Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)

Показания к ВЧО ИВЛ:

В связи с неэффективностью традиционной ИВЛ, потребность в увеличение: МАР > 13 см вод. ст. у детей с м.т. > 2500 г\ МАР > 10 см вод. ст. у детей с м.т. 1000 - 2500 г.\ МАР > 8 см вод. ст. у детей с м.т. < 1000 г. и синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема) показан перевод на ВЧО ИВЛ.

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН:

1. PAW (МАР) - среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2 - 4 см вод. ст., чем при традиционной ИВЛ.

2. Δ P - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.

3. Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть так же вычислена по формуле:

Δ P = 4m + 25, где m – масса тела пациента в килограммах.

4. FHF - частота осцилляторных колебаний (Hz – герц). Устанавливается 15 герц для детей массой менее 750 г, и 10 герц - для детей массой более 750 г. Тin% (процентное отношение времени вдоха) – На аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33% и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек

5. FiO2. Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ

6. Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком, устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется.

Регулировка параметров.

Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9 ребра.

Признаки гиперинфляции (перераздувание легких):

⨳ Повышенная прозрачность лёгочных полей;

⨳ Уплощение диафрагмы (лёгочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).

Признаки гипоинфляции (недорасправленные легкие):

⨳ Рассеянные ателектазы

⨳ Диафрагма выше уровня 8-го ребра

Коррекция параметров ВЧО ИВЛ, основанная на показателях артериальных газов крови

При гипоксемии (РаО2 < 50 мм. рт. ст.):

⨳ увеличить МАР по 1-2 см. вод. ст.;

⨳ увеличить FiO2 на 10%;

При гипероксемии (РаО2 > 90 мм. рт. ст.):

⨳ уменьшитьFiO2 до 0, 3.

При гипокапнии (РаСО2 < 35 мм. рт. ст.):

⨳ уменьшить Δ Р на 10 - 20%;

⨳ увеличить частоту (на 1-2 Гц);

При гиперкапнии (РаСО2 > 60 мм. рт. ст.):

⨳ увеличить Δ Р на 10 - 20%;

⨳ снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц);

Прекращение ВЧО ИВЛ

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0, 05-0, 1) под контролем уровня сатурации уменьшают FiO2, до- водя его до 0, 3. Также ступенчато, поддерживая уровень SpO2 91-95% ( с шагом 1-2 см вод. ст.) снижают МАР до уровня 9-7 см вод. ст. Затем ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов традиционной вентиляции, либо на неинвазивную респираторную поддержку.

Протокол БЛД

Критерии диагностики.

Учитывая клиническую картину: ИВЛ с первой недели жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры(NCPAP); терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше(кислородозависимость); дыхательная недостаточность-II-III степени, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше, зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NCPAP).и рентгенологическими показателями - интерстициальный отек, с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения можно диагностировать у ребенка БЛД

Классификация [x]

Тяжесть и прогноз БЛД, включая неблагоприятные легочные исходы и задержку психомоторного развития, определяет степень кислородозависимости, оцененная в 36 недель постконцептуального возраста детей, родившихся с гестационным возрастом менее 32 недель, на 56-й день жизни у детей с гестационным возрастом более 32 недель

Терапия БЛД

1. S. Coffeini - в/в из расчета 20 мг/кг – нагрузочная доза и 5 мг/кг – поддерживающая в 1–2 приема.

Назначать кофеин следует всем новорожденным массой тела меньше 1250 г, находящимся на ИВЛ, как можно раньше, т.е. с первых суток жизни. При неэффективности дозы 5 мг/кг поддерживающая доза увеличивается до 10 мг/кг. Отменяют кофеин при достижении пациентом ПКВ 33–35 недель и отсутствии апноэ.

2. S. Dexamethasoni: стартовая доза дексаметазона 0, 15 мг/кг в сутки (1–3-й день), 4–6-й день 0, 1 мг/кг в сутки, 7–8-й день 0, 05 мг/кг в сутки, 9–10-й день 0, 02 мг/кг в сутки в два введения/

Показания к назначению дексаметазона: 1) длительная зависимость от ИВЛ (более 7 сут); 2) неудачные попытки экстубации; 3) FiO2> 35–50%; 4) необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ; 5) среднее давление в дыхательных путях MAP> 7–10 см вод.ст; 6) рентгенологические данные, свидетельствующие о снижении прозрачности легочной ткани.

Противопоказания к назначению дексаметазона и основания для отмены:

1) текущая активная грибковая инфекция с соответствующими маркерами системной воспалительной реакции; 2) любая стадия энтероколита; 3) стойкая гипергликемия (более 8, 6 ммоль/л, для детей с массой тела менее 2000 г. – до 7 ммоль/л если больше); 4) гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта по заключению ЭхоКГ; 5) стойкая артериальная гипертензия.

Оценка эффективности терапии дексаметазоном проводится на 3-и сутки лечения. Если через три дня ребенок не экстубируется, вместо уменьшения дозы дексаметазона до 0, 1 мг/кг в сутки доза дексаметазона увеличивается до 0, 3 мг/кг в сутки на 3 дня, затем схема повторяется вновь. В случае снижения FiO2 и PIP терапию дексаметазоном следует продолжить. В случае отсутствия положительной динамики в параметрах ИВЛ, несмотря на коррекцию дозы, терапию дексаметазоном следует прекратить и рассмотреть другие возможные причины потребности ребенка в ИВЛ.

3. S. Beroduali: в ингаляции.(«off-label») Дозировка: 1 кап./кг на ингаляцию растворяется в 2 мл 0, 9% раствора NaCl. Ингаляции проводятся с помощью компрессорного небулайзера каждые 6–8 часов.

4. S. Pumicorti: .(«off-label») Доза составляет 500 мкг/сут.

Назначение пульмикорта может рассматриваться в следующих клинических ситуациях: 1) только у детей с тяжелой БЛД, т.е. находящихся/находившихся на ИВЛ в 36 недель ПКВ или в 56 дней жизни (в зависимости от гестационного возраста при рождении); 2) с классической формой БДЛ; 3) при наличии респираторных симптомов (одышка, хрипы); 4) при осложнении БЛД ЛГ; 5) при отсутствии иммунопрофилактики RSV-инфекции; 6) при развитии у ребенка с БЛД бронхиальной астмы, облитерирующего бронхиолита. Ингаляционные стероиды нельзя назначать детям с легкой БЛД, ее «новой» формой, при отсутствии симптомов поражения респираторного тракта, в том числе во время ОРЗ

5. При ЛГ – S. Sildenafil. («off-label»)

Начальная доза силденафила составляет 0, 5 мг/кг каждые 8 часов. При отсутствии системной артериальной гипотензии доза может быть постепенно увеличена в течение двух недель до достижения желаемых значений СДЛА или до максимальной дозы 2 мг/кг каждые 6 ч.

Сердечно-сосудистая недостаточность ( Классификация) [xi]

СН 0-I

. Тоны сердца звучные, ритмичные. Шум не выслушивается. Гемодинамика стабильная. ЧСС-000 ударов в минуту, АД-00/00 torr., ЦВД -0 cм.вд.ст. Пульс на периферических артериях хорошего наполнения. Симптом «белого» пятна менее 2 сек. Периферических отеков нет. Печень не увеличена. Тип гемодинамики – нормодинамия\.компенсаторная гипердинамия

СН –I-IIа

Одышка до 00 в мин. Умеренная тахикардия: ЧСС-000 ударов в минуту. АД-00/00 torr., ЦВД -0 cм.вд.ст. Рентгенологически умеренное расширение тени сердца (КТИ- ). Периорбитальный цианоз, акроцианоз при беспокойстве. Симптом «белого» пятна более 3 сек. Небольшая пастозность на нижних конечностях. Пульс на периферических артериях удовлетворительных характеристик. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии. Тип гемодинамики – патологическая гипердинамия\ гиповолемический, сердечная недостаточность –I-IIа степени.

СН –IIа-б

Одышка до 00 в мин. Умеренная тахикардия: ЧСС-000 ударов в минуту. АД-00/00 torr., ЦВД -0 cм.вд.ст. Перкуторно границы сердца расширены. Рентгенологически расширение тени сердца (КТИ- ). Периорбитальный цианоз, акроцианоз при беспокойстве. Небольшая пастозность на нижних конечностях. По кардиомонитору ритм синусовый. Отеки на нижних конечностях. Симптом «белого» пятна менее 2 сек Асцит. Печень выступает из-под реберной дуги на 3-5 см по среднеключичной линии.

Тип гемодинамики – патологическая гипердинамия\ гиповолемический, сердечная недостаточность –IIа-б.

СН –III

Аускультативно выслушивается грубый систолический\диастолический шум на верхушке. Тахикардия: ЧСС-000 ударов в минуту. АД-00/00 torr.[xii], ЦВД -0 cм.вд.ст. Перкуторно границы сердца расширены. Рентгенологически расширение тени сердца (КТИ- ). Одышка до 00 в мин. По кардиомонитору ритм синусовый. Печень выступает из-под реберной дуги на 3-5 см по среднеключичной линии. Периорбитальный цианоз, акроцианоз. Отеки на нижних конечностях, лице, спине. Пульс на периферических артериях плохого наполнения. Имеются признаки нарушения микроциркуляции по типу мраморности/венозного стаза. Симптом «белого» пятна 3/5 сек. Гипотермия: Т тела - 36, 4°С. Мочится по уретральному катетеру, олигурия/анурия на фоне титрования фуросемида - 0, 5- 1 мг/кг/сут. Моча концентрированная.

Тип гемодинамики – патологическая гипердинамия\ гиповолемический, сердечная недостаточность –III.

Гемодинамика не стабильная: проводится инотропная поддержка: добутамин - 5→ 10 мкг/кг/мин, адреналин -0.1 мкг/кг/мин, отмечается прогрессирование гипотензии до АД-00\00 torr., ЦВД- 0 см.вд.ст.,

Шок

Компенсированный

Декомпенсированный

Учитывая клиническую картину: бледность, повышение времени наполнения капилляров, холодные кожные покровы, ацидоз, ВЕ- 2-5ммоль\л –легкая степень гипоперфузии, 6-15ммоль\л средней степени перфузии, лейкоцитоз до тыс, тромбоцитопения до тыс, гипергликемия до моль\л, складывается впечатление о развитие компенсированного шока.

Учитывая клиническую картину: нарушение сознания, снижение АДср. до \ мм.рт.ст, тахикардию до в мин, ЦВД- см.вд.ст, бледность кожных покровов, повышение времени наполнения капилляров, симптом «белого» пятна более 3с, холодные кожные покровы. Гипотермии до 36°С. Олигоурию – мл\час. По КОС: ацидоз, ВЕ- ниже -15ммоль\л - тяжелая степень перфузии, складывается впечатление о развитие декомпенсированного шока.

NB. АДср – в первые 2-е суток, должно быть не меньше гестационного возраста

Дифференциальная диагностика шоков ( обоснование)

Гиповолемический	Кардиогенный	Септический
В связи с потерей массы тела, артериальной гипотензией до мм.рт.ст, бледностью кожных покровов, низким ЦВД – см.вд.ст., тахикардией, тахипноэ до в мин, олигоурию до 0.5мл\кг\час, состояние расценено как гиповолемический шок	У ребенка низкое АД, высокое ЦВД, явления кардиомегалии ( данным R- графии грудной клетки КТИ- более 0.6), увеличение печени до 4см из под края реберной дуги. Олигоурия до 0.5мл\кг\час. Периферические отеки на туловище, нижних конечностях. Данные заключения эхокардиоскопии. Состояние расценено как кардиогенный шок.	Учитывая клиническую картину: нарушение сознания, снижение АДср. до \ мм.рт.ст, тахикардию до в мин, ЦВД- см.вд.ст, бледность кожных покровов, повышение времени наполнения капилляров, симптом «белого» пятна более 3с, холодные \теплые кожные покровы. Гипотермии тела до 36°С. Олигоурию – мл\час. Наличие в крови лейкоцитоза до тыс, тромбоцтитопении до тыс, гипергликемия до моль\л, высокого уровня СРБ-, прокальциотонина -, лабораторных показателей нарушения гемостаза, наличие гнойного очага – ЯНЭК – у ребенка развитие септического шока.
Мониторинг
1. Температура тела 2. Пре- постдуктальная пульсооксиметрия 3. ЭКГ мониторирование во II отведение 4. АД неинвазивный (оценка пульсового давления) 5. ЦВД каждые 2часа 6. КОС 7. Диурез 8. Мониторинг параметров вентиляции
Обследование
1. Исследование крови. 2. Посевы крови до антибактериальной терапии 3. Биохимия крови: Na, К, Са, ПО.ПВ, глюкоза плазмы(каждые 4часа), мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, 4. R- грамма грудной клетки, живота 5. ЭКГ 6. Эхокардиография!!! исключить – ПЛГ, ОАП, дуктус зависимый порок сердца. 7. НСГ – для исключения ВЖК 8. КОС каждые 2 час, с оценкой рН и ВЕ
Терапия
1.Перевод на ИВЛ SIMV– РЕЕР – не более 3-4см.вд.ст 2. Восполнение ОЦК A. Внутривенно 10-20мл\кг 0.9% NaCl за 30мин, повторять 2-3раза, купировалось нарушение микроциркуляции, симптом «белого» пятна менее 3с, ЦВД–6см.вд.ст, АД- \ мм.рт.ст, регидратация продолжена в плановом порядке – на сутки ФП+2\3Д+ПП. (Эффект слабый с целью увеличения ОЦК назначен волювен\альбумин 10% – 10-15мл\кг в течение 1часа. B. У ребенка при проведение объемной регидратации в дозе = мл, физ раствора развилась клиника перегрузки жидкостью – ЦВД- более 8см.вд.ст, гепатомегалия, хрипы в легких, объемная регидратация прекращена, в терапию подключены инотропы – добутамин= 7мкг\кг\мин с продолжением плановой регидратацией. 3. Инотропные препараты. Эффект от объемной регидратации есть- ЦВД – 6см.вд.ст, но повышения АД и снижения тахикардии нет – показано назначение допамина – старт доза – 5мкг\кг\мин, повышение доза до 10мкг\кг\мин в течение 20мин, АД- мм.рт.ст. 4. Вазопрессоры Учитывая, что повышение АД нет, а доза дофамина доведена до 10мкг\кг\мин, подключен адреналин в дозе – 0.1-0.3мкг\кг\мин. 6. Коррекция ВЭО При шоках часто гипокальцемия, коррекция помогает усиливать инотропный эффект. Коррекция гипокальемии восстанавливает сердечный ритм 7. Коррекция анемии (минимально приемлемы уровень гемоглобина 100г\л, гематокрита более 30%) 8. Глюкокортикоиды В связи с отсутствием эффекта от объемной нагрузки, введение инотропов и вазопрессоров в максимальных дозировках назначены глюкокортикоиды – 2-6мг\кгсут.\ в 3приема, дексаметазон- 250мкг\кг. 9. СЗП только при клинической кровоточивости. 10. Всем детям с цианозом, артериальной гипотонией, гепатомегалией, разницей в АД на верхних и нижних конечностях назначается простогландин Е.!!! – Дуктус зависимый проток?	1. Повышение ОЦК Доза возмещающего раствора -10-20мл\кг, противопоказан при отеке легких. 2. Инотропы В терапию подключены инотропы – добутамин= 5-7мкг\кг\мин 3. Вазопрессоры в случае критической гипотензии 4. Анальгезия, седация. (фентанил) 5. Диуретики после нормализации гемодинамики 6. Коррекция ВЭО При шоках часто гипокальцеемия, введение препаратов кальция помогает для усиления инотропного эффекта. Коррекция гипокальемии восстанавливает сердечный ритм 7. Коррекция анемии (минимально приемлемы уровень гемоглобина 100г\л, гематокрита более 30%) 8. Глюкокортикоиды В связи с отсутствием эффекта от объемной нагрузки, введение инотропов и вазопрессоров в максимальных дозировках назначены глюкокортикоиды – 2-6мг\кгсут.\ в 3приема, дексаметазон- 250мкг\кг(однократно). 9. СЗП только при клинической кровоточивости. 10. Всем детям с цианозом, артериальной гипотонией, гепатомегалией, разницей в АД на верхних и нижних конечностях назначается простогландин Е.!!! – Дуктус зависимый проток?	1.Перевод на ИВЛ SIMV–при РДС: ДО- 4-5мл\кг, РIP- до 30см.вд.ст, РЕЕР – 6-8см.вд.ст, разрешена гиперкапния, но рН > 7.2-7.25 2. Коррекция гиповолемии С целью коррекции гиповолемии ведено -40-60мл\кг в первый час. Эффект есть ЦВД- 6-8см.вд.ст. 3.. Вазопрессоры Учитывая, что ЦВД- 6см.вд.ст, а повышение АД нет, добавлен дофамин в дозе- 10мкг\кг\мин, подключен норадреналин в дозе – 0.05-0.1мкг\кг\мин( при теплом шоке)и адреналин( при холодном шоке). 4. Глюкокортикоиды. В связи с отсутствием эффекта от объемной нагрузки, введение инотропов и вазопрессоров в максимальных дозировках назначены глюкокортикоиды – 2-6мг\кгсут\ в 3приема, в течение 7 дней. 5. Антибиотики В течение первого часа, после забора посевов крови и слизистой ТБД, содержимого брюшной полости назначен антибиотик широкого спектра- меронем+ ванкомицин+ флуконазол 6.Трентал – макс доза до 4мг\кг\сут 7. Низкомолекулярные гепарины? 8. Коррекция ВЭО При шоках часто гипокальцеемия, нужно коррегировать. Коррекция гипокальемии восстанавливает сердечный ритм 11. Коррекция анемии (минимально приемлемы уровень гемоглобина 100г\л, гематокрита более 30%) 12. Глюкокортикоиды В связи с отсутствием эффекта от объемной нагрузки, введение инотропов и вазопрессоров в максимальных дозировках назначены глюкокортикоиды – 2-6мг\кгсут.\ в 3приема, дексаметазон- 250мкг\кг. 13. СЗП только при клинической кровоточивости.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 Следующая ⇒