Медицинская карта № 2078 стационарного больного

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Медицинская карта № 2078 стационарного больного

Ф.И.О.: Карпенко Владимир Васильевич

Клинический диагноз:

- основной: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер.

- осложнение основного: нет

- сопутствующий: нет

Куратор: студент 30 группы V курса лечебного факультета

Болоткин Александр Григорьевич

Преподаватель: Скидан

ГОМЕЛЬ, 2016г.

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Карпенко Владимир Васильевич

2. Пол: мужской

3. Год рождения (возраст): 20.09.1940г. (75 лет)

4. Дата поступления: 14.03.2016г.

5. Дата выписки: 25.03.2016г.

6. Полное название больницы, отделения, палата: Гомельская городская клиническая больница №2, урологическое отделение, палата №14

7. Аллергологический анамнез: не отягощен

8. Место жительства: г. Гомель, ул. Волгоградская, д. 39, кв. 17

9. Кем направлен: Гомельская областная клиническая поликлиника филиал №4 (в плановом порядке).

10. Диагноз направившего учреждения: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер.
11. Диагноз при поступлении: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер.

12. Диагноз клинический: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер.

13. Диагноз заключительный клинический:

- основной: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер.

- осложнение основного: нет

- сопутствующий: нет

14. Дата и название выполненной операции: 8.03.16г. Операция: Двусторонняя орхэктомия

Жалобы больного

На наличие уретрального катетера.

История настоящего заболевания

Первые симптомы заболевания появились в январе 2016, когда увеличилось количество актов мочеиспускания, во время мочеиспускания отмечал чувство дискомфорта и жжения в области промежности. Все эти симптомы сохранялись в течение длительного времени. После чего обратился к участковому терапевту, был обследован. Был выставлен диагноз заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. и установлен уретральный катетер. Находился под наблюдением участкового терапевта до времени госпитализации на плановую операцию.

История жизни пациента

1.Детские и юношеские годы: Развивался нормально, наравне со сверстниками. Закончил 8 классов общеобразовательной школы.

2.Трудовой и бытовой анамнез: условия труда и быта удовлетворительные, питание регулярное.

3.Семейный и бытовой анамнез: Женат. Имеет двоих детей. У ближайших родственников состояние здоровья удовлетворительное, наследственных заболеваний нет.

4.Перенесенные заболевания: простудные, ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

5. Перенесенные заболевания: нет.

6. Вредные привычки: не курит, алкоголем и кофе не злоупотребляет. Употребление наркотиков, снотворных препаратов, успокаивающих средств отрицает.

7. Аллергологический анамнез: не отягощён, гемотрансфузии отрицает.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, нормостеническое. Вес 70 кг, рост 170 см, температура тела в подмышечной впадине 36, 7⁰С.

Кожные покровы бледного цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи снижены. Ногти, волосы без патологических изменений.

Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1 см.

Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц снижена, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.

Конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, объём снижен.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное.

Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные пространства выражены умеренно. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна.

Голосовое дрожание равномерное, проводится одинаково с обеих сторон, не изменено. Трение плевры не определяется.

При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон.

При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	Нижний край 6-го ребра	Нижний край 6-го ребра
Среднеключичная	7е – ребро	7е – ребро
Передняя подмышечная	8е – ребро	8е – ребро
Средняя подмышечная	9е – ребро	9е – ребро
Задняя подмышечная	10е – ребро	10е – ребро
Лопаточная	11е – ребро	11е – ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка	На уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система

Патологических изменений в области шеи нет. Пульс на симметричных лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительный напряжение, наполнение удовлетворительное, величина нормальная, скорость нормальна; дефицит пульса отсутствует. ЧСС – 82 уд /мин. Артериальное давление на обеих руках: правая – 130/80ммHg, левая – 130/80ммHg. Деформаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется и не пальпируется. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница относительной тупости сердца – 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости – на 3 см кнутри от левой срединноключичной линии, в V межреберье.

Верхняя граница расположена на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 3 см кнутри от границы относительной тупости сердца, на 4 см от левой срединноключичной линии.

Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье: 11 см. Конфигурация относительной тупости обычная.

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Шумов сердца нет. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум – отсутствуют.

Исследование сосудов.

Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Аускультация артерий и вен: тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных артериях – отсутствуют.

Система органов пищеварения

Слизистая полости рта бледного цвета, умеренно влажная. Язык бледно-розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно, язв и трещин нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Зев и задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, чистые. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании равномерно. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный.

Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 2 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый, поверхность гладкая. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна.

Щитовидная железа

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Функция железы не нарушена.

Мочеполовая система

Исследование места болезни.

Предъявляет жалобы на наличие уретрального катетера Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Суточный диурез нормальный.

Патологические выделения из мочеиспускательного канала отсутствуют.

Данные осмотра: конфигурация поясничной области не изменена, подкожные вены передней брюшной стенки не определяются, наружное отверстие уретры расположено нормально, ее слизистая не изменена, выделения из уретры по катетеру, крайняя плоть и мошонка не изменены.

Данные перкуссии: симптомы поколачивания в поясничной области на уровне 12 ребра и ниже, симптом Фронштейна, симптом Робертса отрицательные. Притупление перкуторного звука над лонным сочленением не определяется.

Пальпация почек: почки не пальпируются.

Ректальное пальцевое обследование предстательной железы: предстательная железа увеличена, плотноэластической консистенции, междолевая борозда сглажена, слизистая прямой кишки подвижная.

Яички: правое – нормальной величины, нормальной консистенции, безболезненное, гладкое;

левое – нормальной величины, нормальной консистенции, безболезненное, гладкое.

Придатки: правый – нормальной величины, обычной консистенции, безболезненный, гладкий;

левый– нормальной величины, обычной консистенции, безболезненный, гладкий.

Семявыносящие протоки: правый – без особенностей, безболезненный;

Левый – без особенностей, безболезненный.

Органы мошонки не изменены.

Размеры полового члена и яичек соответствуют возрасту. Вены семенного канатика в положении стоя в состоянии покоя, при напряжении не визуализируются. Головка полового члена оголяется. Искривлений головки и полового члена в покое нет. Рубцовые изменения кожи крайней плоти отсутствуют. В связи с возрастом половой жизнью не живет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на наличие уретрального катетера, первые симптомы заболевания появились в январе 2016, когда увеличилось количество актов мочеиспускания, во время мочеиспускания отмечал чувство дискомфорта и жжения в области промежности. Все эти симптомы сохранялись в течение длительного времени, также по данным УЗИ (гиперплазия предстательной железы) и ректальном пальцевом обследовании предстательной железы: предстательная железа увеличена, плотноэластической консистенции, междолевая борозда сглажена, слизистая прямой кишки подвижная, можно поставить предварительный диагноз: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St.

План обследования

1.Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. ФЛГ

4. Биохимический анализ крови

5.УЗИ простаты и мочевого пузыря

6.ЭКГ

7.Коагулограмма

8.Биопсия простаты

ФЛГ (14.03.2016г.)

Заключение: легкие и сердце в пределах нормы.

Коагулограмма ( 15.03.2016г.)

ПТИ 0, 93

Заключение: норма.

Биопсия простаты 15.03.2016г Заключение: обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки.

Электрокардиограмма ( от 14.03.2016г.):

Ритм синусовый, ЧСС 68уд./мин.

Дифференциальный диагноз

Аденома предстательной железы по своим клиническим проявлениям сходна с некоторыми другими заболеваниями, нарушающими отток мочи из мочевого пузыря (стриктура мочеиспускательного канала, рак предстательной железы).

Стриктурой мочеиспускательного канала называют стойкое сужение его просвета, вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани в результате воспалительных заболеваний, химических или травматических повреждений или изъязвлений. Также как и аденома стриктура характеризуется затрудненным мочеиспусканием. Однако:

1.При стриктуре очень часто в анамнезе можно выявить воспалительные заболевания, химические или травматические повреждения или изъязвления, чего нет в нашем случае.

2.Стриктура может возникнуть в любом возрасте, а вероятность возникновения аденомы повышается после 50 – 60 лет.

3.С самого начала заболевания стриктура проявляется затрудненным мочеиспусканием, а аденома в начальных стадиях проявляется учащением мочеиспускания и императивными позывами к нему, а также появлением никтурии, что есть у данного больного.

4.Проведение катетера через мочеиспускательный канал при структуре невозможно, а при аденоме возможно, что характерно и для нашего больного.

5.При стриктуре ректальное пальцевое исследование предстательной железы на выявляет изменений, а при аденоме определяется ее увеличение и изменение структуры, как и у данного больного.

6.При УЗИ предстательной железы будут выявлены изменения при аденоме, а при стриктуре нет.

Расстройства мочеиспускания также характерны для рака предстательной железы. Однако при ректальном пальцевом исследовании предстательной железы при раке определяются отдельные, единичные или множественные, небольшие плотные узлы, чаще – в одной из долей предстательной железы, а в поздних стадиях – увеличение всей железы, превращение ее в крайне плотный, каменистой консистенции опухолевый конгломерат без четких границ, с бугристой поверхностью и тяжами, распространяющимися в виде рогов кверху, по направлению к семенным пузырькам и мочеточникам. У данного больного определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую гладкую поверхность, сглаженную срединную бороздку, плотноэластической консистенцию, ровные четкие контуры, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена, что характерно для аденомы предстательной железы. Также часто при раке предстательной железы первым симптомами заболевания являются симптомы метастазирования, которые в основном происходят в кости. Иногда первым проявлением болезни оказывается патологический перелом шейки бедра на месте метастатического поражения.

Операция

Двусторонняя орхэктомия

Премедикация (за 30 минут до операции)

Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %--1ml,
Sol. Diazepami 0, 5% - 2 мл

Ход операции. Под СМА рассечены мягкие ткани в правой половине мошонки. Правое яичко выделено, на сосудистую ножку порционно положено два зажима, яичко отсечено. Сосудистая ножка прошита дважды кетгутом и перевязана капроном. Контроль на гемостаз. Оболочки яичка ушиты, швы на кожу. Асептическая повязка. Аналогичная операция произведена слева.

Хирург: Скидан С.Н.

Лист назначений

Антибиотикотерапия

Ceftriaxoni 1, 0 – в/м 1 р. в день (5 дней)

Улучшение микроциркуляции

Pentoxyphyllini 0, 2 по 1 таб. 2 р в день

Дневники

Г.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36, 8⁰С. Кожные покровы и слизистые не изменены.

Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

Сердцебиение ритмичное, шумов нет. Тоны сердца приглушенные. Частота сердечных сокращений 78уд/мин. Пульс хорошего наполнения и напряжения. АД 135/ 80 мм.рт.ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание через катетер.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Г.

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36, 8⁰С. Кожные покровы и слизистые не изменены.

Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

Сердцебиение ритмичное, шумов нет. Тоны сердца приглушенные. Частота сердечных сокращений 75уд/мин. Пульс хорошего наполнения и напряжения. АД 140/ 90 мм.рт.ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание нарушено, затруднено, безболезненное.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Эпикриз

Ф.И.О.: Карпенко Владимир Васильевич. Пол: мужской. Год рождения (возраст): 20.09.1940г. (75 лет). Дата поступления: 14.03.2016г. Дата выписки: 25.03.2016г.

Госпитализирован в Гомельская городская клиническая больница №2, урологическое отделение, палата №14. Место жительства: г. Гомель, ул. Волгоградская, д. 39, кв. 17

Диагноз клинический: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер. Дата и название выполненной операции: 8.03.16г. Операция: Двусторонняя орхэктомия.

Общий анализ крови ( от 14.03.2016г.):

Эр. – 4, 49 х 10 ¹²/л

Hb – 152 г/л

ЦП – 0, 9

L – 5, 7 х 10⁹ /л

П- 4%

С- 63%

Л-30%

М- 3%

СОЭ – 5 мм/ч

Заключение: норма

Биохимический анализ крови ( 14.03.2016г.):

Общий белок – 69 г/л

Мочевина – 6, 0 ммоль/л

Креатинин – 82 мкмоль/л

Холестирин общий – 4, 6 ммоль/л

С-реактивный белок – отр.

Билирубин общий – 16, 0 мкмоль/л

Глюкоза – 4, 8 моль/л

АСАТ – 16 ед/л

АЛАТ – 17ед/л

Амилаза – 75 ед/л

КК – 120 ед/л

КК-МВ – отр.

ЛДГ – 440 ед/л

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ мочи (14.03.2016 г.):

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1018

Белок – отр.

Глюкоза – отр.

Эпителий – 0-2

Лейкоциты – 0-1

Слизь +

Заключение: патологии не выявлено.

ФЛГ (14.03.2016г.)

Заключение: легкие и сердце в пределах нормы.

Коагулограмма ( 15.03.2016г.)

ПТИ 0, 93

Заключение: норма.

Биопсия простаты 15.03.2016г Заключение: обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки.

Электрокардиограмма ( от 14.03.2016г.):

Ритм синусовый, ЧСС 68уд./мин.

Список литературы

1.«Урология.» Под ред. Лопаткина Н.А. Москва, «Медицина» 1982 г. с.393 - 404

2. «Первичная помощь в урологии» С.Раус. Москва, «Медицина» 1979 г. с. 101-116

3.«Руководство по клинической урологии» Пытеля А.Я. Москва, «Медицина» 1970 г. с. 238-281

4.«Справочник по урологии» Лопаткин Н.А. 1980 г. с. 188-190

5.«Фарминдекс» 1998 г.

6.«Оперативная хирургия и топографическая анатомия» Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М. «Феникс» 1998 г. с. 679

7.Неоперативные методы лечения аденомы предстательной железы. И.Левин, Л.Лиснер, Ц.Саврадио, Д.Сигман. Терапевтический архив Т.66 №1 1994 г. с. 78-80

8.Современные подходы к лечению аденомы предстательной железы. Возианов А.Ф., Пасечников С.П. Л

Медицинская карта № 2078 стационарного больного

Ф.И.О.: Карпенко Владимир Васильевич

Клинический диагноз:

- основной: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер.

- осложнение основного: нет

- сопутствующий: нет

Куратор: студент 30 группы V курса лечебного факультета

Болоткин Александр Григорьевич

Преподаватель: Скидан

ГОМЕЛЬ, 2016г.

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Карпенко Владимир Васильевич

2. Пол: мужской

3. Год рождения (возраст): 20.09.1940г. (75 лет)

4. Дата поступления: 14.03.2016г.

5. Дата выписки: 25.03.2016г.

7. Аллергологический анамнез: не отягощен

8. Место жительства: г. Гомель, ул. Волгоградская, д. 39, кв. 17

9. Кем направлен: Гомельская областная клиническая поликлиника филиал №4 (в плановом порядке).

12. Диагноз клинический: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер.

13. Диагноз заключительный клинический:

- основной: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер.

- осложнение основного: нет

- сопутствующий: нет

14. Дата и название выполненной операции: 8.03.16г. Операция: Двусторонняя орхэктомия

Жалобы больного

На наличие уретрального катетера.

12 3 Следующая ⇒