Возбудитель и эпидемиология.

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 11

В настоящее время можно говорить о существовании, по крайней мере, трех генотипов возбудителя иммунодефицита человека: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и НТЬV-4. Из них наиболее распространен ВИЧ-1. ВИЧ-2 выявлен из крови больных и зараженных главным образом в Западной и Центральной Африке. Несколько случаев заболевания, вызванных ВИЧ-2, зарегистрировано в Европе. Что касается НТЬV-4, то, скорее всего он является разновидностью ВИЧ-2. Таким образом, обычным возбудителем иммунодефицита человека в наши дни можно считать ВИЧ-1, более известный в литературе просто как ВИЧ.

ВИЧ обнаружен во многих клеточных элементах и жидких средах больных и инфицированных. Особое место среди них занимают кровь и сперма. Кровь — это главный плацдарм, где развертываются процессы, приводящие к угнетению иммунитета — главному патогенетическому механизму инфекции ВИЧ. Кроме того, кровь, как известно, играет одну из ведущих ролей в передаче инфекции. ВИЧ обнаружен как в клетках крови, главным образом в лимфоцитах, так и в плазме и ее фракциях. Сперма — основной транспортер вируса при распространении инфекции ВИЧ. Остается неясным вопрос, находится ли ВИЧ в сперме в свободном состоянии или он сблокирован с лимфоцитами и макрофагами, содержащимися в ней в большом количестве, Влагалищное и цервикальное отделяемое и, весьма вероятно, менструальная кровь также содержат ВИЧ, с чем можно связать инфицирование мужчин от женщин при половом контакте. Доказано присутствие ВИЧ в слюне, слезах, поте, женском молоке и спинномозговой жидкости. Из них передача заболевания возможна лишь через молоко (ежедневное внедрение вируса в организм ребенка в течение длительного времени). Вопрос о количестве ВИЧ в биологических жидкостях остается открытым. Общепризнанно, однако, что его концентрация в крови наибольшая, а в слюне, слезах, поте и женском молоке, по-видимому, незначительная. К этому следует добавить, что в слюне содержится особый ингибитор ВИЧ, частично блокирующий его способность инфицировать лимфоциты. Видимо, эти два обстоятельства — низкая концентрация ВИЧ и присутствие ингибитора — объясняют, что через слюну, даже при укусе и орально-генитальных сексуальных контактах, возбудитель не передается. Кроме того, ВИЧ обнаружен в моноцитах/макрофагах из крови, лимфатических узлов, ткани легких, костного мозга и других органов, а также ткани нервной системы, включая центральную. Предполагают, что в биологических жидкостях и экскретах желез ВИЧ может находиться в свободном состоянии.

ВИЧ — малоустойчивый микроорганизм. Он легко инактивируется под воздействием 0, 3% раствора перекиси водорода, 0, 5% раствора формальдегида, 0, 5% раствора лизола, 3 % раствора хлорамина, эфира, ацетона, 70% спирта, 0, 2% раствора гипохлорида натрия и др. Высокие температуры (выше 57°С) полностью инактивируют ВИЧ в материале. Вместе с тем вирус сохраняет инфекционность в высушенном состоянии 4—6 дней при 22°С и относительно малочувствителен к ионизирующему излучению и ультрафиолетовому облучению.

Развитие инфекции обусловливается проникновением ВИЧ в кровь заразившегося. По современным представлениям, это происходит при половых контактах, парентеральных манипуляциях (использование не стерильных игл, шприцев и других инструментов), переливании крови и ее препаратов, пересадке органов и тканей, а также от инфицированной матери ребенку.

Приблизительно 3/4 больных СПИДом инфицируются при половых сношениях, главным образом гомосексуальных. Гомосексуалисты, особенно пассивные, составляют первую по значению группу риска. Вирус, содержащийся в сперме, при ее излиянии в прямую кишку может проникнуть в кишечник и затем, вероятно, через поврежденную слизистую оболочку в кровь. Подобный механизм заражения возможен и у женщин при анальной рецепции спермы. Несомненно, риску инфицирования подвергаются и активные гомосексуалисты, но пассивные гомосексуалисты составляют в наши дни основную массу больных СПИДом. Возраст гомосексуалистов, больных СПИДом, в 95% случаев колеблется от 20 до 49 лет, поэтому среди заболевших СПИДом преобладают молодые мужчины.

Вторая по величине группа риска — наркоманы, пользующиеся для внутривенного введения наркотических средств общими не стерильными иглами и шприцами. Их процент в структуре заболеваемости СПИДом колеблется в разных странах от II до 17. Отметим попутно, что немало лиц относятся одновременно к обеим группам, т.е. к гомосексуалистам и к наркоманам. Средний возраст наркоманов, больных СПИДом (среди них 20% женщин), приблизительно такой же, как и в группе гомосексуалистов — 33 года.

Третья группа — больные гемофилией, которой страдают, как известно, лица мужского пола. Основным путем передачи вируса служит введение антигемофильного глобулина (фактора VIII) и плазменного компонента тромбопластина (фактора IX) в виде концентрата или криопреципитата. Большему риску подвергаются лица, получающие концентрат: он готовится из крови 2000—5000 доноров, а криопреципитат — из крови лишь 20 доноров. В общей структуре заболеваемости СПИДом в США (1985) больные гемофилией составляли от 1 до 3% в Европе — 4 %.

Четвертая группа — дети, родившиеся от матерей, инфицированных ВИЧ. Заражение происходит трансплацентарно или при прохождении по родовым путям; о возможности заражения через женское молоко уже говорилось.

Однако инфекция ВИЧ давно вышла за пределы этих традиционных групп риска, и несет угрозу всему человечеству. Сейчас особую тревогу вызывают сверхбыстрые темпы повсеместного распространения СПИДа. На 01.06.89 г. в 149 странах мира было зарегистрировано более 157 тыс. больных СПИДом и около 10 млн. инфицированных.

Оказалось, что в распространении инфекции непрерывно нарастает гетеросексуальная передача вируса. Так, например, в США в 1987 г. из 2413 женщин, больных СПИДом, 29% заразились при гетеросексуальных контактах; в Бельгии 40% заболевших — женщины, на Гаити соотношение больных СПИДом женщин и мужчин равно 1: 3, а в Африке, где основная форма передачи гетеросексуальная, женщины и мужчины болеют одинаково часто. Беспорядочная половая жизнь и особенно проституция, несомненно, содействуют распространению инфекции ВИЧ. При гетеросексуальной передаче одни авторы считают возможность заражения полового партнера одинаковой независимо от того, кто инфицирован первично—мужчина или женщина; другие указывают на меньшую вероятность заражения от женщины и большую от мужчины. Однако даже и вэтом случае для инфицирования женщины необходимо большое количество гетеросексуальных контактов. Эта точка зрения подтверждается работами М. Краф и соавт., согласно которым при длительной связи женщин с инфицированными мужчинами в 29—93% случаев сероконверсия не наступала.

Один из путей инфицирования населения в широких масштабах — переливание крови и ее компонентов. В разных странах Европы таким путем заразились от 1, 4 до 20, 5 % больных СПИДом; в среднем по Европе —6 % по США — 2 %. Средний возраст больных этой группы — 54 года; мужчины и женщины заболевают СПИДом одинаково часто.

Теперь доказано, что плазму крови и приготовленные из нее препараты можно надежно обезвреживать, инактивируя ВИЧ. Остаются опасными препараты клеточных форм — эритроцитная масса, лейкоциты, тромбоциты, а также костный мозг от зараженных доноров.

Инфекция ВИЧ может быть передана при трансплантации различных органов и искусственном оплодотворении женщин. Это обстоятельство увеличивает опасность распространения вируса, так как и трансплантация органов, и искусственное оплодотворение приняли широкие масштабы.

Общими шприцами продолжают пользоваться, к сожалению, не только наркоманы, но и медики, причем по преступной лени иногда вместо их стерилизации ограничиваются лишь сменой игл. При таких обстоятельствах возможны вспышки внутрибольничной эндемии инфекции ВИЧ. Примером этого может служить трагедия в детских больницах Элисты и Волгограда, в которых таким путем было заражено несколько десятков детей.

До настоящего времени не доказана возможность передачи ВИЧ воздушно-капелъным путем, через пищевые продукты или каким-либо иным путем, возможным при тесном бытовом общении. Предположение о передаче кровососущими насекомыми высказанное некоторыми исследователями, не подтвердилось проверочными работами в США и Африке.

Таким образом, инфекция ВИЧ, поражавшая на первых этапах эпидемии лишь гомосексуалистов, давно уже вышла за пределы этой популяции. Пути ее передачи стали весьма разнообразными и порой даже необычными. Все это привело к определенным изменениям в возрастной структуре и половом составе заболевших. Хотя по-прежнему в США и Европе среди больных СПИДом преобладают мужчины молодого и зрелого возраста, доля детей и пожилых лиц неуклонно увеличивается, а соотношение мужчин и женщин меняется в пользу последних. На наш взгляд, частота заболевания мужчин и женщин со временем станет одинаковой, как сейчас в Африке.

§ 3. Патогенез.

Как свидетельствуют многочисленные наблюдения последних лет, заболевание имеет стадийное течение, чередование рецидивов и ремиссий и нарастающую тяжесть клинических и лабораторных симптомов. Ремиссии сначала часты, почти закономерны и подчас весьма продолжительны, затем они становятся все короче, а рецидивы — длительнее и тяжелее. На заключительном этапе формируется полный СПИД, имеющий необратимый характер и заканчивающийся летально через различные сроки. С учетом рекомендации ВОЗ, данных литературы и собственного опыта для практических целей условно можно выделить 5 стадий инфекции ВИЧ; начальную, бессимптомную, генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный комплекс, СПИД.

Это деление требует ряда комментариев. Существование всех стадий, их последовательность и переход одной в другую вовсе необязательны. Заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе СПИДом, может приостановиться, не достигая полного СПИДа, что, видимо, чаще происходит на стадии бессимптомного течения и генерализоваиной лимфаденопатии. Применительно к инфекции ВИЧ нуждается в уточнении термин «инкубационный период». Ее клинические проявления чрезвычайно разнообразны, неспецифичны и необязательны, что затрудняет определение окончания инкубационного периода при этой инфекции. Одни авторы считают его окончанием сероконверсию, другие — генерализованную лимфаденопатию, третьи — СПИД-ассоциированный комплекс, а четвертые — полный СПИД, Если придерживаться последней точки зрения, то продолжительность инкубации при инфекции ВИЧ может колебаться в весьма широких пределах—от 2—4 недель до 9 - 10 лет. Возможно, что для инфекции ВИЧ следует отказаться от традиционного представления об инкубационном периоде и разработать для его определения новые критерии.

Критерии распознавания инфекции ВИЧ.Распознавание инфекции ВИЧ, особенно на ранних этапах, очень затруднено. Врач, прежде всего, должен иметь настороженность в отношении этой инфекции, помнить о ее неумолимом распространении в нашем обществе. Диагностическая программа при инфекции ВИЧ должна включать 3 основных фрагмента.

1. Анамнез—сведения о принадлежности к группам риска, половой связи с лицами из этих групп, и беспорядочной половой жизни, особенны с большим числом партнеров. Необходимо учитывать также указания обследуемого на длительное пребывание за рубежом, особенно в регионах, эндемичных в отношении инфекции ВИЧ, на половую близость с жителями этих регионов, на переливания крови и на лечение в прошлом с использованием не одноразовых шприцев и систем для внутривенного введения лекарственных средств.

2. Анализ клинической симптоматики. Многоликие, обильные и разнообразные клинические проявления инфекции ВИЧ имеют общие особенности — упорное течение, нарастающую тяжесть, сочетание различных патологических состояний, устойчивость к терапии и др. (подробнее см. выше). Врача особенно должны настораживать в отношении инфекции ВИЧ лимфаденопатая большой давности, продолжительная лихорадка неясного генеза, нарастающее похудание, упорная диарея, тяжелые пневмонии, прогрессирующие поражения центральной нервной системы и, конечно, саркома Капоши в молодом возрасте.

3. Лабораторные тесты. Диагноз инфекции ВИЧ всегда должен иметь лабораторное подтверждение. С этой целью используют индикацию вируса иммунодефицита и его компонентов в материале от больных, выявление противовирусных антител и определение специфических изменений в иммунной системе. В практическом здравоохранении наибольшее распространение получили методы выявления противовирусных антител—иммуноферментный анализ, иммуноблоттинг и иммунопреципитация. Иммуноферментный метод выгодно отличается относительной технической простотой, доступностью реагентов, возможностью автоматизации практически всех этапов исследования. Однако этот метод не застрахован от ложноположительных результатов. С целью их исключения прибегают к последующей верификации сывороток с помощью иммуноблоттинга или иммунопреципитации. Определенное место в лабораторной диагностике принадлежит иммунологическим методам. Однако, как это уже отмечалось, инфекция ВИЧ с преимущественным поражением центральной нервной системы может протекать и без иммунных нарушений.

Лечение и профилактика.Эффективные методы лечения инфекции ВИЧ еще не найдены. В настоящее время удается в лучшем случае лишь отсрочить фатальную развязку. Особые усилия необходимо сосредоточить на профилактике инфекции. Современные лекарственные средства и мероприятия, применяемые при инфекции ВИЧ, можно подразделить на этиологические, воздействующие на вирус иммунодефицита, патогенетические, корригирующие иммунные нарушения, и симптоматические, направленные на устранение оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Из представителей первой группы предпочтение, безусловно, следует отдать азидотимидину: благодаря которому удается ослабить клинические проявления, улучшить общее состояние больных и продлить их жизнь. Однако в последнее время, судя по некоторым публикациям, у ряда больных появляется рефрактерность к этому препарату. Вторая группа включает иммуномодуляторы (левамизол, изоприпозин, тимозин, тимопентин, импрег, индометацин, циклоспорин А, интерферон и его индукторы, тактивин н др.) и иммунозаместители (зрелые тимоциты, костный мозг, фрагменты тимуса). Результат их использования довольно сомнителен, а ряд авторов вообще отрицают целесообразность любой стимуляции иммунной системы у больных инфекцией ВИЧ. Они считают, что иммунотерапия может способствовать нежелательной репродукции ВИЧ. Симптоматическая терапия проводится по нозологическим принципам и нередко приносит заметное облегчение больным. В качестве иллюстрации можно сослаться на результат облучения электронным пучком основного очага саркомы Капоши.

Основу современной борьбы с инфекцией ВИЧ должно составлять предупреждение ее распространения, Здесь особое внимание следует направить на санитарное просвещение с целью изменения поведенческих и гигиенических навыков. В санитарно-просветительной работе следует раскрыть пути передачи заболевания, особо подчеркнув, что основной из них — половой; показать пагубность беспорядочной половой жизни и необходимость использования презервативов, особенно при случайных контактах. Лицам, входящим в группы риска, рекомендуют не участвовать в донорстве, а инфицированным женщинам — воздержаться от беременности; важно предостеречь от пользования общими зубными щетками, бритвами и другими предметами личной гигиены, которые могут быть загрязнены кровью и другими биологическими жидкостями инфицированных.

Вместе с тем заражение невозможно воздушно-капельным путем, при бытовых контактах и через продукты питания. Важная роль в борьбе с распространением инфекции ВИЧ принадлежит активному выявлению инфицированных путем использования тест-систем по определению противовирусных антител. Такому определению подлежат доноры крови, плазмы, спермы, органов и тканей, а также гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, половые партнеры больных инфекцией ВИЧ и инфицированных, больные венерическими болезнями, в первую очередь сифилисом. Серологическое обследование на ВИЧ должны проходить российские граждане после длительного пребывания за рубежом и проживающие в России иностранные студенты, особенно прибывшие из ВИЧ-инфицированных регионов. Неотложной мерой предупреждения инфекции ВИЧ остается замена всех шприцев одноразовыми или, по крайней мере, строгое соблюдение правил стерилизации и использования обычных шприцев.

Вопросы для повторения:

1. Какова история происхождения ВИЧ-инфекции?

2. Кто является возбудителем ВИЧ-инфекции?

3. Какова этиология данного заболевания?

4. Каков патогенез ВИЧ-инфекции?

5. Какова лабораторная диагностика СПИДа?

Литература:

1. «Клинические лабораторные исследования» авт. А.Я. Любина П.П. Ильичева и др. Москва «Медицина» 1984 г.

2. «Руководство по гематологии под редакцией А.И. Воробьева издательство «Медицина» Москва 1979 г.

3. « О чем говорят медицинские анализы» Справочное пособие В.С. Камышников Минск 1998 г.

4. « Лейкемоидные реакции» Воробьев А.И. Москва Медицина 1988 г.

5. Редкие гематологические синдромы (сборник статей) – Москва Медицина 1981 г.

6. «СПИД- загадка века» А.С. Шевелев Москва 1991 г.

7. «Синдром приобретенного иммунодефицита.» Б.И. Вернин, Ю.Л. Волянский, Л.М. Марчук и др. Харьков 1988 г.

8. « Азбука СПИДА» М. Адлер М. Мир 1991 г.

9. Журналы «Лабораторная диагностика» № 5. 199 г.; № 8. 2000 г.

10. « Гематологический атлас» М.Г. Абрамова Москва. Медицина 1979 г.

11. Руководство по гематологии. Том 2. З.С. Баркаган, А.И. Воробьев.

12. «Клиническая гематология» И.А. Кассирский Г.А. Алексив. Изд. Медицина Москва 1970 г.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 1011