История настоящего заболевания

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Первые симптомы заболевания появились в январе 2016, когда увеличилось количество актов мочеиспускания, во время мочеиспускания отмечал чувство дискомфорта и жжения в области промежности. Все эти симптомы сохранялись в течение длительного времени. После чего обратился к участковому терапевту, был обследован. Был выставлен диагноз заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. и установлен уретральный катетер. Находился под наблюдением участкового терапевта до времени госпитализации на плановую операцию.

История жизни пациента

1.Детские и юношеские годы: Развивался нормально, наравне со сверстниками. Закончил 8 классов общеобразовательной школы.

2.Трудовой и бытовой анамнез: условия труда и быта удовлетворительные, питание регулярное.

3.Семейный и бытовой анамнез: Женат. Имеет двоих детей. У ближайших родственников состояние здоровья удовлетворительное, наследственных заболеваний нет.

4.Перенесенные заболевания: простудные, ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

5. Перенесенные заболевания: нет.

6. Вредные привычки: не курит, алкоголем и кофе не злоупотребляет. Употребление наркотиков, снотворных препаратов, успокаивающих средств отрицает.

7. Аллергологический анамнез: не отягощён, гемотрансфузии отрицает.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, нормостеническое. Вес 70 кг, рост 170 см, температура тела в подмышечной впадине 36, 7⁰С.

Кожные покровы бледного цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены. Ногти, волосы без патологических изменений.

Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1 см.

Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц снижена, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.

Конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, объём снижен.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное.

Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные пространства выражены умеренно. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна.

Голосовое дрожание равномерное, проводится одинаково с обеих сторон, не изменено. Трение плевры не определяется.

При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон.

При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	Нижний край 6-го ребра	Нижний край 6-го ребра
Среднеключичная	7е – ребро	7е – ребро
Передняя подмышечная	8е – ребро	8е – ребро
Средняя подмышечная	9е – ребро	9е – ребро
Задняя подмышечная	10е – ребро	10е – ребро
Лопаточная	11е – ребро	11е – ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка	На уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система

Патологических изменений в области шеи нет. Пульс на симметричных лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительный напряжение, наполнение удовлетворительное, величина нормальная, скорость нормальна; дефицит пульса отсутствует. ЧСС – 82 уд /мин. Артериальное давление на обеих руках: правая – 130/80ммHg, левая – 130/80ммHg. Деформаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется и не пальпируется. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница относительной тупости сердца – 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости – на 3 см кнутри от левой срединноключичной линии, в V межреберье.

Верхняя граница расположена на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 3 см кнутри от границы относительной тупости сердца, на 4 см от левой срединноключичной линии.

Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье: 11 см. Конфигурация относительной тупости обычная.

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Шумов сердца нет. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум – отсутствуют.

Исследование сосудов.

Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Аускультация артерий и вен: тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных артериях – отсутствуют.

Система органов пищеварения

Слизистая полости рта бледного цвета, умеренно влажная. Язык бледно-розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно, язв и трещин нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Зев и задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, чистые. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании равномерно. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный.

Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 2 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый, поверхность гладкая. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна.

Нервная система и органы чувств

Больной контактен, в пространстве и времени ориентирован. Зрение, слух, речь не нарушены. Сон хороший, память сохранена. Ширина глазных щелей одинаковы справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция сохранены. Движения координированы, в позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба положительная. Дермографизм чёткий, красный. Патологические рефлексы отсутствуют.

Щитовидная железа

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Функция железы не нарушена.

Мочеполовая система

Исследование места болезни.

Предъявляет жалобы на наличие уретрального катетера Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Суточный диурез нормальный.

Патологические выделения из мочеиспускательного канала отсутствуют.

Данные осмотра: конфигурация поясничной области не изменена, подкожные вены передней брюшной стенки не определяются, наружное отверстие уретры расположено нормально, ее слизистая не изменена, выделения из уретры по катетеру, крайняя плоть и мошонка не изменены.

Данные перкуссии: симптомы поколачивания в поясничной области на уровне 12 ребра и ниже, симптом Фронштейна, симптом Робертса отрицательные. Притупление перкуторного звука над лонным сочленением не определяется.

Пальпация почек: почки не пальпируются.

Ректальное пальцевое обследование предстательной железы: предстательная железа увеличена, плотноэластической консистенции, междолевая борозда сглажена, слизистая прямой кишки подвижная.

Яички: правое – нормальной величины, нормальной консистенции, безболезненное, гладкое;

левое – нормальной величины, нормальной консистенции, безболезненное, гладкое.

Придатки: правый – нормальной величины, обычной консистенции, безболезненный, гладкий;

левый– нормальной величины, обычной консистенции, безболезненный, гладкий.

Семявыносящие протоки: правый – без особенностей, безболезненный;

Левый – без особенностей, безболезненный.

Органы мошонки не изменены.

Размеры полового члена и яичек соответствуют возрасту. Вены семенного канатика в положении стоя в состоянии покоя, при напряжении не визуализируются. Головка полового члена оголяется. Искривлений головки и полового члена в покое нет. Рубцовые изменения кожи крайней плоти отсутствуют. В связи с возрастом половой жизнью не живет.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒