Рентгенологическая диагностика

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 16Следующая ⇒

Пациентов, у которых сохраняется только ПБ или боль в области тазобедренного сустава без выраженного радикулярного компонента, имеющих нормальный неврологический осмотр или без изменений по сравнению с дооперационным осмотром, должны получать симптоматическое лечение. При наличии признаков рецидива радикулопатии (чувствительным тестом сдавления нервного корешка является тест поднимания выпрямленной ноги), особенно если они наступают после периода явного облегчения боли, следует провести дальнейшую диагностику.

Принципиальным является отличие остаточной/рецидивной грыжи и образования рубцовой ткани и слипчивого арахноидита, т.к. при последних двух состояниях хирургическое лечение обычно дает плохие результаты (см. Лечение синдрома неудачных операций на позвоночнике ниже).

МРТ с и без гадолиниума

Является диагностическим методом выбора. Это лучший метод выявления остаточной или рецидивной ГПД, а также надежного отличия вещества диска от рубцовой ткани. При исследовании без КВ в режимах Т1 и Т2 точность составляет »83%, что сравнимо с КТ с в/в КУ^{189, 190}. При использовании нижеприведенного протокола исследования с гадолиниумом чувствительность достигает 100%, специфичность – 71%, а точность – 89%¹⁹¹. МРТ позволяет также диагностировать арахноидит (см. выше). Со временем рубец становится более плотным и может кальцифицироваться, поэтому КУ, имеющее диагностическое значение, постепенно уменьшается и в какой-то момент (»1-2 года после операции¹⁹⁰) может стать вообще неопределяемым. В некоторых случаях способность рубцовой ткани к КУ сохраняется > 20 лет.

Рекомендуемый протокол ¹⁹¹

Сначала производят исследование в режимах Т1 и Т2 без КВ. Затем вводят 0, 1 ммоль/кг гадолиниума в/в. Через 10 мин производят исследование в режиме Т1 (раннее постконтрастное). Исследование в режиме Т2 не дает дополнительной информации.

Изменения при бесконтрастной МРТ

Сигнал от ГПД становится более интенсивным при переходе от Т1 к Т2, в то время как сигнал от рубцовой ткани, наоборот, становится менее интенсивным. Непрямые признаки (также могут быть использованы и для КТ):

1. масс-эффект: вещество диска смещает нервный корешок, хотя он может быть оттянут и рубцовой тканью

2. расположение: вещество диска обычно связано с межпозвонковым пространством (это лучше видно на сагиттальных изображениях)

Изменения при МРТ с контрастированием

Ранние (≤ 10 мин) постконтрастные изображения в режиме Т1: интенсивность сигнала от рубцовой ткани неравномерная, а интенсвивность сигнала от диска вообще не меняется. Наличие центральной зоны без КУ, окруженной зоны неравномерно повышенной интенсивности, скорее всего соответствует диску, окруженному рубцовой тканью. Венозные сплетения имеют повышенную интенсивность, которая может быть более выражена в тех случаях, когда они сдавлены веществом диска, но в этих случаях они легко отличается от рубцовой ткани по морфологии.

Поздние (> 30 мин) постконтрастные Т1 изображения: рубцовая ткань имеет гомогенно повышенную интенсивность, а вещество диска или не имеет КУ, или оно может быть вариабельным. Нормальные нервные корешки не накапливают КВ даже при поздних изображениях.

КТ с и без в/в (иодного) контраста

Определение плотности на КТ без КВ в ПОП не является надежным¹⁹². КТ с КВ позволяет только дифференцировать диск (интенсивность не меняется с возможным кольцевидным КУ) от рубцовой ткани (повышение интенсивности). Точность соответствует МРТ без КУ.

Миелография с последующей КТ

Данные п/о миелографии не позволяют надежно дифференцировать вещество диска от рубцовой ткани^{181, 193}. При сочетании с КТ удается четко определить сдавление нервных корешков, но рубцовую ткань все равно нельзя четко отличить от диска.

Миелография (особенно в сочетании с последующей КТ) очень хорошо показывает арахноидит¹⁹³. Одна из многочисленных систем классификации арахноидита на основании миелографии¹⁹⁴ приведена в табл. 11-12.

Табл. 11-12. Миелографическая классификация арахноидита

Тип	Описание
	Односторонний дефект наполнения, центром которого является манжетка нервного корешка, прилегающая к дисковому пространству
	Концентрическое сдавление дурального мешка
	Полная закупорка с дефектами наполнения в виде «сталактитов», «оплывающей свечи», «кисти»
	Инфундибулярный cul-de-sac с отсутствием радикулярной исчерченности

Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела

Могут быть полезны только в случае нестабильности, нарушения оси или спондилеза¹⁹³. Наиболее эффективным способом выявления нестабильности являются снимки со сгибанием и разгибанием.

Лечение при синдроме неудачных операций на позвоночнике

Лечение инфекций в межпозвонковом промежутке см. Дисцит, с.244.

Симптоматическое лечение

Рекомендуется для пациентов, не имеющих радикулярных симптомов или в тех случаях, когда при исследованиях были обнаружены образование рубцевой ткани или арахноидит. Как и в других случаях неспецифической ПБ лечение включает: кратковременный ПР, анальгетики (в большинстве случаев ненаркотические), противовоспалительные препараты (НПВС, иногда кратковременно стероиды), физиотерапию.

Хирургическое лечение

Используется при остаточных или рецидивных ГПД, сегментарной нестабильности, при наличии псевдоменингоцеле. При обнаружении п/о нестабильности следует произвести спондилодез¹⁷⁸ (см. с.294).

В большинстве серий с достаточным сроком п/о наблюдения успешность реопераций у пациентов с наличием только эпидурального рубцевания невелика (»1%) по сравнению с теми случаями, когда были и грыжа и рубец (опять »37%)¹⁷⁷. В серии¹⁸⁵ успешность операций (облегчение боли > 50% на срок > 2 лет) составила »34%, при этом лучшие результаты были у молодых, женщин, при наличии хорошего результата от предыдущей операции, небольшого числа предыдущих операций, у пациентов, работавших до операции, имевших в основном радикулярную боль (в отличие от аксиальной), при отсутствии рубцовой ткани, требующей иссечения.

Факторы, связанные с плохими исходами, в дополнение к отсутствию диска: чувствительные нарушения более чем в 1 дерматоме, у пациентов, получающих или ожидающих различных компенсаций^{177, 195}.

Арахноидит

Операции у тщательно отобранных пациентов с арахноидитом [имеющих умеренные рентгенологические признаки (типы 1 и 2 в табл. 11-12) и < 3 предшествующих операций на позвоночнике]¹⁹⁴ сопровождались относительным успехом (тем не менее в этой серии больных не одной не вернулся к работе). Результаты в других сериях^{196, 197}: 50% операций без эффекта, 20% больных вернулись к работе, но при этом жалобы сохранялись, у 10-19% пациентов жалоб не было. Операции состояли в удалении экстрадуральной рубцовой ткани, окутывающей дуральный мешок, удалении всех грыжевых выпячиваний дисков и проведении фораминотомий в тех случаях, когда они были показаны. Рассечение интрадуральных спаек не показано, т.к. нет никаких способов предотвратить их повторное образование¹⁹⁷.

Рецидив грыж поясничных дисков

В литературе указывается частота 3-19%; более высокая частота обычно в сериях с бó льшим сроком наблюдения¹⁹⁸. В персональной серии со средним сроком наблюдения 10 лет частота рецидивов составила 4% (на том же уровне, с той же стороны), причем a из них наблюдалась в течение 1-го года после операций (средний срок наступления рецидива: 4, 3 года)¹²⁶. По данным другой серии со средним сроком наблюдения 4, 5 года¹⁹⁸ второй рецидив на том же уровне наблюдался у 1% случаев. В той же серии¹⁹⁸ пациенты с симптомами повторной ГПД имели ее на прежнем уровне только в 74% случаев, а в остальных 26% она была на другом уровне. На уровне L4-5 рецидивы встречались в два раза чаще, чем на L5-S1¹⁹⁸.

При рецидивах небольшие ГПД чаще вызывают симптомы, чем у неоперированных пациентов, что объясняется тем, что корешок часто фиксирован рубцовой тканью, и его возможность смещаться при давлении фрагмента диска ограничена¹¹⁷.

Лечение

Первоначально рекомендуется такое же лечение, как и первичных ГПД. При отсутствии прогрессирующего неврологического дефицита, СКХ и непереносимой боли следует прибегнуть к консервативному лечению.

Хирургическое лечение: имеются разные мнения об оптимальном лечении. Опрос 1992 г. о тактике при рецидивах ГПД без нестабильности позвоночника показал, что мнения делятся примерно поровну между проведением обычной повторной дискэктомии (57%) или повторной дискэктомии со спондилодезом (40%) (если нестабильность имеется, то большинство хирургов рекомендует производить спондилодез).

Исходы хирургического лечения: как и при первичных операциях по поводу ГПД, исходы несколько хуже у пациентов, получающих компенсации по работе или предъявляющих судебные иски. У этих больных лечение было успешным только в »40% случаев^{198, 199}. Худшему прогнозу сопутствовали: срок облегчения после первой операции < 6 мес, обнаружение на повторной операции фиброза, а не рецидива ГПД.

Грыжи шейных дисков

Клинические проявления

Следующие факты поясняют находки при грыжах шейных дисков ( ГШД ):

1. в шейном отделе нервные корешки выходят над корнями дужек соответствующего им по номеру позвонка (в отличие от поясничного отдела)

2. шейные нервные корешки проходят через межпозвонковые отверстия в тесном контакте с нижней поверхностью корней дужек

3. межпозвонкое дисковое пространство близко расположено к нижней поверхности корней дужек

Синдромы нервных корешков

В соответствии с вышеизложенными данными ГШД обычно сдавливает нервные корешки, выходящие через межпозвонковые отверстия на уровне грыжи (напр., ГШД С6-7 обычно вызывает радикулопатию С7). Это объясняет типичные корешковые синдромы, приведенные в табл. 11-13.

Табл. 11-13. Синдромы нервных корешков

	Шейные диски
С4-5	С5-6	С6-7	С7-Т1
Частота среди ГШД	2%	19%	69%	10%
Сдавленный корешок	С5	С6	С7	С8
Сниженный рефлекс	С дельтовидной и грудной мышц	С бицепса и плече-лучевой мышцы	С трицепса	С пальцев
Слабость мышц	Дельтовидная	Сгибатели предплечья	Разгибатели предплечья (висячая кисть)	Собственные мышцы кисти
Парэстезии и гиперэстезии	Плечо	Верхняя часть руки, большой палец, лучевая поверхность предплечья	2 и 3 пальцы, подушечки всех пальцев	4-5 пальцы

Радикулопатия С6 (напр., при грыже С5-6) может иногда симулировать острый инфаркт миокарда. При вовлечении корешков С8 и Т1 может быть частичный синдром Горнера.

Наиболее часто у пациентов с ГШД заболевание проявляется утром после сна без указаний на предшествующую травму или нагрузку²⁰⁰.

Дифференциальный диагноз: см. с.874.

Симптомы, полезные при диагностике шейной радикулопатии

Практически все ГШД вызывает болезненное ограничение подвижности шеи. При наличии ГШД разгибание шеи обычно усиливает боль (хотя в некоторых случаях боль наоборот усиливается при сгибании). У некоторых больных поднимание руки и закидывание ее за голову вызывает облегчение боли (вариант теста с отведением руки, см. ниже). Может наблюдаться симптом Лермитта (прострелы по позвоночнику, напоминающие электрический ток).

Следующие тесты являются специфичными, но не столь чувствительными в отношении определения сдавления шейных корешков²⁰¹:

1. симптом Спурлинга ²⁰²: воспроизведение радикулярной боли при оказании экзаменующим давления на темя при наклоне головы в сторону боли (иногда с добавлением разгибания шеи). Приводит к сужению межпозвонкового отверстия и возможно увеличивает выпячивание диска. Используется как «механический симптом» по аналогии с подниманием выпрямленной ноги для поясничного отдела

2. аксиальное ручное вытяжение: пациенту с радикулярными симптомами в положении лежа производится аксиальное вытяжение весом 10-15 кг (тянут за нижнюю челюсть и затылок). При уменьшении или исчезновении радикулярной боли симптом считается положительным

3. тест отведения плеча: пациент с радикулярными симптомами в положении сидя поднимает руку выше головы. При уменьшении или исчезновении радикулярной боли симптом считается положительным

Диагностика

Рекомендуемое рентгенологическое обследование в порядке предпочтения: МРТ, КТ/миелография, обычная КТ.

МРТ

Метод выбора для первичной диагностики ГШД. Его точность ниже, чем при КТ/миелографии с водорастворимым КВ (при МРТ точность составляет »85-90%, потому что требуются хорошие изображения межпозвонковых отверстий), но зато он является неинвазивным. При миелопатии эффективность диагностики с помощью МРТ составляет > 95%.

{Протокол:

1. сагиттальное изображение в Т1 режиме

2. множественные сагиттальные изображения в режиме «сердечного окна» (Т_r =1560, T_e =25, 4-ое эхо)

3. изображение в режиме GRASS: аксиальные быстрые срезы с частичным изменением угла (Т_r =25, T_e =13, угол =8°). Темная ткань, прилежащая к дисковому пространству является костью, сам диск имеет более высокий сигнал, ЦСЖ и циркулирующая кровь имеют высокий сигнал}

КТ и КТ/миелография

Показания: если нельзя произвести МРТ, или степень разрешения и качества МРТ являются недостаточными или требуются более подробные костные изображения.

Обычная КТ: обычно хорошо показывает уровень С5-6, вариабельна на уровне С6-7 (из-за артефактов, вызванных плечами, в зависимости от строения тела) и обычно плохо показывает уровень С7-Т1.

КТ/миелография (с водорастворимым и/т КВ): инвазивный метод, может потребоваться госпитализация больного на ночь. Точность при поражениях шейных дисков »98%.

Лечение

При острой шейной радикулопатии улучшение без операции наблюдается более чем в 90% случаев²⁰³. Период выздоровления легче переносится при использовании адекватного обезболивания, противоспалительных препаратов (НПВС или краткого, постепенно уменьшающегося, курса стероидов) и периодического вытяжения шеи (напр., весом 5-10 кг по 10-15 мин 2-3 р/д).

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда улучшение не наступает или, если в процессе консервативного лечения, появляется прогрессирующий неврологический дефицит. Необходимо решить, каким способом оперировать диск: спереди или сзади²⁰⁰.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒