Другие полезные симптомы при радикулопатии

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 16Следующая ⇒

1. тест Патрика: голеностопный сустав помещают на колено другой ноги, а затем ипсилатеральное колено двигают в сторону поверхности, на которой лежит пациент. Это создает напряжение в тазобедренном суставе и обычно не увеличивает истинной компрессии нервных корешков. Тест часто положителен при поражении тазобедренного сустава (напр., вертельный бурсит, см. с.318) или механической ПБ

2. симптом Тренделенбурга: экзаменующий смотрит на таз сзади в то время как стоящий больной поднимает одну ногу. В норме таз должен оставаться в горизонтальном положении. При положительном симптоме таз наклоняется вниз на стороне поднятой ноги, что свидетельствует о слабости мышц, отводящих противоположное бедро (основная иннервация L5)

3. перекрестные приводящие мышцы: при проверке коленного рефлекса мышцы, приводящие противоположное бедро, сокращаются. При повышенном ипсилатеральном коленном рефлексе это может указывать на поражение верхнего мотонейрона ( ВМН ), а при пониженном – на патологическое распространение, свидетельствующее о возбудимости нервного корешка

Синдромы нервных корешков

В соответствии с нижеприведенными данными ГПД обычно не затрагивает корешок, выходящий на уровне этого промежутка, а сдавливает корешок, который выходит через межпозвонковое отверстие на один уровень ниже (напр., ГПД L5-S1 обычно вызывает радикулопатию S1). Это приводит к формированию характерных синдромов поясничных нервных корешков, приведенных в табл. 11-9.

Важные анатомические факты о поясничных дисках:

1. в поясничной области нервные корешки выходят ниже и вплотную к корню дужки соответствующего им по номеру позвонка

2. межпозвоночный промежуток располагается ниже уровня корня дужки

3. при наиболее типичном варианте строения позвоночника человека имеется 24 пресакральных позвонка, хотя в некоторых случаях их может быть 23 или 25^А. Поэтому ГПД последнего промежутка обычно сдавливает 25^-ый нервный корешок (хотя в соответствии в вышеуказанными индивидуальными особенностями это могут быть 24^-ый или 26^-ой корешки)⁷⁹

^А возможные варианты: 11 или 13 позвонков с ребрами или пояснично-крестцовый переходный позвонок; термины «люмбализация S1 позвонка» или «сакрализация L5 позвонка» являются неточными и могут вводить в заблуждение

Рентгенологическая диагностика

См. Рентгенологическая диагностика, с.288 в разделе Поясничная боль.

Консервативное лечение

См. Консервативное лечение, с.292.

Хирургическое лечение

Показания

Несмотря на многочисленные попытки определить, у кого из пациентов наступит самостоятельное улучшение, а кого лучше быстрее оперировать, установить это пока не удалось.

1. неэффективность консервативного лечения: более чем у 85% пациентов с острой ГПД улучшение наступит без операции в среднем в течение 6 нед⁸⁰ (у 70% в течение 4 нед⁸¹). Большинство специалистов рекомендуют выждать где-то 5-8 нед после начала радикулопатии до того, как решать вопрос об операции
(имея ввиду, что нет нижеприведенных показаний)

2. « ЭКСТРЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО » (до того, как прошли 5-8 нед): показания:

A. синдром конского хвоста ( СКХ ): см. ниже

B. прогрессирующие двигательные нарушения (напр., висячая стопа): парез неизвестной длительности является сомнительным показанием для операции^{65, 82, 83} (ни в одном исследовании не было показано, что пациенты в этой ситуации после операций имеют менее выраженный двигательный дефицит). Тем не менее острое наступление или прогрессирование двигательных нарушений считается показанием для срочной хирургической декомпрессии

C. «экстренная» операция может быть показана для пациентов, у которых боль остается непереносимой несмотря на достаточное кол-во наркотических препаратов

3. ± пациенты, которые не хотят ждать и пробовать поможет ли им консервативное лечение, если все равно потом будет стоять вопрос об операции

Синдром конского хвоста

СКХ может быть вызван большой ГПД, обычно расположенной по средней линии, чаще всего L4-5, часто на фоне предшествующей патологии (поясничный стеноз, фиксированный СМ и т.д.)⁸⁴. Другие состояния, которые могут вызвать СКХ: опухоль, травма, спинальная эпидуральная гематома, свободный фрагмент жировой ткани, использованный во время дискэктомии⁸⁵ и т.д. Признаки отличия СКХ от поражений спинномозгового конуса см. табл. 14-65, с.491. Частота СКХ среди всех пациентов с ПБ составляет 0, 00004⁷⁰.

Возможные клинические проявления:

1. нарушение функции сфинктеров:

2. задержка мочи: наиболее постоянный симптом. Чувствительность »90% (в какой-то момент в течение заболевания)^{86, 87}. После того как пациент помочился, следует проверить кол-во остаточной мочи. При отсутствии задержки мочи СКХ может быть только у 1 из 1000 пациентов. Если произведена цистометрограмма, что она может показать гипотоничный пузырь с пониженной чувствительностью и повышенной емкостью

3. недержание мочи и/или стула⁸⁴ (у некоторых пациентов проявлением задержки мочи может быть недержание в результате переполнения мочевого пузыря)

4. тонус анального сфинктера: снижен у 60-80% пациентов

5. анестезия промежности: наиболее часто встречающееся нарушение чувствительности. Распространение: перианальная область, нижние гениталии, промежность, ягодицы, задне-верхняя поверхность бедер. Чувствительность: »75%. Если развивается тотальная анестезия промежности, паралич мочевого пузыря скорее всего будет стойким⁸⁸

6. значительные двигательные нарушения: обычно вовлечено более одного нервного корешка (если не проводится своевременное лечение, может наступить параплегия)

7. ПБ и/или ишиас (ишиас обычно двусторонний, но может быть и односторонним или вообще отсутствовать; при его отсутствии или двустороннем характере прогноз будет хуже⁸⁷)

8. может быть двустороннее отсутствии Ахиллова рефлекса⁸⁹

9. нарушение половых функций (обычно устанавливается в более позднем периоде)

СКХ при ГПД: среди пациентов с ГПД, которым проводятся операции частота СКХ составляет только »1-2%⁷⁰. Можно выделить 3 варианта развития СКХ⁹⁰: 1)внезапное начало СКХ без какой бы то ни было предшествующей ПБ; 2)повторные эпизоды ПБ и ишиаса в анамнезе, с возникновением СКХ во время последнего из них; 3)начало с ПБ и двустороннего ишиаса с последующим развитием СКХ. СКХ может возникать остро или (что менее характерно) медленно (в группе с острым развитием прогноз хуже, особенно в отношении восстановления функций мочевого пузыря, что наблюдается только в »50% случаев)⁸⁶.

Рекомендуется двусторонняя ламинэктомия⁸⁴. Иногда, когда очень трудно удалить срединно расположенный диск, приходится прибегнуть к трансдуральному удалению⁸⁹.

Сроки операции: спорные, что обусловлено многочисленными судебными обращениями. Несмотря на более ранние сообщения, агитирующие за быструю декомпрессию⁸⁹, в других работах не было установлено связи между сроком операции после появления симптомов и восстановлением функций^{86, 87}. В последних работах в качестве временного ориентира указывается срок проведения операции до 48 ч (конечно, если это возможно, то предпочтительнее срок до 24 ч; однако, нет статистически достоверного подтверждения, что задержка до 48 ч влияет на исход)^{368, 369}.

Варианты хирургических вмешательств при поясничной радикулопатии

1. трансканальный доступ

A. стандартная открытая ламинэктомия и дискэктомия

B. «микродискэктомия»^{91, 92}: сходна со стандартной операцией, но используется меньший разрез. Ее преимущества: косметический эффект, меньший срок нахождения в стационаре, меньшая кровопотеря. Могут быть большие трудности при удалении некоторых фрагментов^{93(с.1319), 94}. Эффективность такая же, как и при стандартной дискэктомии⁹⁵

2. внутридисковые вмешательства (см. ниже)

A. хемонуклеолиз: с использованием химопапаина (см. ниже)

B. автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия: с использованием нуклеотома

C. чрескожная эндоскопическая дискэктомия (см. ниже)

D. лазерная декомпрессия диска

Хемонуклеолиз

Приемлемый способ лечения, но менее эффективный, чем обычная дискэктомия или микродискэктомия¹. Производится внутридисковое введение химопапаина (Chymodiactin®). Показано, что это более эффективно, чем инъекция плацебо^{96, 97}. Сравнительная типичная успешность вмешательств: после дискэктомии хорошие и отличные результаты в течение 1^-го года наблюдаются у 85% пациентов, а после хемонуклеолиза только у 44-63%⁹⁹. Хотя проявления ишиаса уменьшаются в обеих группах, существенное уменьшение ПБ наблюдается только после дискэктомии⁹⁸. В работе¹⁰⁰ в течение 6 мес 56% пациентов, которым сначала произвели хемонуклеолиз, затем были вынуждены подвергнуться операции в связи с сохраняющимися симптомами.

Риски, связанные с хемонуклеолизом^{101, 102}: риск существенных осложнений, вызванных анафилактическим шоком (иногда смертельных) можно уменьшить применяя кожную пробу на чувствительность к препарату. Другие осложнения: дисцит¹⁰³, неврологическое повреждение, сосудистое повреждение, тромбофлебит, ТЭЛА, поперечный миелит¹⁰⁴ (очень редко).

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒