Правила транспортировки новорожденного ребенка с критическим ВПС

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 7Следующая ⇒

· Обязателен мониторинг уровня глюкозы- транспортировка только при стабильном уровне глюкозы (желаемый уровень 3, 5-5, 5 ммоль/л)

· Обязательна постоянная инфузия глюкозы со скоростью подачи 0, 25-0, 35 г/кг/час

· Обязательна постоянная поддерживающая инфузия глюкозо-солевыми растворами в объеме ¾ от ЖП, перед транспортировкой обязательно устранить имеющуюся гиповолемию

· Коррекция дисэлектролитемий и нарушений КОС до транспортировки

· Воздержаться от энтерального кормления

· Адекватный температурный режим (подогрев воздуха в транспортном кювезе), мониторинг температуры тела

· Ребенок, получающий инфузию простина, имеющий сердечную недостаточность и/или дыхательные нарушения должен транспортироваться на ИВЛ. Новорожденные с ВПС как правило не требуют высокого инспираторного давления и высокой частоты дыхания. В случае беспокойства можно применять седативные препараты и миорелаксанты. Следует избегать гипероксии и гипокарбии у новорожденных с обструкцией сердечному выбросу из левых отделов сердца.

ОАП( протокол ведения 2010г)

Диагностические критерии ГЗ ФАП можно разделить на:

- Клинические признаки: Со вторых суток жизни отмечается: систолический шум (выслушивается во II–III межреберье слева от грудины); усиленный сердечный толчок; скачущий пульс; увеличение разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; неустойчивые показатели сатурации крови. Ко 2–3-й неделе жизни могут проявиться тахикардия и гепатомегалия.

- Рентгенологические признаки: усиление сосудистого рисунка; подчёркнутость междолевой плевры; увеличение левого предсердия и левого желудочка.

- Эхокардиографические признаки: Появление ЭХО КГ признаков гемодинамической значимости ФАП у недоношенных, в среднем, на 2–3 суток опережает клинические проявления. Исходя из этого, ЭХО КГ должна проводиться всем новорождённым из группы риска в течение первых 48 часов после рождения.

Ребенок входит в группу риска: ГВ ≤ 30 недель; недоношенные новорождённые (ГВ 31—34 недели), проводится ИВЛ; проводилась терапия РДС препаратами сурфактанта; имелось лёгочное кровотечение в первые 48 часов после рождения.

Повторное исследование проводится через 48 часов после предыдущего, если у недоношенного отмечается: • резкое увеличение потребности в кислороде или «ужесточение» параметров вентиляции; • развитие смешанного/метаболического ацидоза; • инфекционный токсикоз; • появление систолического шума.

Признаки гемодинамической значимости ФАП

1. Основные критерии гемодинамической значимости ОАП:

• диаметр артериального протока более 1, 5 мм у новорождённых весом < 1500 г или более 1, 4 мм/кг у новорождённых весом ≥ 1500 г;

• наличие лево-правого шунтирования крови по протоку;

• наличие ретроградного кровотока в постдуктальной аорте, составляющего ≥ 50% антеградного кровотока.

2. Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП:

• отношение размера левого предсердия к корню аорты (LA/Ao) ≥ 1, 4; этот критерий показывает перегрузку малого круга, зависит от ОЦК и шунтирования через овальное окно.

• диастолическая скорость кровотока в лёгочной артерии ≥ 0, 2 м/с; является достоверным признаком шунтирования крови в лёгочную артерию

• отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) ≥ 4;

• отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты (LV/Ao) ≥ 2, 1;

• индекс сосудистой резистентности (Ri) в передней мозговой артерии ≥ 0, 8;

• наличие диастолического «обкрадывания» или антеградного кровотока в почечной и/или мезентериальной артериях (Ri = 1, 0).

Открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и один из дополнительных.

Особенности ведения новорождённых с ГЗ ФАП

Артериальная гипотензия.

Использование объёмзамещающих растворов, в первые дни жизни, при артериальной гипотензии у новорождённых с ГЗ ФАП может привести к ухудшению гемодинамической ситуации и усугублению отёка лёгких. При отсутствии чётких указаний на гиповолемию, терапию артериальной гипотензии следует начинать с допамина (2–20 мкг/кг/мин). Однако, проведённые исследования показали, что недоношенные с ГЗ ФАП способны значительно увеличивать сердечный выброс с целью компенсации шунтирования крови через проток, поэтому рутинное назначение инотропных препаратов детям с ГЗ ФАП не требуется. Кроме того, избыточная адренергическая стимуляция может привести к усугублению лево-правого шунтирования крови. Оценка оксигенации. При оценке оксигенации новорождённого с ГЗ ФАП следует помнить, что, несмотря на то, что персистирование ФАП – результат сниженной чувствительности стенки протока к действию кислорода, увеличение насыщения артериальной крови кислородом приводит к увеличению лево- правого шунтирования вследствие снижения лёгочного сосудистого сопротивления. Таким образом SpO2- 90% идеально для таких состояний.

Показания к применению препарата Педеа®

Лечение гемодинамически значимого функционирующего артериального протока у недоношенных новорождённых с гестационным возрастом менее 34 недель. Обязательные условия для применения препарата: доступность эхокардиографического исследования с цветным допплером для выявления ГЗ ФАП, исключение дуктус-зависимого ВПС, контроля за проводимой терапией. Условия, обеспечивающие максимальную безопасность и эффективность применения препарата:

• начало лечения сразу после постановки диагноза ГЗ ФАП (при отсутствии противопоказаний);

• проведение курса лечения оптимально в первые 3–4 дня жизни, не позднее 7 дней жизни.

Противопоказания для терапии ФАП препаратом Педеа:

• жизнеугрожающее инфекционное заболевание, лечение которого не начато;

• активное кровотечение в течение последних 24 часов (лёгочное, желудочно- кишечное, внутричерепное и т. д.);

• значительное нарушение функции почек (диурез менее 1 мл/кг/час за по- следние 8 часов, уровень креатинина более 140 мкмоль/л, уровень мочевины более 14 ммоль/л);

• количество тромбоцитов менее 60 x 10 9/л;

• НЭК или подозрение на НЭК;

• гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови; геморрагический синдром;

• ВПС, при котором функционирование АП является жизненно необходимым (атрезия лёгочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.)

Дозы и курс лечения препаратом Педеа®

Курс терапии состоит из трёх внутривенных введений препарата с интервалами между введениями 24 ч.

Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от массы тела:

• 1-я инъекция: 10 мг/кг;

• 2-я и 3-я инъекции: 5 мг/кг

Препарат Педеа® следует вводить внутривенно в виде короткой инфузии в течение 15 минут, предпочтительно в неразведённом виде; при необходимости для увеличения объёма инъекции можно использовать 0, 9% раствор для инъекций натрия хлорида или 5% раствор глюкозы для инъекций;

Если артериальный проток не закрывается в течение 48 часов после последней инъекции или происходит повторное его открытие, то может быть проведён второй курс терапии, также состоящий из трёх введений препарата, как описано выше.

Если второй курс терапии не эффективен, необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении ГЗ ФАП.

Особенности терапии:

• нефротоксичность препарата значительно возрастает в условиях дегидратации;

• если на фоне введения первой или второй дозы препарата отмечается анурия или манифестирует олигурия, в терапию включают допамин в дозе 1–2 мкг/кг/мин; введение следующей дозы следует отложить до нормализации диуреза;

• одновременно с Педеа® не следует применять следующие препараты:

• кортикостероиды (высокий риск желудочно-кишечного кровотечения);

• другие нестероидные противовоспалительные препараты;

• одновременно с Педеа® с осторожностью назначают: • непрямые антикоагулянты (риск кровотечения); • диуретики (↑ риск нефротоксичности); • аминогликозиды (↑ риск нефро- и ототоксичности);

Хирургическая коррекция ФАП

Хирургическая коррекция гемодинамически значимого ФАП показана недоношенным детям, зависимым от искусственной вентиляции лёгких при:

• неэффективности двух курсов медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ;

• наличии противопоказаний к медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ;

• возрасте новорождённого более 7 суток.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒