при хронической ПБ, хотя эффективность является спорной⁵⁷

3. инъекции

A. инъекции в триггерные точки и связки: теория, что ПБ вызывается или поддерживается триггерными точками, является противоречивой и оспаривается многими авторами. Инъекции местных анестетиков дают неопределенный эффект

B. инъекции в фасеточные суставы: теоретическим основанием для них является наличие «фасеточного синдрома», вызывающего ПБ, которая усиливается при растяжении спины без наличия признаков натяжения нервных корешков (см. с.296). Нет исследований, в которых была бы адекватно оценена эффективность этих инъекций при продолжительности боли < 3 мес. При хронической ПБ результаты не зависели от использованного препарата, ни от места введения (непосредственно в сустав или перикапсулярно)^{58, 59}

C. эпидуральные инъекции при отсутствии радикулопатии: см. выше

D. иглоукалывание: нет исследований по оценке при острой ПБ. Во всех рандомизированных клинических испытаниях использовалась только для пациентов с хронической ПБ, но результаты даже лучших из них выглядят противоречивыми

Хирургическое лечение

Показания при грыжах поясничных дисков:

1. при продолжительности симптомов < 4-8 нед

2. наличие сигнальных «красных флажков», указывающих на необходимость срочной операции (напр., СКХ, прогрессирующий неврологический дефицит и т.д.)

3. невозможность в достаточной степени контролировать боль (редко) может привести к необходимости более ранней рентгенологической диагностики и, соответственно, операции

4. продолжительность ишиаса ≥ 4-8 нед с тяжелым течением, нарушением способности работать, отсутствием улучшения, наличием рентгенологических изменений, которые коррелируют с данными анамнеза и клинического осмотра

Виды хирургического лечения

Вид операции должен соответствовать конкретным изменениям у пациента. Примеры даны в табл. 11-5. Ниже приводится обсуждение некоторых вариантов.

Табл. 11-5. Варианты хирургического лечения при поясничных проблемах

Имеющиеся нарушения	Виды операций
«Типичная» грыжа поясничного диска	· стандартная дискэктомия и микродискэктомия обладают одинаковой эффективностью · химипапаин: возможный, но менее эффективный метод, чем предшествующие. Существенный риск возникновения анафилаксии (см. с.299) · внутридисковые вмешательства: нуклеотомия, лазерная декомпрессия диска. Не рекомендуются (см. с.299)
Фораминальная или крайне латеральная грыжа поясничного диска	· частичная или тотальная фасетэктомия (см. с.305) · внеканальный доступ (см. с.305) · эндоскопическое удаление
Поясничный стеноз	· простая декомпрессивная ламинэктомия · ламинэктомия со спондилодезом: может быть показана для пациентов со спондилолистезом, стенозом и радикулопатией

Поясничный спондилодез

Полного согласия о показаниях нет⁶⁰. Поясничный спондилодез является возможным методом при наличии перелома/смещения или нестабильности, вызванных опухолью или инфекцией. Однако, небольшое кол-во авторов рекомендуют его при таких «обычных» состояниях, как грыжа поясничного диска ( ГПД ) или неосложненный поясничный стеноз. Более неопределенные мнения об эффективности при дегенеративном спондилолистезе, дегенеративном поражении дисков или синдроме неудачных операций на позвоночнике. Нет согласия и вопросу о наиболее приемлемом методе спондилодеза. В большом обзоре⁶⁰ показано: по этому вопросу нет рандомизированных испытаний, в литературе нет данных, четко подтверждающих эффективность спондилодеза, а осложнения после этих операций наблюдаются часто. Предшествующий опыт срединных спондилодезов показал, что их поздним осложнением является поясничный стеноз. Поэтому в современных методиках используется задне-латеральный спондилодез или межтеловой спондилодез (передний или задний).

Хроническая поясничная боль

При хронической ПБ длительностью ≥ 3 мес редко удается поставить анатомический диагноз⁶³. См. также Психо-социальные факторы, с.291. Пациенты с хроническими болевыми синдромами чаще описывают свои проблемы с более эмоционально и подчеркнуто, чем пациенты с острой болью⁶⁴. Связь продолжительности времени нетрудоспособности с шансами больного вернуться на работу показана в табл. 11-7.

Табл. 11-7. Вероятность возвращения на работу

Продолжительность нетрудоспособности	Шансы возвращения на работу
< 6 мес	50%
1 год	20%
2 года	< 5%

Грыжи межпозвонковых дисков

Межпозвонковые диски

Межпозвонковые диски обеспечивают подвижность позвоночника, поддерживают его и распределяют нагрузку при движениях. С возрастом в ядре диска ¯ кол-во протеогликана, и наступает высыхание диска (потеря воды). Наблюдается мукоидная дегенерация и врастание фиброзной ткани, а также ¯ высоты дискового промежутка и подверженности повреждениям. Разрывы кольца и выпячивание ядра наступают в результаты внутриядерного давления при механической нагрузке.

Грыжи поясничных дисков

Клинические данные

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒