ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(Учебное пособие для студентов лечебного и

педиатрического факультетов)

Архангельск 2003

Учебное пособие составлено д.м.н. Миролюбовой О.А., доц. Спасенниковой М.Г., доц. Нестеровой А.А., доц. Ивановой Н.С.

Учебное пособие содержит современные ориентировочные алгоритмы действий врача в неотложных ситуациях, встречающихся в клинике внутренних болезней. В каждом конкретном случае необходима коррекция лечения в зависимости от особенностей течения заболевания.

Рецензент:

ОГЛАВЛЕНИЕ

	Стр.
Список сокращений…………………………………….

РАЗДЕЛ I. Кардиология…………………………………..
I. Неотложная помощь при отеке легких……………………
II. Неотложная помощь при кардиогенном шоке……………
III. Неотложная помощь при стенокардии……………………
IV. Неотложная помощь при ангинозном статусе (инфаркте миокарда)………………………………………………………..
V. Неотложная помощь при гипертонических кризах………
VI. Неотложная помощь при аритмиях……………………….

РАЗДЕЛ 2. Гастроэнтерология
I. Неотложная помощь при остром кровотечении из эрозий и язв гастродуоденальной зоны...……………………………
II. Неотложная помощь при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода…………………………………...
III. Неотложная помощь при приступе желчной колики…….

РАЗДЕЛ 2. Пульмонология
I. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы...
II. Неотложная помощь при астматическом статусе………...

список Литературы

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВРВПЖ – варикозное расширение вен пищевода и желудка

МАС – синдром Морганьи-Адамса-Стокса

НГ – нитроглицерин

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

РДСВ – респираторный дистресс – синдром взрослых

САД – систолическое артериальное давление

ЦВД – центральное венозное давление

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭАКК – эпсилон-аминокапроновая кислота

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКС – электрокардиостимуляция

РАЗДЕЛ 1. кардиология

I. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

Кардиогенный отек легких – острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца.

Диагностика: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (перегрузка левых отделов сердца).

Общие мероприятия

1.1. Оксигенотерапия. Осуществляется путем ингаляции 100% увлажненного кислорода через носовые канюли. Техника спонтанной вентиляции легких с ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) заключается в том, что больной выдыхает в трубку, опущенную в воду (столб воды должен быть около 6-7 см).

1.2. Гепарин 5000 ЕД. внутривенно струйно. Для профилактики тромбозов вводить гепарин подкожно по 5000 ЕД. через 6 час.

1.3. При тахиаритмии с ЧСС более 150 в мин. – ЭИТ, при ЧСС менее 50 в мин. – ЭКС.

1.4. При обильном образовании пены – пеногашение (ингаляция кислорода через пеногаситель – 33% раствор этилового спирта либо внутривенное введение 5 мл 96% раствора этилового спирта с 15 мл 40% раствора глюкозы), в исключительных (! ) случаях 2 мл 96% раствора спирта вводят в трахею.

При нормальном артериальном давлении

2.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.

2.2. Усадить больного с опущенными нижними конечностями.

2.3. Нитроглицерин (НГ), таблетки по 0, 5 мг под язык повторно до 3 раз через 3 мин. Надежнее использовать аэрозоль НГ (0, 4 мг НГ в одной дозе). Аэрозоль впрыскивают под язык (не вдыхают! ).

В тяжелых случаях контролируемого снижения АД и уменьшения застоя в легких можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина. При отсутствии дозатора 10 мг НГ (1% раствор 1 мл) в 100 мл физиологического раствора вводят внутривенно капельно несколько часов со скоростью 8 капель в минуту, при необходимости увеличивая скорость введения до 10 – 12 капель в мин., максимальная скорость – 30 капель в минуту. На фоне лечения НГ систолическое АД должно быть не менее 90 мм рт. ст., диастолическое – не менее 60 мм тр.ст., ЦВД – не менее 70 мм рт.ст.

1% спиртовой раствор НГ готовят ex tempore добавляя 1мл его (10 мг) на 100 мл физиологического раствора, 2 мл – на 200 мл физ. раствора, 4 мл – на 400 мл физ. раствора. Таким образом, 1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата. Можно вводить НГ с помощью дозатора (перфузора), увеличивая скорость инфузии с 5-10 мкг/мин на 20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения эффекта (контролируя АД) или максимальной скорости введения 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости 50–100 мкг/мин.

2.4. Фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно; ампулы по 2 мл, 1 мл раствора для инъекций содержит 20 мг препарата.

2.5. Диазепам до 10 мг (ампула 2 мл содержит 10 мг) либо морфин 3 мг (0, 3 мл 1% раствора) внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг (1 мл 1% раствора).

II. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Кардиогенный шок – это острая сердечная недостаточность, приводящая к гипоперфузии (недостаточности) органов и тканей.

Гемодинамические критерии: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.

Давление “заклинивания” в легочной артерии выше 15 мм рт. ст.

Сердечный индекс менее 2, 2 л/(мин*м²)

Клинические признаки: холодные влажные конечности, акроцианоз.

Спутанность сознания.

Олигурия (количество мочи менее 20 мл/час).

При отсутствии выраженного застоя в легких

1.1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями.

1.2. Оксигенотерапия.

1.3. При ангинозной боли – полноценное обезболивание.

1.4. Коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в мин. – абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в мин – к ЭКС ).

1.5. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

III. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ

Стенокардия – это клинический синдром, характеризуемый загрудинным дискомфортом (либо дискомфортом в челюсти, плече, спине или руке). Стенокардия провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и купируется состоянием покоя или нитроглицерином. Боль длится до 10 минут. При спонтанной стенокардии боль возникает в покое и может продолжаться до 45 минут.

При приступе стенокардии

1.1 Прекратить физическую нагрузку. Эмоциональный покой. Удобно усадить больного с опущенными ногами, что уменьшит венозный возврат крови к сердцу.

1.2. Нитроглицерин 0, 5 мг сублингвально или аэрозоль нитроглицерина (нитроминт) 0, 4 мг в одной дозе, распыление 1-2 порций под язык. При необходимости возможно повторное (3 раза с интервалом в 3 мин.) сублингвальное использование нитроглицерина.

IV. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНГИНОЗНОМ СТАТУСЕ (ИНФАРКТЕ МИОКАРДА)

Термин инфаркт миокарда определяет гибель (некроз) кардиомиоцитов. Выявляется биохимическими маркерами (повышение уровней кардиоспецифических ферментов – тропонина, МВ-КФК и др.), признаками утраты электрической активности сердечной ткани (появление Q-волны на ЭКГ) и ишемии миокарда (изменения сегмента ST и зубца T), аномалиями движения сердечной стенки (ЭхоКГ), снижением тканевой перфузии (сцинтиграфия миокарда).

Ангинозный статус – интенсивная загрудинная боль или ее эквиваленты, длительность приступа более 20 минут, реакция на прием НГ не полная или отсутствует, часто имеются нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления.

V. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ

К гипертоническим кризам (ГК) относится повышениеартериального давления, которое приводит к острому нарушению регионарного (прежде всего церебрального или коронарного ) кровообращения.

Диагностика. Повышение АД (чаще острое и значительное) с неврологической и/или кардиальной симптоматикой: головная боль, «мушки» или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия; кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка. ГК часто сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы.

Диагностические критерии ГК:

1. Относительно внезапное начало.

2. Индивидуально высокий подъем АД.

3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера.

РАЗДЕЛ 2. Гастроэнтерология

Неотложная помощь

1. Запретить больному пить и принимать пищу.

2. Холод на эпигастральную область. В домашних условиях можно использовать простой кровезамещающий раствор: 1 л холодной кипяченой воды, одна столовая ложка поваренной соли и одна чайная ложка соды. За сутки можно выпить до 4 литров такого раствора.

3. Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение, при низком АД – в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом).

4. Гемостатическая терапия (комплексно):

· дицинон 12, 5% - 2, 0 (4, 0) мл в вену, затем по 2, 0 мл в/м через 6 часов. Не применяется при кровотечениях, вызванных антикоагулянтами;

· викасол 1% - 2, 0 в вену, затем по 1, 0 мл х 2, 0 раза в день в/м. При гемофилии и болезни Верльгофа неэффективен;

· эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) 5% - 100 мл в вену капельно с физиологическим раствором 150 мл каждые 4 часа; суточная доза ЭАКК 400 – 500 мл 5% раствора (20 – 25 г).

5. Восполнение ОЦК инфузией коллоидов, кристаллоидов и компонентов крови:

Объем инфузии в зависимости от объема кровопотери

Объем кровопотери, мл	Коллоиды, мл	Кристаллоиды, мл	Кровь и ее компоненты, мл
600-1300	400-800	400-800
1300-1800	500-800	1000-1800	400-1000
1800-2500	800-1000	1600-2000	1000-1500

При неопределяемом САД инфузия проводится со скоростью 200 мл/мин и более до цифр САД 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении АД выше 80-90 мм рт. ст. поднимать нельзя.

6. Срочная ЭГДС и применение эндоскопических методов гемостаза: диатермокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, инъекции в околоязвенную зону раствора адреналина, эпинефрина или этанола.

7. Антисекреторные (антикислотные) препараты (один из ниже изложенных) назначаются одновременно с гемостатической терапией (снижают риск повторных кровотечений в 3 – 5 раз).

· омепразол (лосек) 40 мг в 100 мл физиологического раствора в вену за 20-30 мин, затем по 4 – 8 мг/час в течение 72 часов (до 160 мг/сут). Поддерживающая доза 20 – 40 мг/сут внутрь и

· фамотидин (квамател) 20 мг в 10 мл физиологического раствора болюсом в течение 2 минут, затем непрерывная капельная инфузия с помощью инфузомата до 80 мг/сут в течение 72 часов. В последующем препарат назначается внутрь по 40 мг/сут до рубцевания язвы.

· ранитидин (зантак) по 50 мг (2 мл) в 20 мл физиологического раствора болюсом в течение 2 минут. Затем непрерывная капельная инфузия с помощью инфузомата по 125-250 мг/кг/час в течение 72 часов. В последующем препарат назначается внутрь по 150 мг х 2 раза в день до рубцевания язвы.

8. Оксигенотерапия.

9. При продолжающемся кровотечении в фазе децентрализации кровообращения - периферической вазодилатации (цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение САД, тахипноэ, элементы расстройства сознания) – дополнительно назначаются вазопрессоры (норадреналин 0, 2%-1 мл в 400, 0 мл плазмозамещающего раствора в/в капельно) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон до 60-90 мг)

10. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, при продолжающемся или рецидивирующем кровотечении, представляющем непосредственную угрозу жизни принимается решение о проведении неотложного оперативного вмешательства (сразу при поступлении) или в первые 24 часа после интенсивной инфузионной и гемостатической терапии (отсроченная операция).

Неотложная помощь

1. Строгий постельный режим и холод на эпигастральную область.

2. Запрещается прием жидкости и пищи.

3. Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение на носилках (при низком АД в положении Тренделенбурга).

4. Стандартная гемостатическая терапия в полном объеме как при кровотечении из эрозий и язв гастродуоденальной зоны:

· дицинон (этамзилат) 12, 5% - 2, 0 (4, 0) мл в/в, затем по 2, 0 мл в/м через 6 часов;

· викасол 1% - 2, 0 мл в вену, затем по 1, 0 мл в/м 2 раза в день;

· ЭАКК 5% - 100 мл в/в капельно с последующим введением по

1 г (5% - 20, 0 мл) через 4 часа в суточной дозе не более 20 – 25 г.

5. Антисекреторные (антикислотные) препараты парентерально как при кровотечении из гастродуоденальных язв (см. пункт 1.7) иногда в сочетании с буферными антацидами (таблетки маалокса, гастала, магалфила для сосания).

6. Сандостатин (октреотид) 100 мкг (0, 1 мг) в вену болюсно, затем по 50 – 25 мкг ежечасно на протяжении 48 часов с переводом на инъекции в/м в поддерживающей дозе в течение 5 дней.

7. Вазопрессин (при отсутствии сандостатина) – в вену капельно в дозе 0, 1 – 0, 5 ед/мин.

Для предупреждения побочных системных эффектов вазопрессина дополнительно назначается нитроглицерин 1% раствор 1, 0 мл на 400 мл раствора Рингера в вену капельно со скоростью 10 – 15 кап в мин (0, 9 – 1 мг в час) при уровне САД 90 и более мм рт. ст. Если кровотечение остановилось, продолжается консервативная терапия.

8. Мероприятия по восстановлению ОЦК с учетом объема кровопотери.

9. При продолжающемся кровотечении – срочная ЭГДС для уточнения источника кровотечения и тампонада зондом Блекмора.

10. Если кровотечение продолжается или возобновляется после удаления зонда Блекмора – срочная склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода.

11. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий – чрескожная чреспеченочная эндоваскулярная эмболизация или решение вопроса о хирургической декомпрессии портальной гипертензии.

12. Мероприятия по профилактике и лечению печеночной энцефалопатии.

Особенностью оказания помощи при кровотечении из ВРВПЖ является применение сандостатина в сочетании с тампонадой зондом Блекмора и склеротерапией.

Неотложная помощь

1. Нитроглицерин 0, 0005 сублингвально и/или одестон 200 мг внутрь. Могут быть использованы до приезда врача и другие таблетированные спазмолитики – но-шпа, папаверин, галидор.

2. Нельзя пользоваться горячей грелкой, если ранее причина подобных приступов не была установлена.

3. Врач скорой помощи на догоспитальном этапе может ввести: атропин 0, 1% - 1, 0 мл или платифиллин 0, 2% - 2, 0 мл или раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2, 0 мл в/м.

4. Снять ЭКГ для исключения абдоминальной формы острой коронарной патологии.

5. При сохранении болевого синдрома, наличии признаков интоксикации, появлении желтушности, повышении температуры и наличии признаков раздражения брюшины срочная госпитализация больного на носилках в хирургическое отделение.

6. Обезболивающие препараты до осмотра хирургом не вводятся! Морфий больным с желчной коликой противопоказан!

7. В приемном отделении больницы больному необходимо исследовать кровь на лейкоцитоз, общий анализ мочи + уробилин и желчные пигменты (по показаниям), УЗИ органов брюшной полости комплексно, ЭГДС (при необходимости с осмотром Фатерова сосочка).

8. После уточнения причины желчной колики терапия дополняется назначением анальгетиков (анальгин 50% - 2, 0 мл) в сочетании с димедролом 1% - 1, 0 мл в/м или комбинированных препаратов – баралгина 5, 0 мл в/в или в/м, спазмалгона, миалгина и других обезболивающих средств.

9. Инфузионная терапия по показаниям.

РАЗДЕЛ 3. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Тяжелый приступ

β ₂-агонисты быстрого действия (см выше). Последовательно:

- сальбутамол 2 – 4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа через спейсер лучше;

- добавить преднизолон 30 – 40 мг per os;

- повторить сальбутамол: до 10 вдохов каждые 1 – 2 часа;

- добавить атровент или тровентол 2 – 4 инг.;

- можно эуфиллин, если больной не получал длительно теофилины, 2, 4% - 10, 0 в/в (только как альтернативу);

- вызвать скорую помощь.

ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ