Тактика ведения ребенка при НЭК II стадии

1. Исключение любой энтеральной нагрузки на 7-10 суток;

2. Дренирование желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого;

3. Обеспечить венозный доступ (центральный венозный катетер);

4. При дыхательной недостаточности - респираторная терапия (кислородотерапия, СДППД, ИВЛ) для нормализации парциального напряжения кислорода и углекислого газа в крови;

5. Кардиотропная и/или вазопрессорная терапия при нарушениях центральной гемодинамики;

6. Обезболивание наркотическими аналгетиками при выраженном болевом синдроме;

7. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции патологических потерь;

8. Антибактериальная терапия;

9. Антикоагулянтная терапия под контролем ТЭГ;

10. Коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;

11. Динамический контроль метаболического и электролитного статуса ежедневно

12. Динамический контроль лабораторных показателей не реже 2 раз в неделю

13. УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в

случае клинического ухудшения состояния [47];

14. Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей через 48 часов после установленного диагноза, затем 1 раз в неделю (допустимо в горизонтальном положении при клинически спокойном течении), обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния.

Алгоритм диагностических действий при подозрении на некротизирующий энтероколит.

Первично состояние трактуется как подозрение на манифестацию НЭК, которое требует

лабораторно-инструментального подтверждения в течение 12-72 часов.

1. Исключена энтеральная нагрузка;

2. Установлен зонд в желудок, характер отделяемого -, количество;

3. Стул, с примесью.

4. Налажен мониторинг жизненных функций организма (ЧСС, ЧД, АД, SatO2);

5. Планируется проведение УЗИ брюшной полости, почек и забрюшинного пространства;

6. На контрольной рентгенография органов грудной и брюшной полостей петли кишечника: свободный газ в брюшной полости – показана рентгенография в латеропозиции.

7. ВБД- мм.рт.ст

7. Сделан анализ глюкоза в капиллярной крови;

8. КОС и газовый состав крови в динамике;

9. В общем анализе крови: тромбоциты, лейкоцитарная формула с воспалительным сдвигом, расчетом абсолютного числа нейтрофилов и нейтрофильного индекса;

10. В общем анализе мочи;

11. Биохимический анализ крови с СРБ[xvii];

12. Проведен прикроватный ПКТ на сепсис;

13. Результаты посевов + внеочередные посевы из стерильных (кровь) и нестерильных (зев, анус, моча) локусов;

14. По ПЦР-диагностики

Алгоритм терапевтических действий при подозрении на некротизирующий энтероколит.

1. Деэкскалационная антибактериальная терапия

2. Инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической

потребности ребенка по весу и сроку гестации;

3. Коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических

потерь по желудочному зонду и со стулом;

4. Антикоагулянтная терапия под контролем;

Критерии постановки диагноза некротизирующего энтероколита

На основание комбинации клинических симптомов (сочетание минимум одного системного и одного местного признака заболевания, с полученными в результате обследования лабораторными маркерами инфекционно-воспалительного процесса(воспалительные изменения в клиническом анализе крови, гипергликемия, нарастание уровня лактата периферической крови, тенденция к метаболическому ацидозу, нарастание уровня СРБ в динамике и т.д.); и инструментальными признаками поражения кишечника (ранние УЗИ-признаки в виде замедления перистальтики кишечника, участков утолщения кишечной стенки, появление небольших количеств межпетлевой жидкости; УЗИ-признаки прогрессирующего НЭК в виде пареза кишечника, отека и ригидности кишечной стенки, пневматоза, нарастания асцита, появления газа в сосудах системы воротной вены печени; ранние рентгенологические признаки НЭК –неравномерная пневматизация петель кишечника, «выпрямление» отдельных петель; рентгенологические признаки разгара НЭК – парез кишечника с отеком стенки, пневматоз, газ по ходу ветвей воротной вены и т.д.). установлен диагноз некротизирующего энтероколита - стадии.

Антибактериальная терапия при некротизирующем энтероколите

Антибактериальные препараты подбирают индивидуально в каждом случае при участии

клинического фармаколога в соответствии со следующими принципами:

1. Комбинация препаратов должна охватывать весь спектр микроорганизмов, поскольку в развитии НЭК чаще всего участвует их ассоциация – антимикробные средства с преимущественным действием против Грам - отрицательных, Грам - положительных бактерий и анаэробных микроорганизмов;

2. С целью усиления антианаэробного звена в терапию должен быть введен метронидазол;

3. При назначении препаратов следует учитывать результаты микробиологических посевов из стерильных и нестерильных локусов, а также типичную для отделения госпитальную микрофлору;

4. Контроль эффективности подобранной комбинации антибактериальных препаратов проводят через 48-72 часа после начала терапии с последующим продолжением или сменой компонентов;

5. Антибактериальные препараты применяют до устойчивой стабилизации клинико- лабораторного статуса и восстановления функций ЖКТ, при НЭК I в течение 5-7 дней, при НЭК II не менее 14 дней.

Энтеральное питание в терапии некротизирующего энтероколита.

1. Возобновление энтеральной нагрузки при НЭК I возможно через 5-7 суток, при НЭК II - не ранее 7-10 дней от начала терапии по достижении клинико-лабораторных признаков реконвалесценции:

• отсутствие вздутия и болезненности живота;

• отсутствие патологического отделяемого из желудка;

• разрешение пареза кишечника, появление самостоятельного стула;

• нормализация лабораторных показателей;

• отсутствие УЗИ-признаков активного воспаления кишечной стенки, асцита,

восстановление перистальтики кишечника;

2. Для стартового вскармливания предпочтительно использование нативного или пастеризованного грудного молока, при его отсутствии или непереносимости рекомендуется питание лечебными молочными смесями на основе гидролизата белка.

3. Энтеральное вскармливание начинают с объема 10 мл/кг/сутки с контролем усвоения, без наращивания в течение первых трех суток.

4. Контроль остаточного содержимого желудка у пациентов на зондовом питании проводят по индивидуальным показаниям. При двукратном и более превышении полученного за контрольный период объема, появлении патологических примесей (кровь, застойное содержимое) питание следует прекратить. В остальных случаях следует вернуть жидкое содержимое в желудок и продолжить кормление.

5. У глубоконедоношенных незрелых детей без сосательного рефлекса питание предпочтительно вводить в желудок через зонд посредством инфузионной помпы в периодическом капельном режиме, подобранном индивидуально. Сроки расширения питания и перехода к периодическому болюсному режиму также индивидуальны, зависят от усвоения объема.

6. У доношенных и «зрелых» недоношенных детей с сохраненным сосательным рефлексом возможно вскармливание естественным путем через соску с расширением объема питания на 10-25 мл/кг/сутки. При вскармливании лечебной молочной смесью и хорошей переносимости по достижении физиологического объема для веса и возраста возможна замена лечебной молочной смеси на грудное материнское молоко или адаптированную для веса и срока гестации молочную смесь.

Нутритивная поддержка

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 Следующая ⇒