|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Оценка нутритивного статуса с обоснованием парентерального питания ⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 7
Учитывая оценку питательного статуса (дефицит прироста массы тела[xviii], истончение кожно-жировой складки, снижение уровня сывороточного альбумина и абсолютного числа лимфоцитов[xix]), невозможность в ближайшее время обеспечить достаточным количеством нутриентов энтеральным путем показано проведение нутритивной поддержки парентерально. Противопоказаний для проведения парентерального питания нет[xx]. При отсутствии, у ребенка, возможности энтерального питания выбрано проведение полного\частичного, парентерального питания, способ введения нутриентов -через центральную вену в виде непрерывной инфузии. Парентеральное питание по скандинавской системе, расчеты см. в таблице параметров ИТ. Соотношение белка к каллоражу – 1: 25. Учитывая коэффициент коррекции расхода энергии у данного больного выбран – 1.3. Увеличение каллоража до расчетного планируется в течение 3суток. Мониторинг парентерального питания согласно протоколу. Коррекция водно- электролитного обмена Дегидратация Дегидратация I степени ( до 5% до 1г, до 3% после) Поведение не страдает, Тургор тканей нормальный. Цвет кожных покровов бледный. Слизистые влажные. Пульс хорошего наполнения, нарушений микроциркуляции нет Диурез адекватен Плотность мочи ˃ 1.020 Мочевина в крови нормальная, гематокрит не увеличен. Учитывая клинические данные расценено как дегидратация легкой степени тяжести. Дегидратация II степени ( 5-10% до 1г, до 6% после)
Повышенная возбудимость. Тургор тканей снижен. Цвет кожных покровов сероватый. Слизистые сухие. Пульс увеличен, нарушений микроциркуляции есть, симптом «белого» пятна -3-4с. АД меняется в связи с изменение положения тела. Диурез менее 1мл\кг\час. Плотность мочи -1.020- 1.030. Мочевина, в крови увеличена, гематокрит увеличен. Учитывая клинические данные расценено как среднетяжелая дегидратация. Дегидратация II степени ( 5-10% до 1г, до 6% после) Повышенная возбудимость\ сонлив. Тургор тканей снижен, кожа дряблая, расправляется замедленно. Цвет кожных покровов пятнистый. Слизистые очень сухие. Глазные яблоки запавшие. Выраженная тахикардия. Нарушений микроциркуляции есть, симптом «белого» пятна более 4с. АД низко. Диурез менее 0.5мл\кг\час. Плотность мочи менеее- 1.030. Мочевина, в крови увеличена, гематокрит увеличен. Учитывая клинические данные расценено как дегидратация тяжелой степени тяжести. Тип дегидратации Изотоническая У ребенка по параклиническим данным уровень Na в крови -130-150ммоль\л, осмолярность норма, МСМ- норма, МСНС – норма, с учетом вида потерь: расценено как изотоническая дегидратация. Гипотоническая У ребенка по параклиническим данным уровень Na в крови менее-130ммоль\л, осмолярность снижена, МСМ- повышен, МСНС снижена, с учетом вида потерь: расценено как гипотоническая дегидратация. Гипертоническая У ребенка по параклиническим данным уровень Na в крови более -150ммоль\л, осмолярность повышена, МСМ- снижен, МСНС повышена, с учетом вида потерь: расценено как гипотоническая дегидратация. Изолированная гипонатриемия В связи с гипонатриемией (126ммоль\л), что может быть обусловлено повышенным натриурезом, проведена коррекция ИТ. Объем ФП по натрию + Д натрия составляет (20+12ммоль)= 12мл 0.9% раствора NaCl. Проведена коррекция в\в струйно S.NaCl 0.9% - 10мл ( 3ммоля) остаток равномерно распределен в ИТ для введения в течением суток. Изолированная гипокальемия В связи с гипокальемией (2.6ммоль\л), что обусловлено потерями при использовании диуретиков, проведена коррекция ИТ. Объем ФП по калию + Д калия составляет (20+10ммоль)= 12мл -7.5% -S.КСL. Проведена коррекция ИТ на дефицит по калию для равномерного введения в течение суток. NB.Суточная доза калия не должна превышать 4ммоль\кг!!! Максимальна скорость – 1ммоль\кг\час Концентрация калия в растворе не должна быть более 80ммоль\л или более 1% раствора по калию. Изолированная гипокальциемия В связи с гипокальциемией (1.6ммоль\л), что обусловлено нарушением утилизации кальция в кишечнике и недостаточное введение в ИТ добавлен S. Calcii gluconati- 10% - 2мл\кг. Объем ФП по кальцию + Д кальция (2+1ммоль)= 6мл\сутки. NB. Норма кальция в плазме крови составляет 2, 25–2, 62 ммоль/л Гипокальциемию констатируют при снижении уровня общего кальция в сыворотке крови у доношенных ниже 2 ммоль/л ионизированного кальция ниже 0, 75-0, 87 ммоль/л у недоношенных ниже 1, 75ммоль/л ионизированного кальция ниже 0, 62-0, 75ммоль/л ФП по кальцию – 100-200 мг\кг\сут, что составляет 10% раствор глюконата кальция в дозе 1-2 мл/кг. 1мл S. Calcii gluconati- 10% - 0.45ммоль\л 1мл S. Calcii сhloridi- 10% - 0.2ммоль\л
Протокол коррекции гипогликемии 2015г Первичная диагностика На 00.00 уровень глюкозы в крови у ребенка менее 2.2ммоль\л, проведена контрольное исследование, в\в введено 2мл 10% раствора глюкозы. Контроль гликемии через час. Повторный контроль При контроле гликемии, несмотря на ее коррекцию, вновь гипогликемия, проведено титрованное введение глюкозы с увеличением ее концентрации на 2мг\кг\мин, 10% -10мл\кг\час ( согласно федеральному протоколу). Контроль через 2 часа. NB. При нормальном уровне гликемии контроль каждые 4-6часов.
Обезболивание[xxi] и седация[xxii]. С целью обезболивания показано назначение наркотических анальгетиков – S.Promedoli 2%- мл (6.14.22). Мониторинг кардиореспираторной функции проводится. С целью обезболивания показано назначение анальгетика – S. Metamizoli natrii 50%-, в сочетание с адьювантом- S.Sibazoni 0.5%- мл(6.14.22) Мониторинг кардиореспираторной функции проводится. Оценка боли по шкале GRIES[xxiii] – баллов. Проводимое обезболивание достаточно. Оценка боли по шкале Вонга-Бейкера [xxiv]– баллов. Проводимое обезболивание достаточно.
Описание манипуляций
Дата Время Плевральный дренаж Учитывая асимметрию в экскурсии грудной клетки, нарастание ДН, потребовавшей ужесточение параметров ИВЛ, нестабильность показателей SatO2 85-88% на фоне FiO2-1.0, показатели КЩС венозной крови, аускультативную картину: отсутствие или ослабление дыхательных шумов слева/справа, нестабильность показателей гемодинамики, данные обзорной R-графии грудной клетки, выполнено дренирование плевральной полости справа/слева. Удалено 20 мл воздуха\ транссудата. Во второе межреберье справа/слева по передней аксилярной линии установлен плевральный дренаж 10Fr (хирург- ___), функционирует, воздух отходит\не отходит. Проведена коррекция параметров ИВЛ: PiP - mbar; PEEP- mbar; f- bpm;, Ti: Tex- 1: 2; FiO2- 0.5; . На этом фоне SatO2 96-98%. Аускультативно проводится равномерно по всем полям, везикулярное, хрипов нет. Контроль КЩС. R-контроль органов грудной клетки. NB. Если легкие расправились и дренаж не функционирует (в течение 12 ч нет пробулькивания воздуха и движения столба жидкости), то его следует пережать. Если еще через 12 ч на рентгенограмме легкое расправлено и воздуха в плевральной полости нет, дренаж удаляют.
Дата Время Протокол эпидурального обезболивания Согласие на проведение эпидуральной анестезии получено. После вводного наркоза, ребенок уложен на левый бок, проведена установка эпидурального катетера Perifix ONE Paed Set 20G, BiBraun, срок годности набора до 08.2018г. Место пункции – L1-L2, конец катетера заведен на уровень Th9- Th10 ( глубина заведения – 10см). Проведены контрольные пробы - идентифицировано эпидуральное пространство. Введена тест доза – 3мл раствора – ЧСС- 108 в мин, АД- 112\60мм.рт.ст. Введен болюс 0, 2% наропина – мл, начато титрованное введение из расчета 0.2мл\кг= мл\час ( срок годности анестетика до 11.2015г) Добавление адьюванта не проводилось.
Врач Дата Время Подключичная катетеризация
С целью _проведения ИТ, под фторотано-кислородной анестезией, длительностью ____________мин, после двухкратной обработки места пункции кожным антисептиком. Проведена подключичная катетеризация Certofix Mono Paed S 110\полиэтиленовым катетером Ø 0.6 слева\справа, глубина погружения ______. Кровь получается полной струей, место вкола обработано раствором бриллиантовой зелени, катетер фиксирован лейкопластырем. Врач Дата Время Интубация трахеи Под контролем прямой ларингоскопии проведена интубация трахеи трубкой Ø , глубина стояния – см. Закреплена лейкопластырем. R- контроль – трубка стоит на уровне
Врач Дата Время Люмбальная пункция После обработки поясничной области раствором кожного антисептика, ребенок уложен на правый бок, проведена спинномозговая пункция иглой Spinocan 22G, Braun. Место пункции – L2-L3, получен прозрачный ликвор, вытекающий частыми каплями. Ликвор отправлен в клиническую и бактериологическую лабораторию на исследование. Место вкола заклеено. Гемодинамика стабильная– ЧСС- 108 в мин, АД- 112\60мм.рт.ст. Врач
[i] Классификация дыхательной недостаточности По патогенезу: 1. Вентиляционная ДН (болевой синдром, нарушения проходимости ВДП, нарушение ЦНС, слабость мышечной мускулатуры), 2. Диффузионная ДН 3. ДН, возникшая в результате нарушения вентиляционно-перфузийных отношений в лёгких.
2. По степень тяжести: I степень — появление одышки при повышенной нагрузке, II степень — дотация О2, III степень — ИВЛ.
3. По характеру расстройств газообмена: - Гиперкапническая (вентиляционная и обструктивная Причины вентиляционной дыхательной недостаточности являются (а) обструктивные, (б) рестриктивные и (в) нейрорегуляторные нарушения)Обструктивная ДН характеризуется одышкой с затруднённым выдохом (бронхоспазм, аллергический, воспалительный отёк, закупорка бронхов мокротой) · удлинение выдоха, · участие в дыхании вспомогательных мышц, · признаки значительных колебаний внутригрудного давления[1], · увеличение грудной клетки в переднезаднем размере. Рестриктивная (или ограничительная)при: - поражение паренхимы: РДС, пневмония, отек легких, аспирационный синдром, ателектаз - снижение объема легких: пневмоторакс, высокое стояние диафрагмы Норма: paСO2 = 35-45 мм рт.ст. I степень (умеренная) - paСO2 < 50 мм рт.ст. II степень (выраженная) - paСO2 = 51-69 мм рт.ст. III степень (тяжелая) - paСO2 > 70 мм рт.ст. Гиперкапническая кома – 90-140 мм рт.ст. Терапия: При вентиляционной ДН на первый план выходят такие методы, как восстановление и поддержание свободной проходимости дыхательных путей, бронхолитическая терапия, ИВЛ. - Гипоксемическая (паренхиматозные)Основными причинами возникновения гипоксемической ДН являются: (а) нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, (б) внутрилегочное шунтирование крови и (в) снижение диффузионной способности легких. Внутрилегочное шунтирование крови справа-налево является крайней степенью нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Это происходит при продолжающейся перфузии невентилируемых участков легкого (например, при ателектазах), что приводит к сбросу неоксигенированной крови в артериальное русло. Снижение диффузионной способности легких может быть связано как с уменьшением газообменной поверхности легких, так и с “утолщением” альвеолярно-капиллярной мембраны при гипоплазии легких, ателектазах, у больных, перенесших резекцию легкого. Затруднение диффузии газа через альвелярно-капиллярную мембрану у детей чаще всего наблюдается при интерстициальном отеке или фиброзе легкого. Норма: paO2 = 80-100 мм рт.ст. (SpO2 ≥ 95 мм рт.ст.) I степень (умеренная) - paO2 = 60-79 мм рт.ст. (SpO2 =90-94%) II степень (выраженная) - paO2 = 40–59 мм рт.ст. (SpO2=76-89%) III степень (тяжелая) - paO2 < 40 мм рт.ст. (SpO2 ≤ 75%) Гипоксемическая кома – 39-30 мм рт.ст. Терапия. При гипоксемической ДН патогенетически обоснованными будут методы заместительной оксигенотерапии, применение повышенного давления в конце выдоха, назначение экзогенных сурфактантов или методы нормализации кровотока в малом круге кровообращения. - Сочетанная
[ii] Комплайнс: С мл/см Н2О, это растяжимость. ДО является мерой эффективности вентиляции. Показатели, влияющими на величину С, являются Vt и PEEP (перерастяжение и ателектазирование). Податливость (С) определяется разницей давлений в легких во время вдоха и выдоха при введении в них объема воздуха. Если в расчет принимается разница Pplat и PEEP, то податливость называется статической (Cstat). Cstat = V/(Pplat - PEEP).
Нормы: Новорожденные 3-5 Грудного возраста 10-20 Старше 1 года 20-40 Подростки, взрослые 70-100 Резистанс (сопротивление) R см Н2О/л*с (Диаметр ИТ) Сопротивление дыхательных путей (R) рассчитывают как частное от деления разницы между Рреак и PEEP на величину пикового потока (V'). R = (Рpeak - PEEP)/V' Новорожденные 30-50 Интубированные новорожденные 50-150 Дети грудного возраста до 30 Дети старше 1 года до 20 Взрослые 2-4
[iii] Резистанс(сопротивление) R см Н2О/л*с Сопротивление дыхательных путей (R) рассчитывают как частное от деления разницы между Рреак и PEEP на величину пикового потока (V'). R = (Рpeak - PEEP)/V' Нормы: Новорожденные 30-50 Интубированные новорожденные 50-150 Дети грудного возраста до 30 Дети старше 1 года до 20 Взрослые 2-4
[iv] Показания для искусственной вентиляции легких: · остановка дыхания, АПНОЭ, патологические ритмы дыхания; · остановка сердечной деятельности; · тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц (частота дыхательных движений > 35 в минуту), «гипервентиляционный» синдром (PaCO2≤ 25 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании), «гиповентиляционный» синдром (PaCO2≥ 50-55 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании); · жизнеугрожающая гипоксемия (PaO2 < 40 мм.рт.ст); · тяжелый ацидоз (pH< 7, 25) и гиперкапния (PaСO2 < 60 мм.рт.ст.); · глубокая кома, все нарушения сознания, начиная с сопора, при оценке по шкале Глазго-Питтсбург (при тяжелой ЧМТ оценка по шкале Глазго ≤ 9 баллов); нарушенный психический статус, неэффективное медикаментозное лечение судорожного синдрома; · сердечно-сосудистые осложнения (тяжелая гипотония, шок); · неэффективность неинвазивной вентиляции легких.
[v] Индекс оксигенации (oxygenation index, OI)
Эффективность легочной вентиляции в процессе ИВЛ легко оценивать по индексу оксигенации (IO). Расчет IO производится по следующей формуле: IO = (MAP ´ FiO2 ´ 100)/ PaO2, где MAP – величина среднего давления в дыхательных путях, которую считывают с монитора респиратора или рассчитывают по формулам. Величина IO > 15 свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности, значения более 30 указывают на неэффективность респираторной терапии. У новорожденных детей, имеющих IO > 40, смертность составляет около 80%.
[vi] Оптимизацию параметров вентиляции по следующему алгоритму: а) При гипоксемии (РаО2 < 50 мм. рт.ст., SaO2 < 90%): ↑ PEEP, ДО не более 6-8 мл/кг - увеличить РЕЕР на 2 см. вод.ст. - увеличить время вдоха на 0, 1-0, 2 сек - увеличить PIP ( или VT) на 2 см. вод.ст. (при тенденции к гиповентиляции) - увеличить газоток в контуре на 2 л/мин - увеличить концентрацию кислорода на 10%) б) При гиперкапнии (РаСО2 > 50 мм рт.ст.: ДО -4-6 мл/кг - увеличить частоту дыхания на 5-10 вдохов в 1 минуту, уменьшить время выдоха на 0, 1-0, 2 сек) - увеличить PIP ( или VT) на 2 см. вод.ст. (при тенденции к гипоксемии) в) При гипероксемии (РаО2 > 80 мм. рт.ст., SaO2 > 96%): - уменьшить FiO2 на 0, 05-0, 1 (концентрацию О2 - на 5-10%) г) При гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт.ст.: - уменьшить PIP ( или VT) на 1-2 см вд.ст. - уменьшить частоту дыхания на 3-5 вдохов в минуту - уменьшить время вдоха на 0, 1- 0, 3 сек Газовый состав крови контролируется через 15-20 мин после каждого изменения параметров ИВЛ, а при неизменных параметрах - 4 раза в сутки.
[vii] Шкала Сильвермана преимущественно применяется для диагностики и оценки тяжести РДС у недоношенных малышей. Оценка по шкале Сильвермана (через 2, 6, 12 и 24 часа после рождения)
Примечание. При суммарной оценке в 10 баллов у новорождённого наблюдается крайне тяжёлый СДР, 6-9 баллов – тяжёлый, 5 баллов – средней тяжести, ниже 5 баллов – начинающийся СДР. Признаки оценивается от 0 до 2 баллов в зависимости от их выраженности, в данном случае – меньшее количество баллов говорит о меньшей степени тяжести проявлений дыхательных проблем у малыша. Оценку проводят у доношенных новорожденных не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала.
[viii] Модифицированная шкала Downes для оценки тяжести респираторного дистресса (СДР)
Интерпретация оценки: 1. 3-4 балла соответствует лёгкой тяжести РДС. 2. 5-6 баллов соответствует средней тяжести РДС. 3. Более 6 баллов – тяжёлый РДС.
[ix] Референтные значения КОС, pO2 и pCO2 артериальной, смешанной венозной и венозной крови у новорожденных детей
[x] Классификация БЛД.
Примечание. * За одни сутки лечения принимают кислородотерапию продолжительностью не менее 12 ч. ** PPV (positive pressure ventilation) – вентиляция под положительным давлением NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры.
[xi] Классификация недостаточности кровообращения у детей раннего возраста
[xii] Артериальное давление у недоношенных новорождённых в первые часы жизни (Hegyi T. et al., 1994)
[xiii] Классификация выраженности ПЛГН по данным ЭХОКГ 1. Субсистемное (умеренная) - Давление в ЛА больше 2/3 от системного АД В абсолютных цифрах, то более 50 мм рт.ст. 2. Системное (выраженная) - давление в ЛА равно системному АД Возможен бидиректоральный ток по фетальным коммуникациям 3. Супрасистемное (тяжелая или высокая) - давление в ЛА выше системного АД
Право-левый сброс возможен по фетальным коммуникациям [xiv] Шкала гастроинтестинальной недостаточности (по А.Н. Шмакову, 2007)
0-4 балла – компенсированная ГИН 5-10 баллов – тяжелая ГИН Более 11 баллов – критическая ГИН.
[xv] Классификация интраабдоминальной гипертензии: Выделяют следующие степени интраабдоминальной гипертензии в зависимости от величины внутрибрюшного давления (Всемирный конгресс по АКС (6–8 декабря 2004)): I степень: ВБД 12–15 мм рт. ст.
[xvi] Классификация НЭК В настоящее время активно применяется классификация НЭК по стадиям течения, предложенная Bell et al. в модификации Walsh and Kliegman. I стадия – начальных проявлений I а – скрытая кровь в стуле I б – явная кровь в стуле II стадия – разгар заболевания II а – среднетяжелое течение II б – тяжелое течение с симптомами системной интоксикации III стадия – развитие осложнений III а – некроз кишечника без перфорации III б – перфорация кишечника
[xvii] Об активности процесса можно судить по уровню С-реактивного белка (СРБ): - 10–50 мг/л – средней тяжести; - 51–150 мг/л –тяжелое; - свыше 150 – очень тяжелое: при тяжелых бактериальных процессах – до 850 мг/л.
[xviii] Клинический критерий недостаточности питания Отклонение от 0-9% - норма 10-15%- I- степень 15-30% - II степень Более 30% - III степень
[xix] Скрининговый критерий лабораторной диагностики недостаточности питания
[xx] К абсолютным противопоказаниям для проведения ППП являются некоррегируемая гипоксия, нестабильность гемодинамики, pH ≤ 7.2, грубые электролитные нарушения. [xx] Клинический критерий недостаточности питания Отклонение от 0-9% - норма 10-15%- I- степень 15-30% - II степень Более 30% - III степень
[xxi] Характеристика средств для анальгезии
[xxii] Характеристика средств для седации
[xxiii] Шкала GRIES ( шкала оценки боли у новорожденных)
Более 6 баллов – неадекватное обезболивание [xxiv] Рейтинговая шкала оценки боли по изображению лица Вонга-Бейкера для детей старше 3 лет. Wong-Baker Faces Pain Scale for Children 3 Years or Older (Wong D. L„ Baker С. М., 1988) Шкала Вонга-Бейкера создана для оценки интенсивности боли у детей. Она включает картинки с изображением лиц - улыбающегося лица, что означает отсутствие боли (0 баллов из 5), искаженного гримасой плачущего лица, что означает наибольшую по интенсивности боль (5 баллов из 5). Эта шкала удобна для применения у детей и у пациентов с затруднением вербальной коммуникации. Примечание: схематическое изображение лиц напоминает фотографии из шкалы Oucher, где для оценки степени боли ребенок может выбрать одну из фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без нее.
Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-07-12; Просмотров: 879; Нарушение авторского права страницы
