Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Возбудитель и эпидемиология.




В настоящее время можно говорить о существовании, по крайней мере, трех генотипов возбудителя иммунодефицита человека: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и НТЬV-4. Из них наиболее распространен ВИЧ-1. ВИЧ-2 выявлен из крови больных и зараженных главным образом в Западной и Центральной Африке. Несколько случаев заболевания, вызванных ВИЧ-2, зарегистрировано в Европе. Что касается НТЬV-4, то, скорее всего он является разновидностью ВИЧ-2. Таким образом, обычным возбудителем иммунодефицита человека в наши дни можно считать ВИЧ-1, более известный в литературе просто как ВИЧ.

ВИЧ обнаружен во многих клеточных элементах и жидких средах больных и инфицированных. Особое место среди них занимают кровь и сперма. Кровь — это главный плацдарм, где развертываются процессы, приводящие к угнетению иммунитета — главному патогенетическому механизму инфекции ВИЧ. Кроме того, кровь, как известно, играет одну из ведущих ролей в передаче инфекции. ВИЧ обнаружен как в клетках крови, главным образом в лимфоцитах, так и в плазме и ее фракциях. Сперма — основной транспортер вируса при распространении инфекции ВИЧ. Остается неясным вопрос, находится ли ВИЧ в сперме в свободном состоянии или он сблокирован с лимфоцитами и макрофагами, содержащимися в ней в большом количестве, Влагалищное и цервикальное отделяемое и, весьма вероятно, менструальная кровь также содержат ВИЧ, с чем можно связать инфицирование мужчин от женщин при половом контакте. Доказано присутствие ВИЧ в слюне, слезах, поте, женском молоке и спинномозговой жидкости. Из них передача заболевания возможна лишь через молоко (ежедневное внедрение вируса в организм ребенка в течение длительного времени). Вопрос о количестве ВИЧ в биологических жидкостях остается открытым. Общепризнанно, однако, что его концентрация в крови наибольшая, а в слюне, слезах, поте и женском молоке, по-видимому, незначительная. К этому следует добавить, что в слюне содержится особый ингибитор ВИЧ, частично блокирующий его способность инфицировать лимфоциты. Видимо, эти два обстоятельства — низкая концентрация ВИЧ и присутствие ингибитора — объясняют, что через слюну, даже при укусе и орально-генитальных сексуальных контактах, возбудитель не передается. Кроме того, ВИЧ обнаружен в моноцитах/макрофагах из крови, лимфатических узлов, ткани легких, костного мозга и других органов, а также ткани нервной системы, включая центральную. Предполагают, что в биологических жидкостях и экскретах желез ВИЧ может находиться в свободном состоянии.

ВИЧ — малоустойчивый микроорганизм. Он легко инактивируется под воздействием 0,3% раствора перекиси водорода, 0,5% раствора формальдегида, 0,5% раствора лизола, 3 % раствора хлорамина, эфира, ацетона, 70% спирта, 0,2% раствора гипохлорида натрия и др. Высокие температуры (выше 57°С) полностью инактивируют ВИЧ в материале. Вместе с тем вирус сохраняет инфекционность в высушенном состоянии 4—6 дней при 22°С и относительно малочувствителен к ионизирующему излучению и ультрафиолетовому облучению.

Развитие инфекции обусловливается проникновением ВИЧ в кровь заразившегося. По современным представлениям, это происходит при половых контактах, парентеральных манипуляциях (использование не стерильных игл, шприцев и других инструментов), переливании крови и ее препаратов, пересадке органов и тканей, а также от инфицированной матери ребенку.

Приблизительно 3/4 больных СПИДом инфицируются при половых сношениях, главным образом гомосексуальных. Гомосексуалисты, особенно пассивные, составляют первую по значению группу риска. Вирус, содержащийся в сперме, при ее излиянии в прямую кишку может проникнуть в кишечник и затем, вероятно, через поврежденную слизистую оболочку в кровь. Подобный механизм заражения возможен и у женщин при анальной рецепции спермы. Несомненно, риску инфицирования подвергаются и активные гомосексуалисты, но пассивные гомосексуалисты составляют в наши дни основную массу больных СПИДом. Возраст гомосексуалистов, больных СПИДом, в 95% случаев колеблется от 20 до 49 лет, поэтому среди заболевших СПИДом преобладают молодые мужчины.

Вторая по величине группа риска — наркоманы, пользующиеся для внутривенного введения наркотических средств общими не стерильными иглами и шприцами. Их процент в структуре заболеваемости СПИДом колеблется в разных странах от II до 17. Отметим попутно, что немало лиц относятся одновременно к обеим группам, т.е. к гомосексуалистам и к наркоманам. Средний возраст наркоманов, больных СПИДом (среди них 20% женщин), приблизительно такой же, как и в группе гомосексуалистов — 33 года.

Третья группа — больные гемофилией, которой страдают, как известно, лица мужского пола. Основным путем передачи вируса служит введение антигемофильного глобулина (фактора VIII) и плазменного компонента тромбопластина (фактора IX) в виде концентрата или криопреципитата. Большему риску подвергаются лица, получающие концентрат: он готовится из крови 2000—5000 доноров, а криопреципитат — из крови лишь 20 доноров. В общей структуре заболеваемости СПИДом в США (1985) больные гемофилией составляли от 1 до 3% в Европе — 4 %.

Четвертая группа — дети, родившиеся от матерей, инфицированных ВИЧ. Заражение происходит трансплацентарно или при прохождении по родовым путям; о возможности заражения через женское молоко уже говорилось.

Однако инфекция ВИЧ давно вышла за пределы этих традиционных групп риска, и несет угрозу всему человечеству. Сейчас особую тревогу вызывают сверхбыстрые темпы повсеместного распространения СПИДа. На 01.06.89 г. в 149 странах мира было зарегистрировано более 157 тыс. больных СПИДом и около 10 млн. инфицированных.

Оказалось, что в распространении инфекции непрерывно нарастает гетеросексуальная передача вируса. Так, например, в США в 1987 г. из 2413 женщин, больных СПИДом, 29% заразились при гетеросексуальных контактах; в Бельгии 40% заболевших — женщины, на Гаити соотношение больных СПИДом женщин и мужчин равно 1:3, а в Африке, где основная форма передачи гетеросексуальная, женщины и мужчины болеют одинаково часто. Беспорядочная половая жизнь и особенно проституция, несомненно, содействуют распространению инфекции ВИЧ. При гетеросексуальной передаче одни авторы считают возможность заражения полового партнера одинаковой независимо от того, кто инфицирован первично—мужчина или женщина; другие указывают на меньшую вероятность заражения от женщины и большую от мужчины. Однако даже и вэтом случае для инфицирования женщины необходимо большое количество гетеросексуальных контактов. Эта точка зрения подтверждается работами М. Краф и соавт., согласно которым при длительной связи женщин с инфицированными мужчинами в 29—93% случаев сероконверсия не наступала.

Один из путей инфицирования населения в широких масштабах — переливание крови и ее компонентов. В разных странах Европы таким путем заразились от 1,4 до 20,5 % больных СПИДом; в среднем по Европе —6 % по США — 2 %. Средний возраст больных этой группы — 54 года; мужчины и женщины заболевают СПИДом одинаково часто.

Теперь доказано, что плазму крови и приготовленные из нее препараты можно надежно обезвреживать, инактивируя ВИЧ. Остаются опасными препараты клеточных форм — эритроцитная масса, лейкоциты, тромбоциты, а также костный мозг от зараженных доноров.

Инфекция ВИЧ может быть передана при трансплантации различных органов и искусственном оплодотворении женщин. Это обстоятельство увеличивает опасность распространения вируса, так как и трансплантация органов, и искусственное оплодотворение приняли широкие масштабы.

Общими шприцами продолжают пользоваться, к сожалению, не только наркоманы, но и медики, причем по преступной лени иногда вместо их стерилизации ограничиваются лишь сменой игл. При таких обстоятельствах возможны вспышки внутрибольничной эндемии инфекции ВИЧ. Примером этого может служить трагедия в детских больницах Элисты и Волгограда, в которых таким путем было заражено несколько десятков детей.

До настоящего времени не доказана возможность передачи ВИЧ воздушно-капелъным путем, через пищевые продукты или каким-либо иным путем, возможным при тесном бытовом общении. Предположение о передаче кровососущими насекомыми высказанное некоторыми исследователями, не подтвердилось проверочными работами в США и Африке.

Таким образом, инфекция ВИЧ, поражавшая на первых этапах эпидемии лишь гомосексуалистов, давно уже вышла за пределы этой популяции. Пути ее передачи стали весьма разнообразными и порой даже необычными. Все это привело к определенным изменениям в возрастной структуре и половом составе заболевших. Хотя по-прежнему в США и Европе среди больных СПИДом преобладают мужчины молодого и зрелого возраста, доля детей и пожилых лиц неуклонно увеличивается, а соотношение мужчин и женщин меняется в пользу последних. На наш взгляд, частота заболевания мужчин и женщин со временем станет одинаковой, как сейчас в Африке.

 

§ 3. Патогенез.

Как свидетельствуют многочисленные наблюдения последних лет, заболевание имеет стадийное течение, чередование рецидивов и ремиссий и нарастающую тяжесть клинических и лабораторных симптомов. Ремиссии сначала часты, почти закономерны и подчас весьма продолжительны, затем они становятся все короче, а рецидивы — длительнее и тяжелее. На заключительном этапе формируется полный СПИД, имеющий необратимый характер и заканчивающийся летально через различные сроки. С учетом рекомендации ВОЗ, данных литературы и собственного опыта для практических целей условно можно выделить 5 стадий инфекции ВИЧ; начальную, бессимптомную, генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный комплекс, СПИД.

Это деление требует ряда комментариев. Существование всех стадий, их последовательность и переход одной в другую вовсе необязательны. Заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе СПИДом, может приостановиться, не достигая полного СПИДа, что, видимо, чаще происходит на стадии бессимптомного течения и генерализоваиной лимфаденопатии. Применительно к инфекции ВИЧ нуждается в уточнении термин «инкубационный период». Ее клинические проявления чрезвычайно разнообразны, неспецифичны и необязательны, что затрудняет определение окончания инкубационного периода при этой инфекции. Одни авторы считают его окончанием сероконверсию, другие — генерализованную лимфаденопатию, третьи — СПИД-ассоциированный комплекс, а четвертые — полный СПИД, Если придерживаться последней точки зрения, то продолжительность инкубации при инфекции ВИЧ может колебаться в весьма широких пределах—от 2—4 недель до 9 - 10 лет. Возможно, что для инфекции ВИЧ следует отказаться от традиционного представления об инкубационном периоде и разработать для его определения новые критерии.

Критерии распознавания инфекции ВИЧ.Распознавание инфекции ВИЧ, особенно на ранних этапах, очень затруднено. Врач, прежде всего, должен иметь настороженность в отношении этой инфекции, помнить о ее неумолимом распространении в нашем обществе. Диагностическая программа при инфекции ВИЧ должна включать 3 основных фрагмента.

1. Анамнез—сведения о принадлежности к группам риска, половой связи с лицами из этих групп, и беспорядочной половой жизни, особенны с большим числом партнеров. Необходимо учитывать также указания обследуемого на длительное пребывание за рубежом, особенно в регионах, эндемичных в отношении инфекции ВИЧ, на половую близость с жителями этих регионов, на переливания крови и на лечение в прошлом с использованием не одноразовых шприцев и систем для внутривенного введения лекарственных средств.

2. Анализ клинической симптоматики. Многоликие, обильные и разнообразные клинические проявления инфекции ВИЧ имеют общие особенности — упорное течение, нарастающую тяжесть, сочетание различных патологических состояний, устойчивость к терапии и др. (подробнее см. выше). Врача особенно должны настораживать в отношении инфекции ВИЧ лимфаденопатая большой давности, продолжительная лихорадка неясного генеза, нарастающее похудание, упорная диарея, тяжелые пневмонии, прогрессирующие поражения центральной нервной системы и, конечно, саркома Капоши в молодом возрасте.

3. Лабораторные тесты. Диагноз инфекции ВИЧ всегда должен иметь лабораторное подтверждение. С этой целью используют индикацию вируса иммунодефицита и его компонентов в материале от больных, выявление противовирусных антител и определение специфических изменений в иммунной системе. В практическом здравоохранении наибольшее распространение получили методы выявления противовирусных антител—иммуноферментный анализ, иммуноблоттинг и иммунопреципитация. Иммуноферментный метод выгодно отличается относительной технической простотой, доступностью реагентов, возможностью автоматизации практически всех этапов исследования. Однако этот метод не застрахован от ложноположительных результатов. С целью их исключения прибегают к последующей верификации сывороток с помощью иммуноблоттинга или иммунопреципитации. Определенное место в лабораторной диагностике принадлежит иммунологическим методам. Однако, как это уже отмечалось, инфекция ВИЧ с преимущественным поражением центральной нервной системы может протекать и без иммунных нарушений.

Лечение и профилактика.Эффективные методы лечения инфекции ВИЧ еще не найдены. В настоящее время удается в лучшем случае лишь отсрочить фатальную развязку. Особые усилия необходимо сосредоточить на профилактике инфекции. Современные лекарственные средства и мероприятия, применяемые при инфекции ВИЧ, можно подразделить на этиологические, воздействующие на вирус иммунодефицита, патогенетические, корригирующие иммунные нарушения, и симптоматические, направленные на устранение оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Из представителей первой группы предпочтение, безусловно, следует отдать азидотимидину: благодаря которому удается ослабить клинические проявления, улучшить общее состояние больных и продлить их жизнь. Однако в последнее время, судя по некоторым публикациям, у ряда больных появляется рефрактерность к этому препарату. Вторая группа включает иммуномодуляторы (левамизол, изоприпозин, тимозин, тимопентин, импрег, индометацин, циклоспорин А, интерферон и его индукторы, тактивин н др.) и иммунозаместители (зрелые тимоциты, костный мозг, фрагменты тимуса). Результат их использования довольно сомнителен, а ряд авторов вообще отрицают целесообразность любой стимуляции иммунной системы у больных инфекцией ВИЧ. Они считают, что иммунотерапия может способствовать нежелательной репродукции ВИЧ. Симптоматическая терапия проводится по нозологическим принципам и нередко приносит заметное облегчение больным. В качестве иллюстрации можно сослаться на результат облучения электронным пучком основного очага саркомы Капоши.

Основу современной борьбы с инфекцией ВИЧ должно составлять предупреждение ее распространения, Здесь особое внимание следует направить на санитарное просвещение с целью изменения поведенческих и гигиенических навыков. В санитарно-просветительной работе следует раскрыть пути передачи заболевания, особо подчеркнув, что основной из них — половой; показать пагубность беспорядочной половой жизни и необходимость использования презервативов, особенно при случайных контактах. Лицам, входящим в группы риска, рекомендуют не участвовать в донорстве, а инфицированным женщинам — воздержаться от беременности; важно предостеречь от пользования общими зубными щетками, бритвами и другими предметами личной гигиены, которые могут быть загрязнены кровью и другими биологическими жидкостями инфицированных.

Вместе с тем заражение невозможно воздушно-капельным путем, при бытовых контактах и через продукты питания. Важная роль в борьбе с распространением инфекции ВИЧ принадлежит активному выявлению инфицированных путем использования тест-систем по определению противовирусных антител. Такому определению подлежат доноры крови, плазмы, спермы, органов и тканей, а также гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, половые партнеры больных инфекцией ВИЧ и инфицированных, больные венерическими болезнями, в первую очередь сифилисом. Серологическое обследование на ВИЧ должны проходить российские граждане после длительного пребывания за рубежом и проживающие в России иностранные студенты, особенно прибывшие из ВИЧ-инфицированных регионов. Неотложной мерой предупреждения инфекции ВИЧ остается замена всех шприцев одноразовыми или, по крайней мере, строгое соблюдение правил стерилизации и использования обычных шприцев.

 

 

Вопросы для повторения:

1. Какова история происхождения ВИЧ-инфекции?

2. Кто является возбудителем ВИЧ-инфекции?

3. Какова этиология данного заболевания?

4. Каков патогенез ВИЧ-инфекции?

5. Какова лабораторная диагностика СПИДа?

 

Литература:

1. «Клинические лабораторные исследования» авт. А.Я. Любина П.П. Ильичева и др. Москва «Медицина» 1984 г.

2. «Руководство по гематологии под редакцией А.И. Воробьева издательство «Медицина» Москва 1979 г.

3. « О чем говорят медицинские анализы» Справочное пособие В.С. Камышников Минск 1998 г.

4. « Лейкемоидные реакции» Воробьев А.И. Москва Медицина 1988 г.

5. Редкие гематологические синдромы (сборник статей) – Москва Медицина 1981 г.

6. «СПИД- загадка века» А.С. Шевелев Москва 1991 г.

7. «Синдром приобретенного иммунодефицита.» Б.И. Вернин, Ю.Л. Волянский, Л.М. Марчук и др. Харьков 1988 г.

8. « Азбука СПИДА» М. Адлер М. Мир 1991 г.

9. Журналы «Лабораторная диагностика» № 5 . 199 г.; № 8. 2000 г.

10. « Гематологический атлас» М.Г. Абрамова Москва. Медицина 1979 г.

11. Руководство по гематологии. Том 2. З.С. Баркаган, А.И. Воробьев.

12. «Клиническая гематология» И.А. Кассирский Г.А. Алексив. Изд. Медицина Москва 1970 г.

 





Рекомендуемые страницы:


Читайте также:

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-05; Просмотров: 479; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2019 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.011 с.) Главная | Обратная связь