III. Поддержание адекватного сердечного выброса, баланса электролитов

Особенности инфузионной терапии

· При ПЛГН присутствует повышенное СЛС, сниженное ОПСС или слабый сердечный выброс, которые приводят к пониженному среднему артериальному системному давлению, может усилиться сброс крови справа налево. Адекватный объем сосудов должен поддерживаться с помощью жидкостей, вводимых внутривенно.

· Профилактика развития метаболического ацидоза/алкалоза. Проводится рутинный мониторинг уровня глюкозы, кальция, магний, фосфатов в крови. Желательно нахождение pH > 7, 45, но не более 7, 60. Основным методом коррекции метаболического ацидоза является улучшение перфузии тканей, снижение задолженности тканей по кислороду. Введение бикарбоната натрия не приводит к изменению pН внутри клетки, и в некоторых ситуация, напротив, может быть потенцирующим фактором усугубления ситуации при неадекватной ИВЛ. Но алкализация может быть одним из методов терапии тяжелых форм ПЛГН, когда другие способы лечения ПЛГН недоступны.

· При выходе из шока, на фоне терапии легочной гипертензии должно продолжаться парентеральное питание, дотация жиров не должна превышать 2 г/кг/сутки.

· При необходимости проводят диуретическую терапию: фуросемид (лазикс) дробно в суточной дозировке 1 – 5 мг/кг/сут (максимально 10 мг/кг/сут).

· Проводится профилактика возникновения анемии и полицитемии. Проводится поддержание уровня гемоглобина в диапазоне 140 - 180 г/л (гематокрит – 45-50%).

Применение инотропных препаратов

Допамин – Добутамин – Адреналин - Норадреналин

Цель: добиться стабильных значений АД (средние и верхние значения нормы) и сократительной способности миокарда (данные ЭХО-КГ).

· Допамин – вазоактивный препарат первой линии в начальной дозе 5 мкг/кг/мин с повышением дозы по мере необходимости. Повышение дозы производят пошагово, шаг- 2, 0-2, 5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин каждые 10- 15 мин.

· Исключение составляет состояние при супрасистемном давлении в ЛА по данным ЭХОКГ, когда препаратом первой линии может стать добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу с шагом 2, 0 мкг/кг/мин каждые 10-15 мин. Добутамин (как стартовый препарат) может назначаться как изолированно, так и одновременно с допамином.

· При неэффективности предшествующей терапии и суммарной дозе инотропных препаратов (допамин +добутамин) 25 мкг/кг/мин назначается адреналин (0, 1-0, 5 мкг/кг/мин). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0, 1 мкг/кг/мин.

· При отсутствии эффекта от увеличения дозы адреналина – назначаются кортикостероиды – гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2, 5 мг/кг каждые 4 часа). Возможно также использование дексаметазона (0, 5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 часов).

· При неэффективности описанной терапии и подтвержденной нормальной сократимости миокарда возможно использование норадреналина вместо адреналина. Рекомендована начальная доза и скорость введения от 0, 1 до 0, 3 мкг/кг/мин. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3–5 мкг/кг/мин.

Отмена инотропных препаратов

При стабилизации состояния ребенка и стабильных показателей АД в течение минимум 24 часов в первую очередь снижают дозу и отменяют норадреналин, затем, по возможности, адреналин, затем добутамин, инфузия допамина в невысоких дозах требуется обычно в течение нескольких суток. Кортикостероиды отменяются сразу после стабилизации АД, в том числе на фоне использования инотропных препаратов.

Терапия ацидоза

Алкалоз, созданный искусственной гипокарбией или инфузией бикарбоната натрия, может привести к временному улучшению оксигенации, и данные подходы не могут быть рекомендованы как рутинная практика в виду возможного повреждения легких и ЦНС при искусственном алкалозе.

IV. Терапия вазодилятаторами

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) – Силденафил* ( Off labe.)

Способ применения и дозы

Перорально в начальной дозировке 1 мг/кг/сут в 4 приема (каждые 6 часов). Далее проводится подбор индивидуальной дозы под контролем ЭХО-КГ. Максимально допустимая рекомендуемая доза составляет 10 мг/кг/сут (есть единичные данные о применение максимальной дозы 20 мг/кг/сут). Длительность терапии определяется динамикой снижения проявлений легочной гипертензии (неделя, месяцы), снижение дозы ступенчатое.

Гастроинтестинальная недостаточность.

Отсутствует

Живот мягкий, не вздут, доступен при пальпации во всех отделах, безболезненный. При аускультации кишечника перистальтика выслушивается хорошая. Печень, селезенка не увеличены. Энтеральное питание молочной смесью усваивает полностью, тошноты, рвоты нет. Стул- раз, газы отходят.

Компенсированная

Живот подвздут, при пальпации мягкий, болезненный. Ребенок получает энтеральную нагрузку молочной смесью, усваивает 2/3 от общего количества, остаточный объем в виде желудочного сока с примесью молочной смеси. Стула нет, газы отходят.

Декомпенсированная

Живот вздут, при пальпации напряжен, гримаса плача, болезненный. При аускультации кишечника перистальтика не выслушивается. На передней брюшной стенке выражена венозная сеть, кожа лоснится. Ребенок не кормится. По НГЗ отходит застойное отделяемое по типу «болотной тины», в объеме- мл за последние 6часов. Оценка по шкале гастроинтестинальной недостаточности - баллов.[xiv] ВБД- мм.рт.ст[xv]. Стула нет, газы не отходят

Протокол язвенно-некротического энтероколита (классификация [xvi] )

Клиническая картина

I стадия

Неспецифические (системные) симптомы:

• Изменения поведения (возбудимость или вялость)

• Появилась лабильность температуры тела, гипотермия

• Тахикардия/брадикардия

• Периодически приступы апноэ

• Нарушения микроциркуляции – симптом белого пятна более 3с.

• По лабораторным анализам нарушения свертываемости крови.

Симптомы со стороны ЖКТ

• Живот вздут, перистальтика кишечника вялая

• Отделяемое по желудочному зонду

• Задержка стула, появление примесей (слизи или крови)

Тактика ведения ребенка при НЭК I стадии.

1. Исключение любой энтеральной нагрузки до восстановления функции кишечника в среднем на 3-5 суток;

2. Дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого без активной аспирации содержимого. При нарушении проходимости зонда допускается промывание его небольшими объемами жидкости (2, 0-3, 0 мл физиологического раствора) с пассивным ее выведением;

3. Обеспечить венозный доступ (периферический или центральный венозный катетер);

4. При дыхательной недостаточности - респираторная терапия (кислородотерапия, СДППД, ИВЛ);

5. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции

патологических потерь;

6. Антибактериальная терапия;

7. Антикоагулянтная терапия под контролем ТЭГ;

8. Коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;

9. Динамический контроль метаболического и электролитного статуса по показаниям;

10. Динамический контроль лабораторных показателей не реже 1 раза в неделю;

11. УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в

случае клинического ухудшения состояния;

12. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей по показаниям, обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния.

II стадия

Нарастание выраженности неспецифических (системных) симптомов:

• Наросла вялость, мышечная гипотония, адинамия

• Поверхностное дыхание, тахипноэ, приступы апноэ

• Тахикардия, поверхностный нитевидный пульс

• Нарушения микроциркуляции симптом белого пятна более 3с., клиническая картина гипоксемии, метаболический ацидоз

• По лабораторным анализам нарушения свертываемости крови

Симптомы со стороны ЖКТ

• Нарастает вздутие живота

• Отмечается отек и гиперемия передней брюшной стенки, его цианотическая окраска

• Отсутствует перистальтика кишечника

• Застойное отделяемое по желудочному зонду -

• Задержка стула или увеличение доли патологических примесей (слизь, кровь)

• Появление рентгенологических и ультразвуковых признаков активного воспаления кишечной стенки - пневматоз кишечника (стенок), отек, равномерное вздутие

III стадия

Системные проявления - сепсис:

• Адинамия

• Тахикардия, гипотония

• Тяжелый некорригируемый метаболический ацидоз

• Нарушения микроциркуляции - симптом белого пятна более 3с,, централизация кровообращения

• Развитие ДВС-синдрома

• Полиорганная недостаточность

Симптомы со стороны ЖКТ

• Живот напряжен, вздут

• Отек и гиперемия передней брюшной стенки, его цианотическая окраска

• Контурирование подкожной венозной сети

• Отсутствует перистальтика кишечника

•Наличие рентгенологических и ультразвуковых признаков некроза и/или перфорации кишечника: асцит, неравномерное вздутие петель кишечника, газ в портальной системе печени, паралич кишечника, перфорация полого органа

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 Следующая ⇒