Описание местного статуса заболевания

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Установлен уретральный катетер, по которому отходит моча. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямой кишке не выявлено. Предстательная железа: предстательная железа увеличена, плотноэластической консистенции, междолевая борозда сглажена, слизистая прямой кишки подвижная.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на наличие уретрального катетера, первые симптомы заболевания появились в январе 2016, когда увеличилось количество актов мочеиспускания, во время мочеиспускания отмечал чувство дискомфорта и жжения в области промежности. Все эти симптомы сохранялись в течение длительного времени, также по данным УЗИ (гиперплазия предстательной железы) и ректальном пальцевом обследовании предстательной железы: предстательная железа увеличена, плотноэластической консистенции, междолевая борозда сглажена, слизистая прямой кишки подвижная, можно поставить предварительный диагноз: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St.

План обследования

1.Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. ФЛГ

4. Биохимический анализ крови

5.УЗИ простаты и мочевого пузыря

6.ЭКГ

7.Коагулограмма

8.Биопсия простаты

Данные лабораторных и специальных исследований

Общий анализ крови ( от 14.03.2016г.):

Эр. – 4, 49 х 10 ¹²/л

Hb – 152 г/л

ЦП – 0, 9

L – 5, 7 х 10⁹ /л

П- 4%

С- 63%

Л-30%

М- 3%

СОЭ – 5 мм/ч

Заключение: норма

Биохимический анализ крови ( 14.03.2016г.):

Общий белок – 69 г/л

Мочевина – 6, 0 ммоль/л

Креатинин – 82 мкмоль/л

Холестирин общий – 4, 6 ммоль/л

С-реактивный белок – отр.

Билирубин общий – 16, 0 мкмоль/л

Глюкоза – 4, 8 моль/л

АСАТ – 16 ед/л

АЛАТ – 17ед/л

Амилаза – 75 ед/л

КК – 120 ед/л

КК-МВ – отр.

ЛДГ – 440 ед/л

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ мочи (14.03.2016 г.):

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1018

Белок – отр.

Глюкоза – отр.

Эпителий – 0-2

Лейкоциты – 0-1

Слизь +

Заключение: патологии не выявлено.

ФЛГ (14.03.2016г.)

Заключение: легкие и сердце в пределах нормы.

Коагулограмма ( 15.03.2016г.)

ПТИ 0, 93

Заключение: норма.

Биопсия простаты 15.03.2016г Заключение: обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки.

Электрокардиограмма ( от 14.03.2016г.):

Ритм синусовый, ЧСС 68уд./мин.

УЗИ предстательной железы трансректальное (от 03.03.2016 9: 25)

Размеры: ширина 39, 2 мм; толщина 59, 5 мм; длинна 55, 4 мм; объем 53, 4 мм. Доли симметричны. Переходная зона: 33, 4 *39, 5 мм. Кальцинаты: центральная. Вены перипростатического сплетения: не расширены. Семенные пузырьки: не расширены. Объем остаточной мочи: 60, 0 см³.

Заключение: гиперплазия предстательной железы.

Дифференциальный диагноз

Аденома предстательной железы по своим клиническим проявлениям сходна с некоторыми другими заболеваниями, нарушающими отток мочи из мочевого пузыря (стриктура мочеиспускательного канала, рак предстательной железы).

Стриктурой мочеиспускательного канала называют стойкое сужение его просвета, вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани в результате воспалительных заболеваний, химических или травматических повреждений или изъязвлений. Также как и аденома стриктура характеризуется затрудненным мочеиспусканием. Однако:

1.При стриктуре очень часто в анамнезе можно выявить воспалительные заболевания, химические или травматические повреждения или изъязвления, чего нет в нашем случае.

2.Стриктура может возникнуть в любом возрасте, а вероятность возникновения аденомы повышается после 50 – 60 лет.

3.С самого начала заболевания стриктура проявляется затрудненным мочеиспусканием, а аденома в начальных стадиях проявляется учащением мочеиспускания и императивными позывами к нему, а также появлением никтурии, что есть у данного больного.

4.Проведение катетера через мочеиспускательный канал при структуре невозможно, а при аденоме возможно, что характерно и для нашего больного.

5.При стриктуре ректальное пальцевое исследование предстательной железы на выявляет изменений, а при аденоме определяется ее увеличение и изменение структуры, как и у данного больного.

6.При УЗИ предстательной железы будут выявлены изменения при аденоме, а при стриктуре нет.

Расстройства мочеиспускания также характерны для рака предстательной железы. Однако при ректальном пальцевом исследовании предстательной железы при раке определяются отдельные, единичные или множественные, небольшие плотные узлы, чаще – в одной из долей предстательной железы, а в поздних стадиях – увеличение всей железы, превращение ее в крайне плотный, каменистой консистенции опухолевый конгломерат без четких границ, с бугристой поверхностью и тяжами, распространяющимися в виде рогов кверху, по направлению к семенным пузырькам и мочеточникам. У данного больного определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую гладкую поверхность, сглаженную срединную бороздку, плотноэластической консистенцию, ровные четкие контуры, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена, что характерно для аденомы предстательной железы. Также часто при раке предстательной железы первым симптомами заболевания являются симптомы метастазирования, которые в основном происходят в кости. Иногда первым проявлением болезни оказывается патологический перелом шейки бедра на месте метастатического поражения.

Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб больного, а также по данным УЗИ (гиперплазия предстательной железы) и ректальном пальцевом обследовании предстательной железы: предстательная железа увеличена, плотноэластической консистенции, междолевая борозда сглажена, слизистая прямой кишки подвижна, а также на основании проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз:

а) основной - Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St.

б) сопутствующий – нет

Операция

Двусторонняя орхэктомия

Премедикация (за 30 минут до операции)

Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %--1ml,
Sol. Diazepami 0, 5% - 2 мл

Ход операции. Под СМА рассечены мягкие ткани в правой половине мошонки. Правое яичко выделено, на сосудистую ножку порционно положено два зажима, яичко отсечено. Сосудистая ножка прошита дважды кетгутом и перевязана капроном. Контроль на гемостаз. Оболочки яичка ушиты, швы на кожу. Асептическая повязка. Аналогичная операция произведена слева.

Хирург: Скидан С.Н.

Лист назначений

Антибиотикотерапия

Ceftriaxoni 1, 0 – в/м 1 р. в день (5 дней)

Улучшение микроциркуляции

Pentoxyphyllini 0, 2 по 1 таб. 2 р в день

Дневники

Г.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36, 8⁰С. Кожные покровы и слизистые не изменены.

Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

Сердцебиение ритмичное, шумов нет. Тоны сердца приглушенные. Частота сердечных сокращений 78уд/мин. Пульс хорошего наполнения и напряжения. АД 135/ 80 мм.рт.ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание через катетер.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Г.

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36, 8⁰С. Кожные покровы и слизистые не изменены.

Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

Сердцебиение ритмичное, шумов нет. Тоны сердца приглушенные. Частота сердечных сокращений 75уд/мин. Пульс хорошего наполнения и напряжения. АД 140/ 90 мм.рт.ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание нарушено, затруднено, безболезненное.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Эпикриз

Ф.И.О.: Карпенко Владимир Васильевич. Пол: мужской. Год рождения (возраст): 20.09.1940г. (75 лет). Дата поступления: 14.03.2016г. Дата выписки: 25.03.2016г.

Госпитализирован в Гомельская городская клиническая больница №2, урологическое отделение, палата №14. Место жительства: г. Гомель, ул. Волгоградская, д. 39, кв. 17

Диагноз клинический: Заболевание предстательной железы Т3b Nx Mx G3 III St. Функционирующий уретральный катетер. Дата и название выполненной операции: 8.03.16г. Операция: Двусторонняя орхэктомия.

Общий анализ крови ( от 14.03.2016г.):

Эр. – 4, 49 х 10 ¹²/л

Hb – 152 г/л

ЦП – 0, 9

L – 5, 7 х 10⁹ /л

П- 4%

С- 63%

Л-30%

М- 3%

СОЭ – 5 мм/ч

Заключение: норма

Биохимический анализ крови ( 14.03.2016г.):

Общий белок – 69 г/л

Мочевина – 6, 0 ммоль/л

Креатинин – 82 мкмоль/л

Холестирин общий – 4, 6 ммоль/л

С-реактивный белок – отр.

Билирубин общий – 16, 0 мкмоль/л

Глюкоза – 4, 8 моль/л

АСАТ – 16 ед/л

АЛАТ – 17ед/л

Амилаза – 75 ед/л

КК – 120 ед/л

КК-МВ – отр.

ЛДГ – 440 ед/л

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ мочи (14.03.2016 г.):

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1018

Белок – отр.

Глюкоза – отр.

Эпителий – 0-2

Лейкоциты – 0-1

Слизь +

Заключение: патологии не выявлено.

ФЛГ (14.03.2016г.)

Заключение: легкие и сердце в пределах нормы.

Коагулограмма ( 15.03.2016г.)

ПТИ 0, 93

Заключение: норма.

Биопсия простаты 15.03.2016г Заключение: обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки.

Электрокардиограмма ( от 14.03.2016г.):

Ритм синусовый, ЧСС 68уд./мин.

⇐ Предыдущая 1 23