ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гиперосмолярная некетонемическая кома – это осложнение сахарного диабета типа II. Для гиперосмолярной комы характерны:

− значительная гипергликемия (глюкоза сыворотки крови > 33 ммоль/л (600 мг/%, часто > 1000 мг/%);

− гиперосмолярность (осмолярность сыворотки > 340 мОсм/л);

− отсутствие кетоацидоза (рН артериальной крови > 7, 3).

Синдром встречается, главным образом, у пожилых больных диабетом типа II в анамнезе или без него и всегда связан с сильным обезвоживанием. Часто имеют место полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до недель перед развитием некетонемической комы. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулярных гормонов. Прогрессирующая гипергликемия ведет к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, при отсутствии адекватной терапии, к смерти.

Симптомы. Изменение психического статуса – наиболее частая причина неотложной госпитализации при гиперосмолярной коме. Для того, чтобы отнести кому к гиперосмолярной, эффективная осмолярность должна быть > 340 мОсм/л. Если психическое состояние больного неадекватно уровню осмолярности, то следует искать иную этиологию нарушения психики. Могут встречаться другие неврологические признаки: двусторонняя или односторонняя гипо- или гиперрефлексия, эпилептоидные припадки, гемипарез, афазия, положительный симптом Бабинского, гемианопсия, нистагм, зрительные галлюцинации, острая тетраплегия и дисфагия. Лихорадка не является составной частью синдрома гиперосмолярности, и если она имеется, то следует предполагать инфекционный компонент при этом остром осложнении сахарного диабета. Наблюдаются клинические признаки глубокого обезвоживания: снижение тургора кожи, мягкие глазные яблоки. Отягощающими факторами для развития и прогноза диабетической некетонемичекой комы являются: инфаркт миокарда, нейрососудистые цереброваскулярные нарушения, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение.

Отклонения лабораторных данных включают повышенный уровень азота мочевины крови, креатинина (преренальная азотемия), гипертриглицеридемию и лейкоцитоз. Сывороточный натрий может быть низким вследствие гипергликемии.

Первая помощь. При сохраненном сознании больной информирует окружающих о своей болезни; страдающие сахарным диабетом, как правило, носят с собой об этом записку. При сохраненном сознании – щелочное питье; при отсутствии сознания – уложить больного, повернув голову набок, при рвоте – туалет полости рта.

Доврачебная помощь. При снижении АД внутримышечно 0, 5-1 мл 1% раствора мезатона, обильное питье.

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. После установления диагноза вводится внутривенно капельно 8-12 ЕД простого инсулина (0, 1 ЕД/кг массы) в час и в течение первого часа 1 л 0, 9% раствора натрия хлорида. В течение двух последующих часов внутривенно капельно 1000 мл 0, 9% раствора натрия хлорида, в течение последующих 3 ч еще 1 л. После первого введения инсулина вводить его каждый час по 6 – 8 ЕД внутривенно капельно. Определение концентрации глюкозы каждый час. При гликемии 15 ммоль/л и более введение инсулина проводится на 5% растворе глюкозы. При значительном снижении АД – внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона. Ингаляция кислорода.

При транспортабельности больного - экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на носилках, в основном боковом положении, в сопровождении врача. В пути следования при необходимости продолжать введение инсулина и инфузионную терапию. При невозможности наладить на время транспортировки постоянную инфузию инсулина, ввести 20 ЕД инсулина короткого действия внутримышечно.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При угнетении сознания (сопор, кома), выраженного ацидоза максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) для проведения интенсивной терапии. Пункция и катетеризация центральной вены. Больному с измененным психическим состоянием ставится постоянный мочевой катетер. Продолжается введение изотонического (0, 9%) раствора натрия хлорида со скоростью примерно 1-2 литра в течение первого часа до нормализации АД. После первого часа введения при сохраняющейся гиперосмолярности,

инфузионный раствор можно заменить на гипотонический раствор, руководствуясь при этом содержанием натрия в сыворотке. Если концентрация сывороточного натрия находится в пределах от 145 до 165 мэкв/л, то возможно использование 5% раствора глюкозы одновременно с контролем уровня сахара и инсулинотерапией, полунормального солевого раствора (0, 45% раствор натрия хлорида), чтобы восполнить дефицит свободной воды. Если концентрация сывороточного натрия ниже 145 мэкв/л или выше, чем 165 мэкв/л, то введение изотонического раствора следует продолжить. Схема инсулинотерапии аналогична схеме терапии диабетического кетоацидоза. В связи с высокой угрозой развития отека головного мозга, не допускается гипогликемия. Восполнение других электролитов, включая калий, производится идентично схеме, применяемой при лечении диабетического кетоацидоза. При отеке мозга, острой сердечной недостаточности см. соответствующие разделы Инструкции. Контроль состояния легких для исключения сопутствующей патологии. Возможно развитие коагулопатии, панкреатита и венозного или артериального тромбоза. При наличии признаков гиперкоагуляции назначают прямые антикоагулянты (гепарин 15 – 20 тыс. единиц в сутки под контролем свертывания крови).

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Развивается в результате резкого падения содержания сахара в крови, снижения утилизации глюкозы мозговой тканью и гипоксии мозга. Гипогликемические состояния и кома возникают вследствие передозировки инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, недостаточного введения углеводов, чрезмерной мышечной нагрузки при инсулинотерапии. Возникает обычно при снижении сахара крови ниже 4 ммоль/л (72 мг%).

Симптомы. Симптомы обусловлены повышенной стимуляцией симпато-адреналовой системы и неврологическими расстройствами вследствие недостатка поступления глюкозы к нервным клеткам. Коме предшествуют чувство сильного голода, головокружение, потливость, ощущение тревоги. По мере нарастания гипогликемии у больных появляются психомоторное возбуждение, агрессивность, зрительные и слуховые галлюцинации, преходящие парестезия и диплопия, тахикардия. При дальнейшем нарастании гипогликемии у больных возникают тонические судороги (с преобладанием тонуса разгибателей), потеря сознания. При этом кожные покровы влажные, дыхание поверхностное, зрачки узкие, реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствует, АД снижено. Содержание сахара в крови снижено.

Первая помощь. При сохраненном сознании – сладкое питье или несколько кусочков сахара. При отсутствии сахара, конфет и т. п. съесть несколько кусочков белого хлеба. Категорически запрещаются попытки напоить больного, находящегося в бессознательном состоянии! Возможно втирание гелеобразных глюкозосодержащих веществ (в том числе варенье, джем) в слизистую десен.

Доврачебная помощь. Внутривенно ввести 40 мл 40% раствора глюкозы, после восстановления сознания – сладкий чай. При невозможности внутривенного введения – 200 мл 5% раствора глюкозы через клизму. В сомнительных случаях первоначально внутривенно вводится пробная доза глюкозы – 20 мл 40% раствора. Улучшение состояния и восстановление сознания в течение 10 – 15 мин подтверждают диагноз гипогликемической комы и дают основание для дальнейшего введения глюкозы.

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Взять кровь на содержание глюкозы перед всеми мероприятиями неотложной помощи. При установлении диагноза – внутривенно 40 – 60 мл 40% раствора глюкозы, после восстановления глотательного рефлекса напоить больного сладким чаем. При низком АД внутримышечно или внутривенно 1 мл l% раствора мезатона. При гипогликемии вследствие приема производных сульфанилмочевины возможно повторение гипогликемии в течение суток и более.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ), на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При угнетении сознания (сопор, кома), других признаках гипогликемического поражения мозга внутривенно 40 – 60 мл 40% раствора глюкозы с последующим быстрым помещением в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Дальнейшее лечение проводить под контролем уровня сахара крови. Повторное внутривенное введение (медленно) 40 – 60 мл 40% раствора глюкозы - через 20 – 30 мин после первого. Если сознание не восстановилось – внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы, внутримышечно 150 – 200 мг гидрокортизона. Если после устранения гипогликемии не восстановлено сознание, продолжить внутривенное введение 5% раствора глюкозы, через каждые 2 ч 4 раза в сутки внутривенно капельно по 30-60 мг преднизолона. При нарастании неврологической симптоматики для предупреждения отека мозга внутривенно капельно – 15% раствор маннитола (0, 5 – 1 г/кг), дексаметазон 5 – 10 мг внутривенно. При сердечно-сосудистой недостаточности и других осложнениях - см. соответствующие разделы Инструкции.

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИИ КРИЗ

Возникает у больных с тяжелой формой тиреотоксического зоба, при тиреоидэктомии (без полноценной подготовки), лечебном применении радиоактивного йода. Криз могут спровоцировать инфекции, хирургические вмешательства, резкая отмена антитиреоидных препаратов, психические травмы. Пусковым механизмом является резкое повышение в крови уровня тиреоидных гормонов.

Симптомы. Тиреотоксический криз развивается быстро, в течение нескольких часов и сопровождается бурным обострением клинических симптомов тиреотоксикоза. Характерно развитие сильного психического возбуждения с чувством страха смерти. Прогрессирует двигательное возбуждение, резкий тремор конечностей, выраженная мышечная слабость. Диспептические расстройства, и, прежде всего, понос, выраженная потливость приводят к обезвоживанию больного. Лицо маскообразное, гиперемированное, с широко раскрытыми глазными щелями. Гипертермия до 40 º С и выше, дыхание частое, глубокое, учащение пульса до 200 уд/мин. Течение криза еще более осложняется присоединением мерцательной аритмии с нарастанием недостаточности кровообращения вплоть до развития острой сердечно-сосудистой недостаточности. При отсутствии адекватной терапии развивается психоз, галлюцинации, помрачение сознания. В последующем резкая мышечная слабость, адинамия, потеря сознания, т.е. развивается тиреотоксическая кома.

Первая помощь. Полный физический и психический покой. Охлаждение тела с помощью влажных простыней, пузырей со льдом на область крупных сосудов.

Доврачебная помощь. При нервно-психическом возбуждении – внутримышечно 2 мл 0, 5% раствора сибазона. Внутрь 10 – 20 капель раствора Люголя на молоке. Ингаляции кислорода. Продолжить охлаждение тела с помощью влажных простыней, пузырей со льдом.

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Внутрь 20 – 30 капель раствора Люголя. При возбуждении – внутримышечно 2 мл 0, 5% раствора сибазона. Для снижения температуры тела используются влажные обертывания, 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола. Ингаляции кислорода. При снижении АД - преднизолон 60 – 90 мг внутривенно или внутримышечно. Лечение острой сердечной недостаточности – см. соответствующий раздел Инструкции.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При сохранении клиники тиреотоксического криза или комы, дисфункции других органов и систем максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Лечебные мероприятия проводятся под контролем уровня калия, хлоридов, натрия в сыворотке крови, КОС. Необходимо назначение мерказолила в больших дозах. Наряду с указанными средствами, под контролем АД внутривенно струйно медленно 2 – 4 мл 0, 25% раствора анаприлина в 10 – 20 мл 40% раствора глюкозы, через каждые 8 ч внутрь 10-15 капель раствора Люголя; внутривенно гидрокортизон гемисукцинат по 125 мг каждые 6 – 8 ч (375 – 750 мг/сут) или преднизолон 180 – 300 мг/сут. При сохраняющейся мерцательной аритмии показаны сердечные гликозиды – 1 мл 0, 05% раствора строфантина (1 мл 0, 06% раствора коргликона) внутривенно медленно капельно на физиологическом растворе. При обезвоживании внутривенно капельно 0, 9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин в общем объеме до 3 л/сут. Для купирования судорог внутривенно 2 – 4 мл 0, 5% раствора сибазона. При отсутствии эффекта от проводимой терапии – плазмаферез или операция замещения крови. Терапия основного заболевания.

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА

Выраженная форма развивается при «эндогенной» (собственно печеночной) недостаточности у больных с вирусным гепатитом, циррозом и новообразованиями печени, при отравлениях гепатотропными ядами (бледной поганкой, дихлорэтаном, медикаментами и др.) Умеренная форма развивается при вторичной («экзогенной») печеночной недостаточности, при медленно текущих циррозах печени у больных с портальной гипертензией, при шоковых состояниях и резких электролитных расстройствах.

Симптомы. Первая стадия (прекома I): нарастающая сонливость, амнезия, головокружение, эмоциональная неустойчивость (апатия, сменяющаяся эйфорией, неадекватным, агрессивным поведением). Вторая стадия (прекома II): спутанность сознания, сопор, гиперкинезы, тремор конечностей. Третья стадия (собственно кома): утрата сознания, расширение зрачков, угнетение глотательного, роговичного рефлексов, реакции на болевые раздражители вплоть до арефлексии.

Может наблюдаться желтуха, кровоточивость, увеличение или быстрое уменьшение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, асцит, диспептические расстройства, рвота, возможно с примесью крови, мелена, бради- или тахикардия, снижение АД.

Первая помощь. Обильное сладкое питье (не поить при коме! ). При неадекватном поведении оберегать больного от дополнительных повреждений. При рвоте – профилактика аспирации.

Доврачебная помощь. То же. При возбуждении – внутримышечно 2 мл 0, 5% раствора сибазона.

Первая врачебная помощь. Медицинский пункт. Внутривенно капельно 800 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД инсулина, 800 мл 0, 9% раствора натрия хлорида. При брадикардии – внутримышечно 0, 5-1 мл 0, 1% раствора атропина, при снижении АД – внутримышечно 0, 5-1 мл 1% раствора мезатона.

Эвакуация в госпиталь (ОМедБ) на санитарном транспорте, лежа на носилках, в сопровождении врача.

Квалифицированная и специализированная неотложная помощь (ОМедБ, госпиталь). При угнетении сознания (сопор, кома), признаках полиорганной дисфункци максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Помимо перечисленных мероприятий при острых гепатитах внутривенно до 1200 мг преднизолона. Синдромальная терапия (коррекция синдрома гипокоагуляции, гипопротеинемии и пр.). Раннее применение методов экстракорпоральной гемокоррекции (обменный плазмаферез).

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒