Этиопатогенетическая классификация инсульта

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 6Следующая ⇒

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ	ГЕМОРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Атеротромботический - развивается при атеросклерозе на фоне активации свертывающей системы крови при угнетении собственной фибринолитической системы. Формирование тромба, как правило, происходит вследствие роста и разрушения атеросклеротической бляшки при разрушении атеросклеротической бляшки или тромба развивается артерио-артериальная эмболия.	Нетравматическое спонтанное субарахноидальное кровоизлияние – кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Частой причиной данного вида инсульта являются аневризмы и сосудистые мальформации.
Кардиоэмболический –чаще всего развивается в результате аритмий (трепетание и мерцание предсердий), клапанные пороки сердца (митральный), острый период инфаркта миокарда.	Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние – кровоизлияние в вещество головного мозга. Выделяют два вида паренхиматозного кровоизлияния: гематома, геморрагическое пропитывание.
Лакунарный –при поражении сосудов микроциркуляторного русла; характеризуется образованием лакунарных очагов в головном мозге диаметром < 10-12 см.	Субдуральное и эпидуральное кровоизлияние – чаще травматической этиологии.
Гемодинамический –возникает на фоне грубого стенозирующего поражения магистральных артерий при условии резкого падения системного артериального давления.	Вентрикулярное кровоизлияние – кровоизлияние в желудочки мозга, чаще носит вторичный характер. Кровь проникает в желудочковую систему мозга при наличии больших полушарных гематом, происходит обструкция ликворных путей кровью, развивается гидроцефалия вследствии нарушения оттока спиномозговой жидкости из полости черепа.
Гемодинамической микрооклюзии –развивается на фоне выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза(неатеросклеротических васкулопатий, гиперкоагуляции крови, ангиоспазма при мигрени, угнетения газотранспортных свойств крови (гематологические заболевания).

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – внезапно развивающийся неврологический дефицит предположительно сосудистого происхождения, продолжающийся не более 24 часов.

Этапы ведения больных с инсультом

1. Догоспитальный этап: диагностика инсульта, оказание неотложной помощи, максимально ранняя госпитализация;

2. Госпитальный этап: диагностика характера инсульта, решение вопроса о проведении тромболизиса, уточнение патогенетического подтипа ОНМК, выбор оптимальной лечебной тактики;

3. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта

Догоспитальный этап ведения

Скрининг тесты на выявление инсульта:

1. Попросите человека улыбнуться (один угол рта может быть опущен)

2 Попросите сказать простое предложение, например " Сегодня хорошая погода" (речь может быть замедлена, человек может не вспомнить текст).

3 Попросите поднять обе руки (не сможет или только частично сможет поднять одну из рук).

4 Попросите высунуть язык (язык может отклоняться от средней линии).

Диагностика ОНМК на догоспитальном этапе

ОНМК диагностируется при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.)

Признаки инсульта:

• внезапная слабость в руке и/или ноге;

• внезапное онемение в руке и/или ноге;

• внезапное нарушение речи и/или ее понимания;

• внезапная потеря равновесия, нарушение координации, головокружение;

• внезапная потеря сознания;

• острая головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелого стресса, физического перенапряжения;

• внезапное онемение губы или половины лица, часто с «перекосом» лица

Методы диагностики на догоспитальном этапе: оценка пульса, дыхания, артериального давления, проведение ЭКГ.

Базовая терапия начинается на догоспитальном этапе и продолжается на госпитальном вне зависимости от типа инсульта.

1. санация дыхательных путей (проводится восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости установка воздуховода);

2. обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации;

Показания к проведению ИВЛ:

· брадипноэ < 12 в минуту

· тахипноэ > 35-40 в минуту

· нарастающий цианоз

· артериальная дистония

Адекватность оксигенации оценивается по числу и ритмичности дыхательных движений (норма 16-18 в мин.), состоянию видимых слизистых и ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен);

3. поддержания стабильности системной гемодинамики (снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин)

АД	ПРЕПАРАТЫ	ДОЗЫ
Повышено	Препараты не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов - Иапф	Каптоприл 25 мг под язык (если сознание не нарушено) Эналаприл 0.625 мг в/в (если сознание нарушено) Магния сульфат 25% - 10.0 в/в струйно
Понижено	Препараты, оказывающие вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики), глюкокортикоидные препараты, объемозамещающие средства (декстраны, плазма, солевые растворы)	Преднизолон 60-90 мг или Дексаметазон 4 (8) мг в/в + Полиглюкин 200 (400) мл в/в капельно

4. борьба с отеком мозга - приподнятое положение головы, интубация и гипервентиляция легких (до уровня рСО2 - 25–30 мм. рт.ст.) в течение суток, назначение осмотических диуретиков - Маннитол (0, 5-1, 0 г/кг веса в течение 20-30 мин., повторно по 0, 25–0, 5 г/кг каждые 4–6 часов под контролем осмолярности плазмы при норме – 300–320 мосм/л) не свыше 3–4 суток, Глицерол 10% раствор по 250 мл в/в в течение 30–60 минут каждые 4–6 часов;

5. купирование судорожного синдрома: противосудорожные препараты (Депакин – инфузия 30мг/кг веса), транквилизаторы, нейролептики (Седуксен 10 мг на 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в медленно, Реланиум); при необходимости – ингаляционный наркоз;

6. нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше – в периоде «терапевтического окна» (дома или в машине скорой помощи) и продолжаться до конца острейшего периода инсульта, т.е. не менее 5-7 дней с момента развития заболевания:

Цераксон по 1000 мг в\в капельно на 200 мл физ.раствора №10-15;

Глицин – 0.1 г по 10 таб. рассасывать в полости рта (для пациентов находящихся в сознании);

Актовегин 20 мл в/в № 15, затем per os по 1 таблетке 2-3 раза в день, в течение 1-2 месяцев;

7. госпитализация больного в сосудистое отделение как можно быстрее (противопоказание для госпитализации - агональное состояние).

Госпитальный этап

Госпитализация больных с ОНМК осуществляется в:

· многопрофильный стационар, имеющий необходимое рентгено-радиологическое (включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию) и ультразвуковое оборудование;

· отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии;

· отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;

· отделение нейрохирургии.

Помощь больным с ОНМК оказывается неврологом, реаниматологом, терапевтом и нейрохирургом. Оценивается неврологический статус, состояние пациента по шкалам NIHSS*, Рэнкина*, Ривермид*, теста оценки функции глотания, при ишемическом инсульте заполняется лист показаний для тромболизиса.

ОНМК должны иметь право первоочередного инструментального и лабораторного обследования с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах 1 часа от момента госпитализации).

Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение компьютерной томографии (КТ) головного мозга с целью дифференциального диагноза геморрагического инсульта от ишемического, исключения других заболеваний (опухоли, воспалительные заболевания, травмы).

В случае, когда КТ или МРТ недоступны, обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (М-ЭХО).

При отсутствии противопоказаний – люмбальной пункции и исследования ликвора.

Пациентам с ТИА диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с инсультом.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 Следующая ⇒