Рентгенологическая картина РДС

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 7Следующая ⇒

R- картиназависит от тяжести заболевания - от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого. Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врожденной пневмонии.

Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни показано всем новорожденным с дыхательными нарушениями.

Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств

Проведена оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкале Сильверман (Silverman[vii])- баллов, у недоношенных и у доношенных по шкале Доунс (Downes[viii])- баллов.

Лабораторные исследования

Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на КОС[ix] и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:

⨳ Проведен клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса;

⨳ Определен уровень С-реактивного белка в крови;

⨳ Проведен микробиологический посев крови;

При проведении дифференциального диагноза с тяжелым течением раннего неонатального сепсиса у пациентов, нуждающихся в жестких режимах инвазивной искусственной вентиляции легких, при непродолжительном эффекте от повторных введений экзогенного сурфактанта рекомендуется определение уровня прокальцитонина в крови. Определение уровня С-реактивного белка и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в первые сутки жизни ребенка диагноз РДС выставить затруднительно.

РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится со следующими состояниями:

1. Транзиторное тахипноэ новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путем кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта. В отличие от РДС при транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерно усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах.

2. Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония. Начало заболевания может протекать клинически идентично РДС. Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 часа жизни. Рентгенологически при однородном процессе в легких ранний неонатальный сепсис/пневмония неотличимы от РДС. Однако, если процесс в легких очаговый (инфильтративные тени), то это признак характерен для инфекционного процесса и не характерен для РДС.

3. Синдром мекониальной аспирации. Заболевание характерно для доношенных и переношенных новорожденных. Наличие мекониальных вод, доношенность или переношенность, наличие дыхательных нарушений с рождения, их прогрессирование, отсутствие лабораторных признаков инфекции, а так же характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, возможны пневмомедиастинум и пневмоторакс) говорит в пользу диагноза «синдром мекониальной аспирации»

4. Синдром утечки воздуха, пневмоторакс. Диагноз ставится на основании характерной рентгенологической картины в легких.

5. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных. На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для РДС изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляется право-левый сброс и признаки легочной гипертензии.

6. Аплазия/гипоплазия легких. Диагноз, как правило, ставится пренатально. Постнатально диагноз выставляется на основании характерной рентгенологической картины в легких. Для уточнения диагноза возможно проведение компьютерной томографии легких.

7. Врождённая диафрагмальная грыжа. Рентгенологические признаки транслокации органов брюшной полости в грудную свидетельствует в пользу диагноза «врожденная диафрагмальная грыжа».

МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ

Маневр «продленного раздувания легкого»

У ребенка отсутствует самостоятельное дыхание\ нерегулярное дыхание\ дыхании типа «gasping» проведен маневр «продленного раздувания легких» с давлением 20-25 см H2O в течение 15-20 секунд.

Результат:

· ЧСС> 100 в мин, дыхание восстановилось переведен на СРАР -10-12см.вд.ст ( у детей с ГВ менее 28недель) и 6-10см.вд.ст ( у детей с ГВ более 28недель)

· ЧСС< 100 в мин, проведение СРАР -10-12см.вд.ст., ИВЛ через маску в течение 5мин спонтанное дыхание не восстановилось, в 00.00 проведена прямая ларингоскопия с интубацией трахеи, ИТ –Ø - 3, 0 мм, глубина – 8см, с переводом на ИВЛ.

СРАР

Неинвазивное ИВЛ

Стартовые параметры:

⨳ Pip 8-10см Н2О;

⨳ Peep 5-6 см Н2О;

⨳ Частота 20-30 в минуту;

⨳ Время вдоха 0, 7-1, 0 секунда;

ИВЛ у детей с РДС

Показания для традиционной ИВЛ:

Учитывая оценку по шкале Сильвермана более 3 баллов у ребенка на неинвазивной ИВЛ/СРАР, потребности в высоких концентрациях кислорода (FiO2 > 0, 4), \ шок, \ генерализованные судороги, \частые (более четырех в час) апноэ \легочное кровотечение показан перевод на традиционную ИВЛ.

Режим - А\С \ SIMV\ IMV. Стартовые параметры ИВЛ: Pip – 14-20 см. Н2О, Рeep – 5 см. H2O, f- 40-60 вдохов в минуту.Vt- 4-6мл/кг. FiO2 – 0, 3-0, 4 (обычно на 5-10% больше чем при СРАР, FiO2 устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91-95%.); Тin – 0, 3-0, 4 сек; Поток – 5-7 л/минуту.

NB. Гипервентиляция (р.CO2 < 35 мм.рт.ст) у детей, родившихся с ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры рСО2, напротив – со снижением риска возникновения БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений СО2 до 65 мм.рт.ст, при обеспечении уровня рН более 7, 22-7, 2.

NB. Не следует использовать у новорождённых режим СРАР через интубационную трубку.

NB. Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000 г причем именно в первую неделю жизни. С этой целью может назначаться кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг/сутки – нагрузочная и 5мг/кг/сутки–поддерживающая дозы, которые вводят однократно в сутки. Для профилактики развития бронхолегочной дисплазии недоношенным с массой тела менее 1250 г следует назначать кофеин до достижения ими постконцептуального возраста 34 недели.

Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной ИВЛ на СРАР/неинвазивную ИВЛ, если не удается снять недоношенного ребенка с ИВЛ спустя 7-14 дней

Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС:

1. Поддержать удовлетворительный газовый состав крови и кислотно-основное состояние:

⨳ РаО2 на уровне 50-70 мм. рт. ст.

⨳ SpO2 ― 91 - 95%,

⨳ РаСО2 ― 45 - 60 мм. рт. ст.,

⨳ рН ― 7, 22 - 7, 4.

2. Купировать или минимизировать дыхательные нарушения.

3. Минимизировать возможное повреждение легких у недоношенных новорожденных.

NB . Уход от ИВЛосуществляется путем снижения принудительной частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация с переходом на неинвазивную вентиляцию или СРАР.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒