АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ВСЛЕДСТВИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ АЛКОГОЛЯ,

РАЗРАБОТЧИКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Главный редактор Остапенко Юрий Николаевич, директор ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России, кандидат медицинских наук, доцент

Сабаев А.В	Заведующий отделением острых отравлений (у психиатрических больных) БУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» г. Омска, к.м.н.
Ливанов А.С.	Заведующий центром экстренной детоксикации, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 14 им.В.Г.Короленко» ДЗ г. Москвы, старший научный сотрудник ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России», к.м.н.
Бонитенко Е.Ю.	Директор ГБУН «Институт токсикологии ФМБА России», д.м.н.
Суходолова Г.Н.	Профессор кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, д.м.н.
Белова М.В.	Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского, к.х.н.
Клюев А.Е.	Старший научный сотрудник отделения острых отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского, к.ф.н.

ОГЛАВЛЕНИЕ

	Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций
	Обозначения и сокращения
	Актуальность, эпидемиология, классификация отравлений (токсического действия) алкоголя
	Этиология: физико-химическая, токсикологическая характеристика спиртов
	Патогенез отравления, токсикокинетика, токсикодинамика; факторы, влияющие на развитие и проявления отравления
	Клиническая картина: ведущие патологические синдромы, типичные осложнения
6.	Диагностика: общие принципы клинической, химико-токсикологической, инструментальной диагностики, дифференциальная диагностика
6.1	Клиническая диагностика
6.2.	Лабораторная диагностика
6.2.3.	Инструментальная, функциональная диагностика
7.	Лечение: общие принципы терапии токсического действия (отравления) алкоголя, лечение отдельных форм отравлений
7.1	Общие принципы лечения отравления алкоголем
7.2	Острые отравления алкоголем у детей
7.3	Лечение отдельных форм отравлений
	Литература

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:

· электронные базы данных (MEDLINE, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO);

· консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Москвы, Санкт-Петербурга, Омска, Екатеринбурга.

· тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1977-2012 г.

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:

· консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «токсикология»);

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень С	Ограниченная достоверность	Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»
Уровень D	Неопределен-ная достоверность	Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

· Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

· Экономический анализ: не проводился

Метод валидизации рекомендаций:

· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава

России по специальности «токсикология»);

· внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

· рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций:

· первое открытое заслушивание было проведено во время научно-практической конференции «Эффективность состояния и организация токсикологической службы Уральского федерального округа в совершенствовании оказания помощи больным с острыми отравлениями», Екатеринбург 19-20.09.2013 г.;

· в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции «клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 (г. Москва);

· предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте русскоязычных клинических токсикологов для того, чтобы лица, не участвующие в съезде имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;

Рабочая группа:

Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание.

Рекомендации включают достаточно подробное описание последовательных действий врача-токсиколога, анестезиолога-реаниматолога в определенных клинических ситуациях, связанных с отравлением этанолом и высшими спиртами вследствие их употреблением. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах, монографиях.

Гарантии.

Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000-2012 годах.

Самодостаточность.

Формат клинических рекомендаций включает определение заболеваний этой группы, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида токсиканта, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением особенностей детского возраста. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория.

Клинические рекомендации предназначены медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь; специализированную стационарную медицинскую помощь, том числе: в неспециализированных лечебных подразделения медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам); в специализированных стационарных подразделения медицинских организаций: врачам-токсикологам, анестезиологам-реаниматологам, а также врачам – психиатрам-наркологам.

Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка (главный врач БУЗ Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1 А.В.Телятников, главный врач БУЗ Омской области «Станция скорой медицинской помощи» к.м.н. М.М.Стуканов)

- Окончательная редакция после повторного обсуждения членами рабочей группы.

- Сила рекомендаций, уровни доказательств, и GPPs приводятся при изложении текста рекомендаций.

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АД	-	Артериальное давление
АДГ	-	Алкогольдегидрогеназа
АЛАТ	-	Аланинтрансфераза
АСАТ	-	Аспаргаттрансфераза
ВЭЖХ	-	Высокоэффективная жидкостная хроматография
ГБО	-	Гипербарическая оксигенация
ГГТП	-	Гамма-глютамилтранспептидаза
ГГТФ	-	Гамма-глютамилтрансфераза
ГЖХ	-	Газожидкостная хроматография
ГХ-МС	-	Газовая хроматография-масссепктрометрия
ГХН	-	Гипохлорит натрия
ЖКТ	-	Желудочно-кишечный тракт
ИВЛ	-	Искусственная вентиляция легких
ИФА	-	Иммуноферментный анализ
ИХА	-	Иммуно-химический анализ
КТ	-	Компьютерная томография
КОС	-	Кислотно-основное состояние
УФК	-	Креатинфосфокиназа
ЛДГ	-	Лактатдегидрогеназа
ЛОК	-	Лазерное облучение крови
ЛФК	-	Лечебная физкультура
МКБ10	-	Международная классификация
МРТ	-	Магнито-резонансная томография
ОРИТ	-	Отделение реанимации и интенсивной терапии
РДСВ	-	Респираторный дистресс-синдром взрослых
СМЭ	-	Судебно-медицинская экспертиза
ТСХ	-	Тонкослойная хроматография
УЗИ	-	Ультразвуковое исследование
УФОК	-	Ультрафиолетовое облучение крови
ФБС	-	Фибробронхоскопия
ЦВД	-	Центральное венозное давление
ЩФ	-	Щелочная фосфатаза
ЭГДС	-	Эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	-	Электрокардиография (кардиограмма))
ЭЭГ	-	Электроэнцефалография

Актуальность, эпидемиология

Заболеваемость

В начале 90-х гг. прошлого века ни одна из групп неинфекционных болезней не давала такого прироста смертности населения Российской Федерации, как алкогольные отравления: в 1992 г. – этот прирост составил 1, 6 раза по сравнению с 1991 г., и в 1993 г. – еще в 1, 7 раза. Либерализация рынка алкогольной продукции вызвала рост потока алкогольных напитков, незаконно произведенных по упрощенным технологиям из этилового спирта непищевого назначения, многокомпонентных напитков, содержащих токсичные соединения. Неблагополучие ситуации с алкоголизмом подтверждается тем, что потребление спиртных напитков на душу населения в России вдвое превышает уровень, считающийся критическим для здоровья нации (8 л). В условиях повышения цен на алкогольные напитки возрастают масштабы самогоноварения и подпольного изготовления спиртных напитков.

По результатам опроса, проведенного в 2010 г. по инициативе Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению в 69 территориях РФ, потребление алкоголя на душу населения за последние 5 лет увеличилось с 9, 3 литров чистого этанола на душу населения до 10, 5 литров (из Справки, подготовленной к заседанию Экспертного совета Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению на тему: «Региональные программы по профилактике и лечению алкоголизма: опыт и перспективы», 27.10.2011 г.).

Острые отравления алкоголем являются одной из ведущих причин экстренной госпитализации по поводу отравлений. Так, по данным токсикологических центров России пациенты с отравлением алкоголем составили 37.4%, 42.9%, 36.9% всех госпитализированных в эти подразделения в 2008 – 2010 гг соответственно. В 2011 г. удельный вес госпитализаций в стационары России по поводу острых отравлений составил в среднем 30, 7%. В таблице 1 приведены данные по федеральным округам, полученные из статистических отчетов Минздрава России - отчетная форма № 14 (" Состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения" и " Состав больных с отравлениями групп Т36-Т65 по МКБ-10 в стационаре, сроки и исходы лечения по округам РФ) и «Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ немедицинского назначения Т36-Т65» (Ф. № 57) за 2011 г.

Таблица 1 – Удельный вес госпитализаций в связи с отравлением алкоголем в общем количестве госпитализированных с острыми отравлениями в РФ в 2011 г (в %) по федеральным округам

Федеральные округа	Дети до 18 лет	Взрослые 18 лет и старше
Южный	11, 2	31, 05
Северо-Западный	27, 3	34, 05
Северокавказский	6, 0	38, 25
Уральский	18, 3	35, 05
Центральный	17, 0%	42, 25

Таблица 1 - продолжение

Сибирский	13, 6%	48, 3
Дальневосточный	15, 6%	46, 6
Приволжский	11, 5%	49, 85

ЛИТЕРАТУРА

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. СПб.: Лань, 2000. - 191 с.;

2. Чрезвычайные ситуации химической природы: (химические аварии; массовые отравления; медицинские аспекты) / под.ред. Ю.Ю.Бонитенко, А.М.Никифорова. – СПб.: «Гиппократ», 2004 – 464 с.

3. Маркизова Н.Ф., Гребенюк А.Н., Башарин В.А., Бонитенко Е.Ю. Спирты. – СПб. – ООО «Издательство ФОЛИАНТ». – 2004. – 112.с.

4. Нужный, В.П. Химия и токсикология этилового спирта и напитков, изготовленных на его основе Токсикология/В.П. Нужный, В.В. Рожанец, С.В. Савчук-М.: Либроком, 2011.-200с.

5.Медицинская токсикология: Национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.;

6. Клиника, диагностика, лечение, судебно-медицинская экспертиза отравлений алкоголем и его суррогатами: Пособие для врачей / под общ. ред. Е.Ю.Бонитенко – СПб. Медкнига «ЭЛБИ-СПб». 2013 – 636 с.;

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Аксаулюк И.К., Лапудев А.А., Гусаров А.И. Неотложная медицинская помощь при острых отравлениях техническими жидкостями // Воен. мед. журнал. – 1982. – № 9. - C. 58 – 59;

2. Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (Т51-Т65) / Всемирная Организация Здравоохранения // Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Том 1 (часть 2).- М.: Медицина, 1995.- С. 337-344.

3. Лужников Е.А. Отравления. Малая медицинская энциклопедия. – М.: Медицина. – 1996. – Т. 4. – С. 173.

4.Matthew J. Ellenhorn. Elltnhorn’s Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. - 2-nd Edition. – Williams and Wilkins. – 1997. - P. - 1127-1151.

5. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К. Клиническая токсикология детей и подростков. Часть вторая. – СПб. «ИНТЕРМЕДИКА». – 1999. – 400 с.

6. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. СПб.: Лань, 2000. - 191 с.;

7.Е.А.Лужников, Ю.Н.Остапенко, Г.Н.Суходолова. Неотложные состояния при острых отравлениях. – М. Медпрактика, 2001. – С.151-153.

8. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов под ред. Е.А.Лужникова. – М. Медицина. 2001. – 304 с.

9. Бонитенко Ю.Ю., Ливанов Г.А., Бонитенко Е.Ю., Калмансон М.Л., Васильев С.А. Острая алкогольная интоксикация (патогенез, клиника, диагностика, лечение). - СПб.: ИИЦ " Балтика", 2003.

10. Острая и хроническая алкогольная интоксикация / Ю.И.Пиголкин и др. – М.: МИА, 2003. – 279 с.

11. Петров С.И., Гольдфарб Ю.С., Колдаев А.А. Возможность использования гипохлорита натрия в терапии алкогольной комы // Тез. Док. 2-ого Съезда токсикологов России 10 – 13 ноября 2003 Москва. – 2003. – С. 398 – 399.

12. Чрезвычайные ситуации химической природы: (химические аварии; массовые отравления; медицинские аспекты) / под.ред. Ю.Ю.Бонитенко, А.М.Никифорова. – СПб.: «Гиппократ», 2004 – 464 с.

13. Маркизова Н.Ф., Гребенюк А.Н., Башарин В.А., Бонитенко Е.Ю. Спирты. – СПб. – ООО «Издательство ФОЛИАНТ». – 2004. – 112.с.

14. Medical toxicology, ed. by Richar C. Dart – 3-rd.ed., LIPPINCOTT& WILKINS, 2004, p. 208-210;

15.. Lieber, C.S., Medical disorders of alcoholism. N Engl J Med 1995; 333, 1058-1065; Frank, J, Witte, K, Schrodl, W, et al Chronic alcoholism causes deleterious conditioning of innate immunity. Alcohol 2004; 34, 386-392;

16. Нужный В.П., Савчук С.А. Алкогольная смертность и токсичность алкогольных напитков / Партнеры и конкуренты. Лабораториум. – 2005. - № 5. – С. 15 – 26.

17. Неотложная клиническая токсикология. Руководство для врачей / под. ред. Е.А.Лужникова. – М. «МЕДПРАКТИКА-М». – 2007. – 608. – с.

18. Наркология: национальное руководство / под.ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой, -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 -720с.-;

19. Остапенко Ю.Н. Концепция снижения смертности населения Российской Федерации при острых отравлениях химической этиологии / Ю.Н.Остапенко, Н.Н.Литвинов, П.Г.Рожков и др. // Проблемы окружающей среды и природных ресурсов. – М.: ВИНИТИ, 2009. - № 7. – С. 3 – 62.

20. Critical Care Study Guide: Text and Review, Second edition, ed. Gerard J. Criner, Rodger E. Barnette, Gilbert E. D'Alonzo, p. 681, Springer Science+Business Media, LLC 2010.

21. Р.Хоффман, Л. Нельсон, Экстренная медицинская помощь при отравлениях «Практика» 2010, сс.807-866, 876-883

22. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов. Справочник для врачей / под. ред. Е.А.Лужникова. – 2-е изд. – М.: - ООО «МИА». – 2010. – 472 с.

23. Нужный, В.П. Химия и токсикология этилового спирта и напитков, изготовленных на его основе Токсикология/В.П. Нужный, В.В. Рожанец, С.В. Савчук-М.: Либроком, 2011.-200с.

24.Медицинская токсикология: Национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.;

25. Elizabeth Brothers, MD; Timothy E Corden, MD Ethanol Toxicity, http: //emedicine.medscape.com