Методы исследования, клиническая анатомия и физиология вестибулярного анализатора.

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 21Следующая ⇒

1. Основная цель занятия: овладеть методикой исследования вестибулярного аппарата; ознакомиться с клинической анатомией и физиологией вестибулярного анализатора.

2. Мотивационная характеристика цели

Врач любой специальности должен иметь представление о видах и степени расстройства функций вестибулярного аппарата, возникающих на фоне заболевания ЛОР-органов. Некоторые из заболеваний такого рода характеризуются четкой симптоматикой поражения отдельных нервов, ряд других выявляются в виде синдромов. Знание этих синдромов позволяет врачу выбрать для диагностики и консультации специалиста.

3. Рекомендуемая литература и учебно-методическая информация.

Ю. М. Овчинников «Оториноларингология». Учебник для студентов медицинских вузов, Москва «Медицина», 2003г., с.44-46.

Брюс У. Джафек, Энн К. Старк «Секреты оториноларингологии», Москва, Издательство БИНОМ, 2001.

Овчинников Ю. М., Морозова С. В. «Введение в отоневрологию». Москва, Издательство АКАДЕМИЯ, 2006 г.

4. Блок информации.

Преддверная часть преддверно-улиткового нерва.

Преддверно-улитковый нерв (VIII пара), n.vestibulocochlearis состоит из двух функционально различных частей - преддверной и улитковой. Выходит из продолговатого мозга у заднего края варолиевого моста, кзади от оливы, вблизи выхода лицевого нерва. Далее, окруженный твердой и паутинной оболочками, входит во внутренний слуховой проход вместе с лицевым и промежуточным нервами, внутренними слуховыми артерией и веной. Во внутреннем слуховом проходе VIII нерв делится на преддверную (n.vestibularis) и улитковую (n.cochlearis) ветви, предварительно отдав веточку к ампулярному рецептороу заднего полукружного канала.

N.vestibularis образует во внутреннем слуховом проходе крупный узел - ganglion vestibulare (scarpae), из которого выходят две веточки -ramus utriculo-ampullaris (superior) и ramus saccularis (medius). Утрикуло-ампулярная веточка проходит через area vestibularis superior дна слухового прохода к преддверию, где отдает веточки к ампулярным рецепторам горизонтального и верхнего полукружного каналов. Саккулярная веточка проходит через area vestibularis inferior дна слухового прохода и иннервирует рецептор саккулюса. Концевые разветвления всех вестибулярных ветвей являются безмякотными и, распространяясь между опорными и чувствительными клетками нервных рецепторов, образуют перицеллюлярные бокаловидные сплетения (" корзинки" ).

Периферический отдел вестибулярного анализатора расположен в пирамиде височной кости. Рецепторный отдел вестибулярного аппарата состоит из трех полукружных каналов, расположенных в трех различных взаимно перпендикулярных плоскостях, и отолитового прибора, к которому относятся два перепончатых мешочка – sacculus и utriculus.

Вся эта система наполнена жидкостью – эндолимфой. В каждом полукружном канале на одном из его концов имеется расширение (ампула), в которой находится небольшой выступ, называемый ампулярным гребнем (crista ampullaris). В этом гребне расположен концевой рецепторный орган вестибулярного нерва. Он состоит из чувствительных нейроэпителиальных клеток, на поверхности которых имеются длинные волоски, и поддерживающих их опорных клеток. Ампулярный гребень представляет собой возвышение на ампулярной стенке, выступающее в просвет ампулы в виде полумесяца, обращенного одной своей стороной в сторону utriculus, а другой – к соответствующему полукружному каналу. Сверху весь ампулярный гребень покрыт полупрозрачной студенистой массой – cupula ampullaris. Чувствительные волоски погружены в эту массу, а волоски рецепторных клеток внедрены в канальце справа. Между ампулярным гребнем и cupula ampullaris имеется узкое субкупулярное пространство, что дает возможность купуле смещаться относительно ампулярного гребня, деформируя при этом волоски сенсорных клеток.

Вестибулярный рецептор как в полукружных каналах, так и в отолитовом аппарате представлен двумя видами нейросенсорных клеток. Клетки первого типа имеют вид кувшина с коротким и тонким горлышком и расширенным основанием, в котором лежит крупное круглое ядро. Клетка непосредственно соприкасается с нервом, который образует " нервную чашу", охватывающую тело нейроэпителиальной клетки. Второй тип – клетки цилиндрической формы, они более вытянуты, ядро овальное. Связи этих клеток с афферентными и эфферентными нервными волокнами осуществляются с помощью синапсов.

Клетки первого типа более высокоорганизованны. Они локализуются преимущественно на вершине ампулярного гребня, а клетки второго типа - на склонах гребня. Предполагают, что клетки второго типа реагируют на более сильные раздражения, распространяющиеся на поверхности всего эпителия, а клетки первого типа более чувствительны и реагируют на возбуждение более ограниченной области. На своем свободном конце нейросенсорные клетки несут чувствительные волоски, которые представляют собой пучки, состоящие из 70-80 неподвижных стероцилий и одной подвижной киноцилии, расположенной всегда на периферии пучка и выходящей из центральной клетки.

В каждом из мешочков отолитового аппарата имеется по одному возвышению, или пятну (macula acustica), в котором находятся клетки чувствительного эпителия с короткими волосками и концевые нервные волокна вестибулярного нерва. Волосковые клетки помещаются между опорными. Сенсорные клетки отолитового рецептора также состоят из нейросенсорных клеток первого и второго типов. В отолитовом рецепторе имеется большое количество филогенетически более древних клеток второго порядка. Длинные волокна опорных клеток, переплетаясь, образуют сетевидное формирование. В его петлях помещаются отолиты - микроскопические кристаллические образования из солей кальция. Отолиты спаяны между собой желатиноподобной массой. Между отолитовой мембраной и macula acustica существует узкое субмембранное пространство, в нем отолитовая мембрана скользит по macula acustica и деформирует волосковые клетки.

Таким образом, вестибулярный аппарат является одной из главных систем, стабилизирующих положение центра тяжести организма. Вестибулярная система осуществляет постоянный контроль за состоянием опорно-двигательного, а также глазодвигательного аппаратов и обеспечивает реализацию сложной функции равновесия. Морфологически и функционально вестибулярный аппарат четко делится на два отдела: отолитовый аппарат и систему полукружных каналов. Первый реагирует на прямолинейное ускорение и отклонения от вертикали, тогда как для второго - системы полукружных каналов - адекватными стимулами являются угловые ускорения в любой из трех основных плоскостей, в которых ориентированы каналы.

Согласно теории Маха и Брейера, эндолимфа, находящаяся внутри полукружных каналов, при угловых ускорениях (вращении) вследствие инерции смещается по каналу и отклоняет купулу. В результате отклоняются чувствительные волоски, что и вызывает раздражение нервных окончаний. Перемещение столбика эндолимфы по отношению к перепончатым стенкам полукружных каналов происходит только в начале и в конце вращения. Перемещение эндолимфы осуществляется в том канале, в плоскости которого происходит вращение. Ампулопетальный ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале является более сильным раздражителем, чем ампулофугальный, в вертикальных - наоборот. Наличие общей связующей системы - эндолимфы делает возможным влияние токов эндолимфы, возникающих в одном канале, на положение купул в других каналах. От рецепторных образований лабиринта (crista ampullaris и macula acustica) начинаются нервные волокна, передающие возбуждение в ЦНС.

Клиническая анатомия преддверия и полукружных каналов

Внутреннее ухо (auris interna) – лабиринт подразделяют на три части: улитка (cochlea), преддверие (vestibulum), система полукружных каналов (canales semicirculares). Улитка относится к слуховому анализатору, преддверие и полукружные каналы — к филогенетически более древнему вестибулярному анализатору. Внутреннее ухо представлено наружным костным и внутренним перепончатым отделами. Костный лабиринт образован компактным костным веществом пирамиды височной кости.

Костное преддверие — маленькая, почти сферическая полость. Его наружная стенка практически целиком занята отверстием окна преддверия, на передней стенке имеется отверстие, ведущее в основание улитки, на задней стенке — пять отверстий, сообщающихся с полукружными каналами. Через мелкие отверстия на внутренней стенке в области небольших вдавлений сферической и эллиптической формы к рецепторным отделам преддверия подходят волокна преддверно-улиткового нерва

Костные полукружные каналы представляют собой три дугообразно изогнутые тонкие трубки и называются наружным, передним и задним. Они располагаются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной, отклоняясь от названных плоскостей на 30°, т. е. Наружный отклонен от горизонтальной плоскости на 30°, передний повернут к середине на 30°, задний отклонен кзади на 30°.

Каждый костный полукружный канал имеет две костные ножки: гладкую и расширенную ампулярную. Передний и задний каналы имеют общую гладкую ножку, за счет чего система полукружных каналов сообщается с преддверием пятью отверстиями.

Перепончатый лабиринт расположен внутри костного и содержит аналогичные по названию и сходные по форме, сообщающиеся между собой отделы: улитку, преддверие, полукружные протоки. Во внутреннем ухе снаружи перепончатого лабиринта содержится перилимфа, которая генерируется системой внутреннего уха, представленной сосудистой сетью в перилимфатическом пространстве. Через водопровод улитки перилимфа сообщается с церебральной жидкостью субарахноидального пространства. Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа. Эндолимфу продуцирует сосудистая полоска, занимающая внутреннюю поверхность наружной стенки улиткового прохода. Перилимфа и эндолимфа различаются содержанием ионов K+ и Na+, вязкостью и электрическим потенциалом.

Перепончатое преддверие представлено двумя полостями, занимающими сферическое и эллиптическое углубление на медиальной стенке костного преддверия: сферический мешочек (sacculus) и эллиптический мешочек, или маточка (utriculus). Сферический мешочек сообщается с улитковым протоком, эллиптический мешочек — с полукружными протоками. Между собой оба мешочка также соединены узким протоком, который превращается в эндолимфатический проток — водопровод преддверия (agueductus vestibuli) и заканчивается слепо в виде эндолимфатического мешка (sacculus endolimphaticus), который находится на задней стенке пирамиды височной кости в задней черепной ямке. Sacculus endolimphaticus служит коллектором эндолимфы и способен растягиваться при ее избытке.

В эллиптическом и сферическом мешочках в виде пятен (maculae) располагаются рецепторные образования вестибулярного анализатора – «отолитовый аппарат», состоящий из нейроэпителиальных и опорных клеток, а также отолитовой мембраны. Отолитовая мембрана образована густой сетью волокон опорных клеток, окруженных желатиноподобной массой, в которой находятся кристаллические фосфаты и карбонаты Ca+ и Mg+ (отолиты). Между отолитовой мембраной и возвышением, которое образуют клетки чувствительного эпителия отолитового аппарата определяется узкое пространство, по которому отолитовая мембрана скользит и отклоняет волосковые чувствительные клетки.

В ампулярной части перепончатых полукружных каналов имеется ампулярный гребешок (crista ampularis), являющийся рецептором вестибулярного анализатора. Над гребешком локализуется нежная подвижная диафрагма (cupula gelotinosa).

Физиология вестибулярного анализатора.

Доказано, что адекватным раздражителем рецепторного аппарата преддверия и полукружных каналов является смещение эндолимфы в перепончатом лабиринте. В преддверии происходит регистрация изменения прямолинейных ускорений (движение вперед — назад, вверх — вниз); в трех полукружных каналах, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, — изменения угловых ускорений (поворот головы вправо — влево, наклон головы вперед — назад).

При колебательных касательных движениях подвижного желатинового купола по гребешку возникает импульсация. Предполагают, что эти смещения купола можно сравнить с веерообразными или маятникообразными движениями, а также с колебаниями паруса при изменении направления движения воздуха. Так или иначе, но под влиянием тока эндолимфы прозрачный купол, перемещаясь, отклоняет волоски чувствительных клеток и вызывает их возбуждение и возникновение импульсации. Частота импульсации в ампулярном нерве изменяется в зависимости от направления отклонения волоскового пучка, прозрачного купола: при отклонении в сторону эллиптического мешочка — увеличение импульсации, в сторону канала — уменьшение. В составе прозрачного купола имеются мукополисахариды, играющие роль пьезоэлементов.

Каждый полукружный канал лабиринта образует функциональную пару с соответствующим полукружным каналом противоположного лабиринта. Важно целостное, контролируемое ЦНС, сбалансированное взаимодействие полукружных каналов обоих лабиринтов для функционирования всей системы восприятия движений и управления движениями головой и телом.

Влияние вестибулярного аппарата на положение туловища и головы в пространстве, коррекция положения тела и многообразие клинических проявлений ответной реакции организма на экспериментальное воздействие или поражение вестибулярного аппарата объясняется существованием нервных связей вестибулярного аппарата с рядом органов и систем посредством пяти нервных путей (трактов):

1) вестибуло-глазодвигательного;

2) вестибуло-спинального;

3) вестибуло-мозжечкового;

4) вестибуло-кортикального

5) вестибуловегетативного;

5. Методы исследования.

Исследование спонтанной вестибулярной симптоматики.

Выявление спонтанного нистагма. Для выявления спонтанного нистагма сидящий больной напротив врача фиксирует взгляд на указательном пальце врача на расстоянии 30 см. Пациента просят следить за перемещением пальца врача, не поворачивая головы. При этом врач перемещает палец и фиксирует его в крайних отведениях в пределах 30 градусов от центральной позиции взора в разные стороны и в разных плоскостях (вправо-влево, вверх-вниз). При раздражении лабиринта или при поражении мозжечка, области задней черепной ямки возникает непроизвольное ритмичное, двухфазное, колебательное перемещение глазных яблок — спонтанный вестибулярный нистагм (SNy).

Проба вытянутых рук. Сидящий перед врачом пациент закрывает глаза и вытягивает руки вперед, при этом указательные пальцы выпрямлены, остальные пальцы собраны в кулак. Врач фиксирует свои указательные пальцы перед указательными пальцами пациента, не касаясь их, и констатирует отклонение рук испытуемого. Здоровый человек удерживает руки в первоначальном положении. При поражении лабиринта руки больного отклоняются в противоположную нистагму сторону (в сторону медленного компонента нистагма). При поражении мозжечка или вестибулярных ядер отклоняется или опускается одна рука, соответственно стороне поражения.

Пальце-носовая проба. Сидящий перед врачом испытуемый разводит в стороны руки и сначала при открытых глазах, а затем при закрытых старается дотронуться указательными пальцами рук (правой и левой рукой поочередно) до кончика своего носа. Здоровый человек выполняет пробу четко. При патологии лабиринта больной промахивается обеими руками в противоположную нистагму сторону (в сторону медленного компонента нистагма).

В отличие от поражения лабиринта при патологии в задней черепной ямке обнаруживается промахивание только одной рукой, соответствующей стороне локализации процесса.

Пальце-пальцевая проба. Сидящий перед врачом испытуемый держит руки на своих коленях. Врач держит руки над руками испытуемого, указательные пальцы врача выставлены вперед. Испытуемый, поднимая с колен руки, с открытыми глазами старается дотронуться своими указательными пальцами до указательных пальцев врача. Затем это же движение испытуемый выполняет с закрытыми глазами. В норме промахивания не бывает, а при патологии лабиринта испытуемый промахивается в сторону медленного компонента нистагма. При патологии в задней черепной ямке наблюдается промахивание только одной рукой, соответствующей стороне очага поражения.

Испытание устойчивости в позе Ромберга. Испытуемый стоит, плотно сомкнув носки и пятки, обе руки вытянуты вперед, пальцы разведены в стороны, глаза сначала открыты, затем закрыты. В случае поражения лабиринта руки испытуемого и его туловище будут отклоняться в противоположную нистагму сторону (в сторону медленного компонента нистагма), больной может занять позу «дискобола», причем при поворотах головы изменяется направление отклонения туловища. При поражении задней черепной ямки больной отклоняется назад, либо в сторону без изменения направления отклонения или падения при поворотах головы.

Исследование прямой походки. В силу тех же причин изменяется походка испытуемого. В пустом помещении испытуемый сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками должен пройти по прямой линии. В случае заболевания лабиринта больной отклоняется в противоположную нистагму сторону (в сторону медленного компонента нистагма). При поражении мозжечка больной при ходьбе покачивается без акцента стороны, с трудом сохраняя равновесие, широко расставляя ноги (походка пьяного).

Фланговая походка. С закрытыми глазами испытуемый двигается в стороны, постепенно приставляя одну ногу к другой. При поражении лабиринта фланговая походка не нарушается, тогда как при поражении мозжечка она бывает невыполнима в сторону очага поражения.

Экспериментальные вестибулярные пробы.

Калорические пробы:

Принцип калорических проб основан на физическом свойстве молекул жидкости перемещаться вверх или вниз под влиянием согревания или охлаждения данной жидкости. За счет температурной стимуляции боковых полукружных каналов достигается движение молекул эндолимфы, вызывающее смещение cupula gelotinosa и появление вестибулярной реакции, которая оценивается по горизонтальному нистагму, выраженности соматических и вегетативных реакций. Безусловное достоинство калорических тестов – возможность раздельной стимуляции правого и левого лабиринтов и отсутствие противопоказаний по общему состоянию больного. Проведению калоризации жидкостью обязательно предшествует отоскопия, так как исследование возможно только при неизмененной барабанной перепонке. При противопоказаниях (абсолютное противопоказание – наличие перфорации) применяют калоризацию воздухом. Больной находится в положении лежа с приподнятой на 30°С головой или сидя, при этом его голова отклонена назад на 60°С, чем достигается совпадение плоскости боковых полукружных каналов с вертикальной плоскостью. Различают калорическую стимуляцию «теплой» и «холодной» (относительно температуры тела) жидкостью, для приготовления жидкости заданной температуры используют отокалориметры.

Калорическая проба была предложена R.Barany в 1906 г. и в последующем имела множество модификаций.

Одна из методик: 100 мл воды температуры 25°С при помощи шприца Жане за 10 сек. вливается в наружный слуховой проход по задне-верхней стенке. Скрытый период калорического нистагма составляет 25-30 сек., продолжительность 50-70 сек. Нистагм мелкоразмашистый, клонический, I степени. При отсутствии реакции повторяют пробу, понизив температуру жидкости до 19°С. В случаях выраженной асимметрии проводят калоризацию водой 49°С. При калоризации «холодной» водой нистагм направлен в сторону исследуемого уха, при раздражении «теплой» водой – в противоположную сторону. Руки испытуемого отклоняются в сторону медленного компонента калорического нистагма.

Вращательные пробы. Вращательная проба, предложенная E.Mach, J.Breuer (1874) и внедренная в клинику С.Ф.Штейном (1895), расценивается как адекватный раздражитель лабиринтов.

Клиническая вращательная проба Барани (пациент сидит в кресле R.Barany, плотно прижавшись к спинке, его голова наклонена вперед и вниз на 30°, глаза закрыты. Врач плавно производит - 10 оборотов кресла за 20 сек. по часовой стрелке (вправо), после чего резко прекращает вращение и оценивает поствращательную реакцию. Исследуемый поднимает голову и фиксирует взгляд на зрительной мишени, которая расположена на расстоянии 60-70 см перед глазами больного и смещена влево на 45°. Через 5 мин. Производят аналогичное вращение против часовой стрелки (влево). Поствращательный нистагм после вращения по часовой стрелке направлен влево, против часовой стрелки – вправо, в норме нистагм мелкоразмашистый, клонический, I степени, его длительность составляет 20-30 сек. Вращение в кресле R.Barany может вызвать ухудшение состояния больного, поэтому ее выполняют при отсутствии противопоказаний (сердечно-сосудистые заболевания, старческий возраст, внутричепрепная гипертензия, острый период черепно-мозговой травмы и др.) В целом, о состоянии вестибулярного анализатора следует судить по результатам комплексного исследования спонтанной симптоматики (в покое), калорической и вращательной проб.

Симметричность или асимметричность реакций по всем показателям даст возможность судить о функциональном состоянии (угнетение или перевозбуждение) каждого лабиринта.

О степени реактивности каждого лабиринта говорят и выраженность вегетативных реакций (потливость, тошнота), ощущение головокружения, степень отклонения головы и туловища в сторону медленного компонента нистагма.

Прессорная проба. У больных вследствие деструктивного процесса костной капсулы лабиринта возникают условия, когда протирание уха или усиление давления воздуха в наружном слуховом проходе и барабанной полости сопровождаются давлением на перепончатый лабиринт. Это встречается при разрушении латерального, самого наружного по отношению к среднему уху, канала. Сгущая или разрежая воздух в наружном слуховом проходе с помощью резинового баллона и оливы, закрывающей слуховой проход, можно вызвать нистагм: при нагнетании воздуха — в сторону исследуемого уха, при отсасывании — в сторону противоположного уха.

6. Задания на самоконтроль.

1) Рассказать о преддверной части преддверно-улиткового нерва.

2) Как проводить калорическую пробу?

3) Как определить наличие у пациента нистагма?

4) Рассказать о проведении вращательной пробы.

Глава 8

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒