Церебральная недостаточность

Церебральная недостаточность

Оценка неврологического статуса.

Сознание ясное, оглушение, сопорозное, кома I ст., кома II ст., кома III ст. По шкале Глазго-15баллов(5+5+5).

Положение свободное, вынужденное. Поза “лягушки”, полуфлексорная, флексорная, опистотонус, децеребрационная ригидность, декортикационная ригидность.

На осмотр реакция адекватная, оживленная, вялая, снижена, болезненная. Крик громкий/отсутствует/слабый/средней силы /раздраженный / пронзительный / монотонный. Сосание: да / нет. Глотание: да / нет. Судороги есть/нет, клонические / тонические / генерализованные / фокальные.

Тремора конечностей нет, при беспокойстве, спонтанный, крупноразмашистый, мелкоразмашистый. Гиперестезия кожи выраженная, умеренная, незначительная, отсутствует.

Мышечный тонус физиологический, дистоничный, повышен в сгибателях, повышен в разгибателях, диффузная гипотония, гипотония больше в руках, ногах, симметричный, асимметричный, D=S, D< S, D> S. Рефлексы новорождённого вызываются / не вызываются / ослаблены / усилены / нормальной длительности / затухающие. Физиологические рефлексы: Бабкина (+ ), схватывания (+ ), Робинсона (+ ), Моро (+ ), Переса (+ ), Галанта ( + ). Двигательная активность достаточная, повышена, снижена.

Большой родничок - см, на уровне костей свода черепа, запавший, не напряжен, выбухает. Малый родничок___х___см. Швы: сомкнуты, захождение/расхождение по___________на_____мм, по_____________на____мм.

Зрачки D=S, D< S, D> S, средней величины, миоз, мидриаз, реакция на свет живая, вялая, отсутствует. Анизокории нет.

Апноэ нет/есть, частота_____в час, глубокие/короткие/требуют стимуляции /нет.

Оценка внешнего вида

Кожа розовая / бледная / серая / цианотичная / акроцианоз / гиперемированная / субиктеричная до______зоны / иктеричная до_________зоны / сыпь есть / нет. На ощупь кожа влажная / сухая / горячая / тёплая / холодная. Симптом белого пятна менее 3с. Тургор нормальный / снижен (слабо / умеренно / выраженно). Конечности горячие / тёплые / холодные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно / достаточно / слабо / на животе есть / отсутствует. Периферические отёки нет/есть/пастозность (лица/туловища /конечностей/брюшной стенки/всего тела) / склерема тотальная/позиционная.

Глаза чистые/гнойное отделяемое/серозное отделяемое.

Дыхательная недостаточность (классификация) [i]

Оценка по степени тяжести:

I степень — появление одышки при повышенной нагрузке, но не требующая дотации кислорода

Дыхание спонтанное сохранено, адекватно. ВДП свободно проходимы. Дыхание ритмичное, экскурсия грудной клетки достаточная, без участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторно звук легочный, равномерно над всей поверхностью легких, с коробочным оттенком. Аускультативно – везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. На фоне дыхания воздухом SatO2 - 96-98%. ЧДД - в минуту.

II степень — необходима дотация О2

Дыхание спонтанное сохранено. ВДП свободные. Экскурсия грудной клетки достаточная, без участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. На фоне дотации О2 через биназальные канюли/ лицевую маску, поток 2-4 л/мин, SatO2 96-98%. ЧДД- 25 в минуту, дыхание ритмичное. Цианоза носогубного треугольника нет. Перкуторно звук легочный, равномерно над всей поверхностью легких, с коробочным оттенком. Аускультативно проводится равномерно по всем полям, везикулярное, хрипов нет. При санации ВДП отделяемого нет.

Необходимость поддержка давлением и дотации О2 (показания: контузия легких, ателектазирование, отек легких, пневмония, отлучение от ИВЛ, РДС)

Самостоятельное дыхание сохранено, в связи, с чем проводится СРAP, инвазивно через аппарат ИВЛ «Бебилог-8000+» – после интубации трахеи, ИТ –Ø - 3, 0 мм, глубина – 10см, по верхним резцам; Параметры: PEEP- 4 mbar; FiO2- 0, 4; Flow- 20л\мин. На этом фоне SatO2- 96-98%, C[ii] - 1, 2 мл/смН2О/кг; R[iii]- 120 смН2О/л/с ЧД- 25 в мин.;

Экстубация.

Учитывая наличия адекватного спонтанного дыхания, отсутствие признаков ДН в режиме вентиляции CPAP респиратором «Бебилог-8000+» в течение 2-4 часов, параметры КЩС: индекс оксигенации, после санации ТБД, ребенок в 00: 00 экстубирован. Экскурсия грудной клетки достаточная, с минимальным участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. На фоне дотации О2 через биназальные канюли/ лицевую маску, поток 2-4 л/мин, SatO2 96-98%. ЧДД - 00 в минуту, дыхание ритмичное. Аускультативно, дыхание проводится равномерно по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Контроль КЩС. R-контроль органов грудной клетки.

NB. У детей длительно находящихся на ИВЛ, более 72ч. После экстубации, считается допустимым увеличение РаCО₂ до 60 мм рт. ст. и небольшое снижение РаО₂, если при этом ребенок клинически не ухудшается и pH не снижается ает ниже 7, 25. Эти изменения газов крови обычно исчезают через 6-12 часов после экстубации.

После экстубации ребенку необходимо создать максимально возможный покой, ограничив количество манипуляций. Не рекомендуется проводить энтеральное питание в течение 12 часов после экстубации, так как оно может стать причиной снижения РаCО₂, а кроме того, назогастральный зонд увеличивает работу дыхания и усиливает секрецию слизистой верхних дыхательных путей.

Ежечасно аспирируют мокроту изо рта и носовых ходов, переворачивают ребенка, используя дренажные положения, при необходимости проводят вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки.

Через 4-6 часов проводят рентгенографию органов грудной клетки!!!.

III степень — потребность в ИВЛ.

Обоснование перевода на ИВЛ и интубация.(показания к ИВЛ) [iv]

Учитывая нарастание ДН, высокую цену работы дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, одышку смешанного характера, нарастание кислородозависимости на фоне подачи О2, данные КЩС, индекса оксигенации[v]: в 00.00 проведена прямая ларингоскопия с интубацией трахеи, ИТ –Ø - 5, 0 мм, глубина – 14см, по верхним резцам. Начата ИВЛ респиратором «Бебилог-8000+» в режиме IMV, параметры вентиляции: PiP -15 mbar; PEEP- 4 mbar; f- 25 bpm; Ti -0, 5с; Ti: Tex- 1: 3; FiO2- 0, 4; Flow- 20л\мин. На этом фоне SatO2- 96-98%, Vt- 00мл; МАP- 9 смН2О; C - 1, 2 мл/смН2О/кг; R- 120 смН2О/л/с. Перкуторно звук легочный, укорочен паравертебрально, по задней поверхности с тимпаническим оттенком. Аускультативно, дыхание проводится равномерно по всем полям, хрипы крепитирующие\проводные по всем полям. При санации трахеи, отделяемое слизисто-гнойного характера, в умеренном количестве.

NB. Произведен посев мокроты. Контроль КЩС в динамике через 20мин, обзорная R-графия грудной клетки.

Проведение вспомогательной ИВЛ с контролем по давлению

Проводится ИВЛ респиратором «Бебилог-8000+» в режиме BiPaP\PSV, параметры вентиляции: PiP -15 mbar; PEEP- 4 mbar; f- 25 bpm; Ti -0, 5с; Ti: Tex- 1: 3; FiO2- 0, 4; Flow- 20л\мин. Тригер- 2 л\мин. На этом фоне SatO2- 96-98%, PetCO2 – 40мм.рт.ст.; Vt- 00мл; МАP- 9смН2О; C-1, 2 мл/смН2О/кг; R- 120 смН2О/л/с. Общее F – 60 в мин. Синхронизация с аппаратом хорошая. Аускультативно, дыхание проводится равномерно по всем полям, хрипы крепитирующие\проводные. При санации трахеи, отделяемое слизисто-гнойного характера, в умеренном количестве.

NB. Оптимизация параметров ИВЛ[vi]

Проведение осцилляционной ИВЛ

Учитывая, необходимость в ужесточение параметров вентиляции: максимальные значения PiP, PEEP, FiO2, нарастание кислородозависимости: SatO2- 85-88%, показатели КЩС: ребенок переведен на вентиляцию в режиме HFV+ IMV респиратором «SLE 5000+»: параметры: PiP- 15 mbar; PEEP-6 mbar; f- 40 bpm; Ti: Tex-1: 2;, FiO2-0.8; амп-, Fr-, Hz- 12–15 Гц, При этом MAP-8 см.вод. ст. Аускультативно проводится равномерно по всем полям, аппаратное. Вибрации распространяются до уровня пупка. Контроль КЩС через 20мин, R-контроль грудной клетки.

Оценка КЩС

По КЩС венозной крови: pH – 7.4, pO2 – 60 мм.рт.ст, pCO2- 40мм.рт.ст,, HCO3(АВ)- 22мэкв\л, BE-2ммоль\л, лактат.

Клинрекомендации по ведению новорожденных с РДС- 2015г

Клиническая картина

Одышка до в мин. Стонущее дыхание, западение грудной клетки на вдохе - втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек. Цианоз при дыхании воздухом. Ослаблено дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации. Нарастающая потребность в оксигенации.

Лабораторные исследования

Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на КОС[ix] и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:

⨳ Проведен клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса;

⨳ Определен уровень С-реактивного белка в крови;

⨳ Проведен микробиологический посев крови;

При проведении дифференциального диагноза с тяжелым течением раннего неонатального сепсиса у пациентов, нуждающихся в жестких режимах инвазивной искусственной вентиляции легких, при непродолжительном эффекте от повторных введений экзогенного сурфактанта рекомендуется определение уровня прокальцитонина в крови. Определение уровня С-реактивного белка и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в первые сутки жизни ребенка диагноз РДС выставить затруднительно.

РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови.

СРАР

Неинвазивное ИВЛ

Стартовые параметры:

⨳ Pip 8-10см Н2О;

⨳ Peep 5-6 см Н2О;

⨳ Частота 20-30 в минуту;

⨳ Время вдоха 0, 7-1, 0 секунда;

ИВЛ у детей с РДС

Показания для традиционной ИВЛ:

Учитывая оценку по шкале Сильвермана более 3 баллов у ребенка на неинвазивной ИВЛ/СРАР, потребности в высоких концентрациях кислорода (FiO2 > 0, 4), \ шок, \ генерализованные судороги, \частые (более четырех в час) апноэ \легочное кровотечение показан перевод на традиционную ИВЛ.

Режим - А\С \ SIMV\ IMV. Стартовые параметры ИВЛ: Pip – 14-20 см. Н2О, Рeep – 5 см. H2O, f- 40-60 вдохов в минуту.Vt- 4-6мл/кг. FiO2 – 0, 3-0, 4 (обычно на 5-10% больше чем при СРАР, FiO2 устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91-95%.); Тin – 0, 3-0, 4 сек; Поток – 5-7 л/минуту.

NB. Гипервентиляция (р.CO2 < 35 мм.рт.ст) у детей, родившихся с ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры рСО2, напротив – со снижением риска возникновения БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений СО2 до 65 мм.рт.ст, при обеспечении уровня рН более 7, 22-7, 2.

NB. Не следует использовать у новорождённых режим СРАР через интубационную трубку.

NB. Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000 г причем именно в первую неделю жизни. С этой целью может назначаться кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг/сутки – нагрузочная и 5мг/кг/сутки–поддерживающая дозы, которые вводят однократно в сутки. Для профилактики развития бронхолегочной дисплазии недоношенным с массой тела менее 1250 г следует назначать кофеин до достижения ими постконцептуального возраста 34 недели.

Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной ИВЛ на СРАР/неинвазивную ИВЛ, если не удается снять недоношенного ребенка с ИВЛ спустя 7-14 дней

Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС:

1. Поддержать удовлетворительный газовый состав крови и кислотно-основное состояние:

⨳ РаО2 на уровне 50-70 мм. рт. ст.

⨳ SpO2 ― 91 - 95%,

⨳ РаСО2 ― 45 - 60 мм. рт. ст.,

⨳ рН ― 7, 22 - 7, 4.

2. Купировать или минимизировать дыхательные нарушения.

3. Минимизировать возможное повреждение легких у недоношенных новорожденных.

NB . Уход от ИВЛосуществляется путем снижения принудительной частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация с переходом на неинвазивную вентиляцию или СРАР.

Регулировка параметров.

Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9 ребра.

Признаки гиперинфляции (перераздувание легких):

⨳ Повышенная прозрачность лёгочных полей;

⨳ Уплощение диафрагмы (лёгочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).

Признаки гипоинфляции (недорасправленные легкие):

⨳ Рассеянные ателектазы

⨳ Диафрагма выше уровня 8-го ребра

Прекращение ВЧО ИВЛ

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0, 05-0, 1) под контролем уровня сатурации уменьшают FiO2, до- водя его до 0, 3. Также ступенчато, поддерживая уровень SpO2 91-95% ( с шагом 1-2 см вод. ст.) снижают МАР до уровня 9-7 см вод. ст. Затем ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов традиционной вентиляции, либо на неинвазивную респираторную поддержку.

Протокол БЛД

Критерии диагностики.

Учитывая клиническую картину: ИВЛ с первой недели жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры(NCPAP); терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше(кислородозависимость); дыхательная недостаточность-II-III степени, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше, зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NCPAP).и рентгенологическими показателями - интерстициальный отек, с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения можно диагностировать у ребенка БЛД

Классификация [x]

Тяжесть и прогноз БЛД, включая неблагоприятные легочные исходы и задержку психомоторного развития, определяет степень кислородозависимости, оцененная в 36 недель постконцептуального возраста детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель, на 56-й день жизни у детей с гестационным возрастом более 32 недель

Терапия БЛД

1. S. Coffeini - в/в из расчета 20 мг/кг – нагрузочная доза и 5 мг/кг – поддерживающая в 1–2 приема.

Назначать кофеин следует всем новорожденным массой тела меньше 1250 г, находящимся на ИВЛ, как можно раньше, т.е. с первых суток жизни. При неэффективности дозы 5 мг/кг поддерживающая доза увеличивается до 10 мг/кг. Отменяют кофеин при достижении пациентом ПКВ 33–35 недель и отсутствии апноэ.

2. S. Dexamethasoni: стартовая доза дексаметазона 0, 15 мг/кг в сутки (1–3-й день), 4–6-й день 0, 1 мг/кг в сутки, 7–8-й день 0, 05 мг/кг в сутки, 9–10-й день 0, 02 мг/кг в сутки в два введения/

Показания к назначению дексаметазона: 1) длительная зависимость от ИВЛ (более 7 сут); 2) неудачные попытки экстубации; 3) FiO2> 35–50%; 4) необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ; 5) среднее давление в дыхательных путях MAP> 7–10 см вод.ст; 6) рентгенологические данные, свидетельствующие о снижении прозрачности легочной ткани.

Противопоказания к назначению дексаметазона и основания для отмены:

1) текущая активная грибковая инфекция с соответствующими маркерами системной воспалительной реакции; 2) любая стадия энтероколита; 3) стойкая гипергликемия (более 8, 6 ммоль/л, для детей с массой тела менее 2000 г. – до 7 ммоль/л если больше); 4) гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта по заключению ЭхоКГ; 5) стойкая артериальная гипертензия.

Оценка эффективности терапии дексаметазоном проводится на 3-и сутки лечения. Если через три дня ребенок не экстубируется, вместо уменьшения дозы дексаметазона до 0, 1 мг/кг в сутки доза дексаметазона увеличивается до 0, 3 мг/кг в сутки на 3 дня, затем схема повторяется вновь. В случае снижения FiO2 и PIP терапию дексаметазоном следует продолжить. В случае отсутствия положительной динамики в параметрах ИВЛ, несмотря на коррекцию дозы, терапию дексаметазоном следует прекратить и рассмотреть другие возможные причины потребности ребенка в ИВЛ.

3. S. Beroduali: в ингаляции.(«off-label») Дозировка: 1 кап./кг на ингаляцию растворяется в 2 мл 0, 9% раствора NaCl. Ингаляции проводятся с помощью компрессорного небулайзера каждые 6–8 часов.

4. S. Pumicorti: .(«off-label») Доза составляет 500 мкг/сут.

Назначение пульмикорта может рассматриваться в следующих клинических ситуациях: 1) только у детей с тяжелой БЛД, т.е. находящихся/находившихся на ИВЛ в 36 недель ПКВ или в 56 дней жизни (в зависимости от гестационного возраста при рождении); 2) с классической формой БДЛ; 3) при наличии респираторных симптомов (одышка, хрипы); 4) при осложнении БЛД ЛГ; 5) при отсутствии иммунопрофилактики RSV-инфекции; 6) при развитии у ребенка с БЛД бронхиальной астмы, облитерирующего бронхиолита. Ингаляционные стероиды нельзя назначать детям с легкой БЛД, ее «новой» формой, при отсутствии симптомов поражения респираторного тракта, в том числе во время ОРЗ

5. При ЛГ – S. Sildenafil. («off-label»)

Начальная доза силденафила составляет 0, 5 мг/кг каждые 8 часов. При отсутствии системной артериальной гипотензии доза может быть постепенно увеличена в течение двух недель до достижения желаемых значений СДЛА или до максимальной дозы 2 мг/кг каждые 6 ч.

Сердечно-сосудистая недостаточность ( Классификация) [xi]

СН 0-I

. Тоны сердца звучные, ритмичные. Шум не выслушивается. Гемодинамика стабильная. ЧСС-000 ударов в минуту, АД-00/00 torr., ЦВД -0 cм.вд.ст. Пульс на периферических артериях хорошего наполнения. Симптом «белого» пятна менее 2 сек. Периферических отеков нет. Печень не увеличена. Тип гемодинамики – нормодинамия\.компенсаторная гипердинамия

СН –I-IIа

Одышка до 00 в мин. Умеренная тахикардия: ЧСС-000 ударов в минуту. АД-00/00 torr., ЦВД -0 cм.вд.ст. Рентгенологически умеренное расширение тени сердца (КТИ- ). Периорбитальный цианоз, акроцианоз при беспокойстве. Симптом «белого» пятна более 3 сек. Небольшая пастозность на нижних конечностях. Пульс на периферических артериях удовлетворительных характеристик. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии. Тип гемодинамики – патологическая гипердинамия\ гиповолемический, сердечная недостаточность –I-IIа степени.

СН –IIа-б

Одышка до 00 в мин. Умеренная тахикардия: ЧСС-000 ударов в минуту. АД-00/00 torr., ЦВД -0 cм.вд.ст. Перкуторно границы сердца расширены. Рентгенологически расширение тени сердца (КТИ- ). Периорбитальный цианоз, акроцианоз при беспокойстве. Небольшая пастозность на нижних конечностях. По кардиомонитору ритм синусовый. Отеки на нижних конечностях. Симптом «белого» пятна менее 2 сек Асцит. Печень выступает из-под реберной дуги на 3-5 см по среднеключичной линии.

Тип гемодинамики – патологическая гипердинамия\ гиповолемический, сердечная недостаточность –IIа-б.

СН –III

Аускультативно выслушивается грубый систолический\диастолический шум на верхушке. Тахикардия: ЧСС-000 ударов в минуту. АД-00/00 torr.[xii], ЦВД -0 cм.вд.ст. Перкуторно границы сердца расширены. Рентгенологически расширение тени сердца (КТИ- ). Одышка до 00 в мин. По кардиомонитору ритм синусовый. Печень выступает из-под реберной дуги на 3-5 см по среднеключичной линии. Периорбитальный цианоз, акроцианоз. Отеки на нижних конечностях, лице, спине. Пульс на периферических артериях плохого наполнения. Имеются признаки нарушения микроциркуляции по типу мраморности/венозного стаза. Симптом «белого» пятна 3/5 сек. Гипотермия: Т тела - 36, 4°С. Мочится по уретральному катетеру, олигурия/анурия на фоне титрования фуросемида - 0, 5- 1 мг/кг/сут. Моча концентрированная.

Тип гемодинамики – патологическая гипердинамия\ гиповолемический, сердечная недостаточность –III.

Гемодинамика не стабильная: проводится инотропная поддержка: добутамин - 5→ 10 мкг/кг/мин, адреналин -0.1 мкг/кг/мин, отмечается прогрессирование гипотензии до АД-00\00 torr., ЦВД- 0 см.вд.ст.,

Шок

Компенсированный

Декомпенсированный

Учитывая клиническую картину: бледность, повышение времени наполнения капилляров, холодные кожные покровы, ацидоз, ВЕ- 2-5ммоль\л –легкая степень гипоперфузии, 6-15ммоль\л средней степени перфузии, лейкоцитоз до тыс, тромбоцитопения до тыс, гипергликемия до моль\л, складывается впечатление о развитие компенсированного шока.

Учитывая клиническую картину: нарушение сознания, снижение АДср. до \ мм.рт.ст, тахикардию до в мин, ЦВД- см.вд.ст, бледность кожных покровов, повышение времени наполнения капилляров, симптом «белого» пятна более 3с, холодные кожные покровы. Гипотермии до 36°С. Олигоурию – мл\час. По КОС: ацидоз, ВЕ- ниже -15ммоль\л - тяжелая степень перфузии, складывается впечатление о развитие декомпенсированного шока.

NB. АДср – в первые 2-е суток, должно быть не меньше гестационного возраста

Дифференциальная диагностика шоков ( обоснование)

Гиповолемический	Кардиогенный	Септический
В связи с потерей массы тела, артериальной гипотензией до мм.рт.ст, бледностью кожных покровов, низким ЦВД – см.вд.ст., тахикардией, тахипноэ до в мин, олигоурию до 0.5мл\кг\час, состояние расценено как гиповолемический шок	У ребенка низкое АД, высокое ЦВД, явления кардиомегалии ( данным R- графии грудной клетки КТИ- более 0.6), увеличение печени до 4см из под края реберной дуги. Олигоурия до 0.5мл\кг\час. Периферические отеки на туловище, нижних конечностях. Данные заключения эхокардиоскопии. Состояние расценено как кардиогенный шок.	Учитывая клиническую картину: нарушение сознания, снижение АДср. до \ мм.рт.ст, тахикардию до в мин, ЦВД- см.вд.ст, бледность кожных покровов, повышение времени наполнения капилляров, симптом «белого» пятна более 3с, холодные \теплые кожные покровы. Гипотермии тела до 36°С. Олигоурию – мл\час. Наличие в крови лейкоцитоза до тыс, тромбоцтитопении до тыс, гипергликемия до моль\л, высокого уровня СРБ-, прокальциотонина -, лабораторных показателей нарушения гемостаза, наличие гнойного очага – ЯНЭК – у ребенка развитие септического шока.
Мониторинг
1. Температура тела 2. Пре- постдуктальная пульсооксиметрия 3. ЭКГ мониторирование во II отведение 4. АД неинвазивный (оценка пульсового давления) 5. ЦВД каждые 2часа 6. КОС 7. Диурез 8. Мониторинг параметров вентиляции
Обследование
1. Исследование крови. 2. Посевы крови до антибактериальной терапии 3. Биохимия крови: Na, К, Са, ПО.ПВ, глюкоза плазмы(каждые 4часа), мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, 4. R- грамма грудной клетки, живота 5. ЭКГ 6. Эхокардиография!!! исключить – ПЛГ, ОАП, дуктус зависимый порок сердца. 7. НСГ – для исключения ВЖК 8. КОС каждые 2 час, с оценкой рН и ВЕ
Терапия
1.Перевод на ИВЛ SIMV– РЕЕР – не более 3-4см.вд.ст 2. Восполнение ОЦК A. Внутривенно 10-20мл\кг 0.9% NaCl за 30мин, повторять 2-3раза, купировалось нарушение микроциркуляции, симптом «белого» пятна менее 3с, ЦВД–6см.вд.ст, АД- \ мм.рт.ст, регидратация продолжена в плановом порядке – на сутки ФП+2\3Д+ПП. (Эффект слабый с целью увеличения ОЦК назначен волювен\альбумин 10% – 10-15мл\кг в течение 1часа. B. У ребенка при проведение объемной регидратации в дозе = мл, физ раствора развилась клиника перегрузки жидкостью – ЦВД- более 8см.вд.ст, гепатомегалия, хрипы в легких, объемная регидратация прекращена, в терапию подключены инотропы – добутамин= 7мкг\кг\мин с продолжением плановой регидратацией. 3. Инотропные препараты. Эффект от объемной регидратации есть- ЦВД – 6см.вд.ст, но повышения АД и снижения тахикардии нет – показано назначение допамина – старт доза – 5мкг\кг\мин, повышение доза до 10мкг\кг\мин в течение 20мин, АД- мм.рт.ст. 4. Вазопрессоры Учитывая, что повышение АД нет, а доза дофамина доведена до 10мкг\кг\мин, подключен адреналин в дозе – 0.1-0.3мкг\кг\мин. 6. Коррекция ВЭО При шоках часто гипокальцемия, коррекция помогает усиливать инотропный эффект. Коррекция гипокальемии восстанавливает сердечный ритм 7. Коррекция анемии (минимально приемлемы уровень гемоглобина 100г\л, гематокрита более 30%) 8. Глюкокортикоиды В связи с отсутствием эффекта от объемной нагрузки, введение инотропов и вазопрессоров в максимальных дозировках назначены глюкокортикоиды – 2-6мг\кгсут.\ в 3приема, дексаметазон- 250мкг\кг. 9. СЗП только при клинической кровоточивости. 10. Всем детям с цианозом, артериальной гипотонией, гепатомегалией, разницей в АД на верхних и нижних конечностях назначается простогландин Е.!!! – Дуктус зависимый проток?	1. Повышение ОЦК Доза возмещающего раствора -10-20мл\кг, противопоказан при отеке легких. 2. Инотропы В терапию подключены инотропы – добутамин= 5-7мкг\кг\мин 3. Вазопрессоры в случае критической гипотензии 4. Анальгезия, седация. (фентанил) 5. Диуретики после нормализации гемодинамики 6. Коррекция ВЭО При шоках часто гипокальцеемия, введение препаратов кальция помогает для усиления инотропного эффекта. Коррекция гипокальемии восстанавливает сердечный ритм 7. Коррекция анемии (минимально приемлемы уровень гемоглобина 100г\л, гематокрита более 30%) 8. Глюкокортикоиды В связи с отсутствием эффекта от объемной нагрузки, введение инотропов и вазопрессоров в максимальных дозировках назначены глюкокортикоиды – 2-6мг\кгсут.\ в 3приема, дексаметазон- 250мкг\кг(однократно). 9. СЗП только при клинической кровоточивости. 10. Всем детям с цианозом, артериальной гипотонией, гепатомегалией, разницей в АД на верхних и нижних конечностях назначается простогландин Е.!!! – Дуктус зависимый проток?	1.Перевод на ИВЛ SIMV–при РДС: ДО- 4-5мл\кг, РIP- до 30см.вд.ст, РЕЕР – 6-8см.вд.ст, разрешена гиперкапния, но рН > 7.2-7.25 2. Коррекция гиповолемии С целью коррекции гиповолемии ведено -40-60мл\кг в первый час. Эффект есть ЦВД- 6-8см.вд.ст. 3.. Вазопрессоры Учитывая, что ЦВД- 6см.вд.ст, а повышение АД нет, добавлен дофамин в дозе- 10мкг\кг\мин, подключен норадреналин в дозе – 0.05-0.1мкг\кг\мин( при теплом шоке)и адреналин( при холодном шоке). 4. Глюкокортикоиды. В связи с отсутствием эффекта от объемной нагрузки, введение инотропов и вазопрессоров в максимальных дозировках назначены глюкокортикоиды – 2-6мг\кгсут\ в 3приема, в течение 7 дней. 5. Антибиотики В течение первого часа, после забора посевов крови и слизистой ТБД, содержимого брюшной полости назначен антибиотик широкого спектра- меронем+ ванкомицин+ флуконазол 6.Трентал – макс доза до 4мг\кг\сут 7. Низкомолекулярные гепарины? 8. Коррекция ВЭО При шоках часто гипокальцеемия, нужно коррегировать. Коррекция гипокальемии восстанавливает сердечный ритм 11. Коррекция анемии (минимально приемлемы уровень гемоглобина 100г\л, гематокрита более 30%) 12. Глюкокортикоиды В связи с отсутствием эффекта от объемной нагрузки, введение инотропов и вазопрессоров в максимальных дозировках назначены глюкокортикоиды – 2-6мг\кгсут.\ в 3приема, дексаметазон- 250мкг\кг. 13. СЗП только при клинической кровоточивости.

Хирургическая коррекция ФАП

Хирургическая коррекция гемодинамически значимого ФАП показана недоношенным детям, зависимым от искусственной вентиляции лёгких при:

• неэффективности двух курсов медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ;

• наличии противопоказаний к медикаментозной терапии ингибиторами ЦОГ;

• возрасте новорождённого более 7 суток.

Клинический анализ крови

· полицитемия

Биохимический анализ крови

· гипокальциемия

· гипогликемия

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Не является решающим диагностическим критерием ПЛГН

· перегрузка правого предсердия - P-pulmonale во II отведении более 0, 3 mV

·  перегрузка правого желудочка - ↑ зубца R в I, V1, V2 более 2, 1 mV

· ишемические изменения миокарда

Эхокардиография (ЭХО-КГ) ( классификация [xiii] )

· Основным методом диагностики ПЛГН является эхокардиография (ЭХОКГ) с доплеровским картированием. Проведение ЭХОКГ обязательно для всех новорожденных с тяжелой непрерывной гипоксемией для исключения врожденных пороков сердца, дисфункции миокарда или выявления ПЛГН.

· При ПЛГН анатомия сердца нормальная. В норме давление в малом круге кровообращения в три раза ниже, чем в системном.

· Признаки повышенного давления малом круге кровообращения следующие:

1. Межжелудочковая и межпредсердная перегородка выбухает в левые отделы сердца.

2. Сброс крови справа налево или двунаправленный на открытом овальном окне (ООО) и/или открытом артериальном протоке (ОАП).

· Диагноз ПЛГН устанавливают, если давление в правых отделах сердца превышает 2/3 от системного артериального давления у обследуемого ребенка

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью дифференциальной диагностики ПЛГН и ВПС «синего типа» могут применяться следующие тесты:

1. Гипероксический тест

Ребёнку дают дышать кислородно-воздушной смесью с FiO2=1, 0 в течение 10 мин через маску или эндотрахеальную трубку (если ребенок уже на ИВЛ). Тест сравнивает оксигенацию в крови до впадения и после впадения артериального протока, определяя SpO2 или PaO2 на правой руке и на левой ноге.

Тест считают положительным, если SpO2 справа больше на 20%, чем слева, а PaO2 справа больше на 15-20 мм рт. ст., чем слева, и ребенку может быть выставлен предварительный диагноз ПЛГН.

2. Гипервентиляционный тест.

Производится при проведении ИВЛ с высокой частотой (80-100 в минуту), высокой фракцией кислорода (FiO2=1, 0) и достаточным для адекватной экскурсии грудной клетки максимальным давлением на вдохе.

Если через 5-10 минут гипервентиляции цвет кожи ребенка из цианотичного перейдет в розовый, то тест считается положительным и ребенку выставляется предварительный диагноз ПЛГН.

Если же через 10 минут у ребенка сохраняется стойкий цианоз, то скорей всего у ребенка - ВПС «синего типа».

II. Респираторная терапия

· Кислородотерапия

Кислород расширяет сосуды легких и в первое время он должен подаваться детям с ПЛГН в 100% концентрации, чтобы постараться обратить сужение легочных сосудов. Однако, поддержание РаО2 на повышенном уровне не дает положительного эффекта. Таким образом, РаО2 необходимо поддерживать в диапазоне от 70 до 80 мм рт. ст. (SpO2 > 91-95%), чтобы обеспечить адекватную оксигенацию тканей.

· Искусственная вентиляция легких

Так как гиперкапния и ацидоз повышают СЛС, в первую очередь в тактике респираторной терапии следует начать и проводить нормовентиляцию (РаСО2 – более 32 мм рт. ст.). Гипервентиляция связана с повреждением легких, гипоперфузией мозга и худшим клиническим исходом.

Стартовые параметры ИВЛ:

Конвекционная ИВЛ, проводимая в первые 2-3 суток в управляемом режиме.

Fr = 40-60 в минуту

PIP = 20-25 см вод. ст.

Tin = 0, 35-0, 4

PEEP = 5 см вод. ст.

FiO2 = до 1, 0

· Высокочастотная искуственная вентиляция легких [II, B]

Применение ВЧО ИВЛ показано у новорожденных с паренхиматозными заболеваниями легких, таких как синдром аспирации мекония, РДС, пневмония, в виде того что данный метод респираторной терапии часто улучшает функции легких и способствует усилению эффекта проводимой ингаляции оксида азота.

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ:

CDP = MAP 2-3 см вод. ст. выше, чем при традиционной ИВЛ

Hz = 10-12 Гц (масса ребенка более 2000 г), = 12-15 Гц (масса ребенка менее 2000 г)

Δ P = 4m+25 (m – масса ребенка)

Flow = 20 л/мин

Tin = 33%

FiO2 = до 1, 0

Тактика респираторной терапии:

· При восстановлении самостоятельных попыток дыхания ребенка необходимо перевести на вспомогательных режимы вентиляции;

· Восстановление самостоятельного дыхания может занять период от нескольких дней до недель, в зависимости патологии и возможных осложнений;

· При проведении ВЧО ИВЛ переход на традиционную ИВЛ проводится при снижении Paw ниже 12, 0 и FiO2 < 0, 4 - PIP до 25 см вод. ст., PEEP = 5 см вод. ст., Tin – 0, 40 сек, FiO2 прежний;

· PIP уменьшают на 1 - 2 см вод. ст. в течение 6 - 24 часов, FiO2 подбирают соответственно мониторингу предуктального SpO2., так же снижают величину респираторной поддержки (чувствительность триггера и др.);

· Критериями экстубации являются: PIP 18-14 см вод. ст., РЕЕР 4-5 см вод. ст., FiO2 ≤ 0.4, частота самостоятельного дыхания менее 60 в минуту;

· После экстубации часть детей с ПЛГН нуждаются в проведении респираторной терапии методом СРАР через назальные канюли, дотации дополнительного кислорода через лицевую маску или носовые канюли, проведения ингаляций с бронходилататорами и муколитиками.

Терапия ацидоза

Алкалоз, созданный искусственной гипокарбией или инфузией бикарбоната натрия, может привести к временному улучшению оксигенации, и данные подходы не могут быть рекомендованы как рутинная практика в виду возможного повреждения легких и ЦНС при искусственном алкалозе.

Отсутствует

Живот мягкий, не вздут, доступен при пальпации во всех отделах, безболезненный. При аускультации кишечника перистальтика выслушивается хорошая. Печень, селезенка не увеличены. Энтеральное питание молочной смесью усваивает полностью, тошноты, рвоты нет. Стул- раз, газы отходят.

Компенсированная

Живот подвздут, при пальпации мягкий, болезненный. Ребенок получает энтеральную нагрузку молочной смесью, усваивает 2/3 от общего количества, остаточный объем в виде желудочного сока с примесью молочной смеси. Стула нет, газы отходят.

Декомпенсированная

Живот вздут, при пальпации напряжен, гримаса плача, болезненный. При аускультации кишечника перистальтика не выслушивается. На передней брюшной стенке выражена венозная сеть, кожа лоснится. Ребенок не кормится. По НГЗ отходит застойное отделяемое по типу «болотной тины», в объеме- мл за последние 6часов. Оценка по шкале гастроинтестинальной недостаточности - баллов.[xiv] ВБД- мм.рт.ст[xv]. Стула нет, газы не отходят

Протокол язвенно-некротического энтероколита (классификация [xvi] )

Клиническая картина

I стадия

Неспецифические (системные) симптомы:

• Изменения поведения (возбудимость или вялость)

• Появилась лабильность температуры тела, гипотермия

• Тахикардия/брадикардия

• Периодически приступы апноэ

• Нарушения микроциркуляции – симптом белого пятна более 3с.

• По лабораторным анализам нарушения свертываемости крови.

Симптомы со стороны ЖКТ

• Живот вздут, перистальтика кишечника вялая

• Отделяемое по желудочному зонду

• Задержка стула, появление примесей (слизи или крови)

Тактика ведения ребенка при НЭК I стадии.

1. Исключение любой энтеральной нагрузки до восстановления функции кишечника в среднем на 3-5 суток;

2. Дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого без активной аспирации содержимого. При нарушении проходимости зонда допускается промывание его небольшими объемами жидкости (2, 0-3, 0 мл физиологического раствора) с пассивным ее выведением;

3. Обеспечить венозный доступ (периферический или центральный венозный катетер);

4. При дыхательной недостаточности - респираторная терапия (кислородотерапия, СДППД, ИВЛ);

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒