Нефротический синдром: этиология, патогенез. Клинико-лабораторные проявления.

Нефротические синдромы

Этим термином обозначается симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией (более 3 г белка/сутки), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей.

По этиологии различают идиопатический, первичный и вторичный нефротический синдром. Идиопатический нефротический синдром как правило встречается у детей при нефропатии с минимальными изменениями. Первичный нефротический синдром является следствием первичных заболеваний почек, чаще гломерулонефрита. Вторичный нефротический синдром является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Это амилоидоз почек, сахарный диабет, нефропатия беременных; такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис и малярия, диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит); затяжной септический эндокардит, опухоли почек и других органов, укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек (препараты ртути, золота) и др.

Патогенез нефротического синдрома тесно связан с основным заболеванием. Большинство перечисленных выше болезней имеют иммунологическую основу. Основа нефротического синдрома иммунное поражение базальной мембраны вследствие осаждения в почке иммунных комплексов или повреждения антителами (комлемент-фиксирующими или некомплемент-фиксирующими) против клеток висцерального эпителия (подоцитов) базальной мембраны без участия клеток воспаления. Массивная протеинурия результат исчезновения постоянного электрического заряда фильтрационного барьера. Фильтрационный барьер между кровью и мочевым пространством образован фенестрированным эндотелием, базальной мембраной и щелевыми порами между ножками подоцитов (висцерального эпителия). Это связано с обеднением или исчезновением из нее сиалопротеина, в норме тонким слоем " одевающего" эпителий и его отростки, лежащие на базальной мембране, и находящегося в составе самой мембраны. В результате исчезновения " электростатической ловушки" белки в большом количестве выходят в мочу. Вскоре происходит " срыв" процесса реабсорбции белков в проксимальном канальце нефрона. Нереабсорбированные белки попадают в мочу, обусловливая своим составом селективный (альбумин и трансферрин) или неселективный (высокомолекулярные белки, например, а₂-макроглобулины) характер протеинурии.

Все остальные многочисленные нарушения при нефротическом синдроме являются вторичными по отношению к массивной протеинурии. Развивается гиперлипидемия за счет повышения содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП) при нормальном или пониженном уровне липопротеинов высокой плотности. В плазме крови повышается содержание холестерина и триацилглицеролов. За развитие гиперлипидемии ответственны два механизма: повышение продукции липопротеинов в печени и нарушение катаболизма хиломикронов и ЛПОНП. Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия повышают риск развития у таких пациентов сердечно-сосудистых нарушений.

Следствием протеинореи (истечение белка с мочой) будет гипоальбуминемия и снижение коллоидно-осмотического давления плазмы, что является патофизиологической основой развития нефротических отеков типа анасарки (отеки всего тела). Далее развивается гиповолемия, уменьшается почечный кровоток, активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система с гиперреабсорбцией натрия и последующим усилением продукции АДГ, что приводит к задержке воды и усугубляет нарушение водно-электролитного обмена. Развитие обширных отеков(вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в серозных полостях могут сопровождаться тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и стать причиной летального исхода.

Механизм развития отеков при нефротическом синдроме.

Нефритический синдром: этиология, патогенез. Клинико-лабораторные проявления.

Нефритические синдромы

Группа нефропатий, характеризующаяся двусторонним диффузным поражением почечной ткани иммунно-воспалительного генезе с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефрона, интерстициальной ткани и почечных сосудов.

Характерно наличие гематурии, артериальной гипертензии (как правило, диастолической), незначительной протеинурии, отеков, сочетающихся с признаками азотемии (снижение скорости клубочковой фильтрации), задержкой солей и воды.

Одной из наиболее распространенных форм этой патологии являются гломерулонефриты.

Этиология

I. Инфекции - стрептококки, вирусы и др.

II. Вследствиевоздействия антигенов экзо- или эндогенной природы

III.Системные заболевания (красная волчанка, узелковый периартериит и др.).

IV. Врожденные (наследственные) дефекты: Альпорта, Фабри и др.

В патогенезе играют роль различные иммунологические механизмы:

При аутоиммунном генезе гломерулонефрита вырабатываются антитела к антигену неколлагеновой части базальной мембране клубочков (гликопротеину) в результате приобретения его антигенных свойств с последующим образованием иммунных комплексов на территории клубочков и их повреждением. При таком механизме развития болезни, наблюдаемом у человека в 10–15 % случаев, реакция антиген–антитело происходит со связыванием комплемента и с участием свертывающей системы крови, гистамина, серотонина и других факторов. У человека этот нефрит протекает как системное заболевание с вовлечением в процесс почек и легких (синдром Гудпасчера).

При иммунокомплексном механизме развития гломерулонефрита, наблюдаемом в 85–90 % случаев, повреждение почек происходит под действием циркулирующих растворимых комплексов антиген–антитело, которые осаждаются в клубочковых капиллярах. При этом антиген может быть аутогенного или чаще — экзогенного происхождения (стрептококковый и др.). Обсуждается вопрос о возможном участии в генезе и третьего, клеточного механизма - иммунных Т лимфоцитов.

Вскоре после активации комплемента или отложения иммуноглобулинов в местах наиболее доступных для циркулирующих воспалительных клеток – в мезангии или субэндотелиальном пространстве появляется нейтрофильная инфильтрация Нейтрофилы появляются в гломерулах вследствие взаимодействия с лейкоцитарными молекулами адгезии, включающими селектины, интегрины, ICAM и VCAM, которые находятся на поверхности эндотелиоцитов. Нейтрофилы могут вызывать повреждения через нарушения респираторных процессов, которые приводят к освобождению токсических метаболитов кислорода. Одним из них является Н₂О₂, которая, вступая в реакцию с миелопероксидазой, становится нефритогенной, повреждающей базальную мембрану клубочка. Далее в очаг воспаления приходят макрофаги. Они выделяют активные метаболиты кислорода и протеазы, которые непосредственно поражают базальную мембрану клубочка. Кроме того, макрофаги продуцируют тканевой фактор, который способствует отложению фибрина, а также формированию полулуний; усиливают высвобождение цитокинов и факторов роста, стимулирующих продукцию межклеточного матрикса. Одновременно начинается пролиферация мезенгиальных клеток клубочка. Пролиферация мезенгиальных клеток способствует гломерулярному повреждению. Она сопряжена с высвобождением протеиназ, увеличением продукции провоспалительных веществ, отложением мезенгиального матрикса, что приводит к расширению мезангия и в дальнейшем склерозу.

Примерами острого гломерулонефрита могут служить Болезнь Берже (IgA-нефропатия) и постстрептококковый гломерулонефрит.

Болезнь Берже

Болезнь Берже (IgA-нефропатия) - проявляющийся накоплением в мезангии IgA-содержащих иммунных комплексов.

Этиология - персистирующая вирусная инфекция верхних дыхательных путей.

Основная гипотеза патогенеза предполагает аномальное гликозилирование и полимеризацию IgA с отложением иммунных комплексов, содержащих аномальный IgA в клубочках почек, с активацией лейкоцитов и каскада воспаления.

Морфологическая основа болезни Берже - мезангиопролиферативный (чаще фокальный, реже диффузный) нефрит с отложением в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgA, Сз-фракцию комплемента, реже IgG и фибрин.

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 1819